《傷寒論》六經辨證在月經病中的應用概況

梁春云，王宇慧，于紅娟*

（1.南京中醫藥大學，南京 210029；2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院，南京 210001）

《傷寒論》中直接描述治療婦科疾病的條文極少，但近代醫家運用經方治療婦科病的報道卻屢見不鮮。月經不調作為婦科中的常見病、多發病，具有一定的復雜性和難治性。六經辨證是張仲景基于《黃帝內經》的陰陽五行、臟腑經絡理論，結合臨床實踐總結出的一套治療疾病的法則。柯韻伯指出：“夫仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經之節制。”明確指出“六經辨證”為治療百病之立法與前提。

1 六經辨治月經病的理論基礎

《傷寒論》所言之六經分別指：太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。六經辨證最重要的即是辨陰陽[1]。所謂治病必求于本，此“本”就是本于陰陽，陰陽具有無限可分的屬性，六經即是張仲景在陰陽基礎上三分陰陽而得來。《傷寒論》中的六經反映了人體臟腑經絡氣血的生理功能及其病理變化，在臨床實踐中應從整體角度把握六經之間的傳變關系[2]。正如《傷寒論》第16 條所云：“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。”所有疾病都有自身特殊的發展規律，但也有其共通之處，月經病亦不例外。就月經病而言，其包含疾病種類繁多、病機錯綜復雜。中醫學認為月經病的發生多與虛、寒、瘀、痰、郁等多種病理因素有關。但究其根本，不外乎陰陽失衡，臟腑功能失常，沖任氣血失和。而《傷寒論》的六經辨證，也是以臟腑經絡為基礎，病位上有在表、在里、在經、在腑、在臟之分；病性上有屬陰、屬陽、屬熱、屬寒、屬虛、屬實之別[3]。這為六經辨證治療月經病提供了理論基礎。

2 六經論治月經病的臨床應用

2.1 從“太陽經”論治 《傷寒論》第1 條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”此條文為太陽病之提綱。太陽經從頭項循身之背，夾脊抵腰足，是人體最大的一條經脈，其為六經之藩籬，主一身之表，職司衛外，外寒侵襲人體，太陽首當其沖，最先表現為太陽經癥，出現頭項強痛、惡寒、脈浮等表證。寒主收引，其性凝滯，易阻礙氣血之運行，表竅閉則里竅不通，對于表寒不解，寒性入絡所致的痛經、閉經等癥皆可從太陽論治。陳燕萍[4]運用麻黃湯加味治療風寒入絡型閉經1 例，僅服4 劑后月經正常。張敏[5]運用葛根湯治療寒凝血瘀型原發性痛經，發現其能明顯改善VAS 評分和中醫證候評分，其總有效率達96.67%。現代研究[6]也表明麻黃中的麻黃堿與偽麻黃堿能夠抑制原發性痛經模型小鼠的扭體反應，下調COX-2 蛋白的表達和增加c AMP、降低Ca2+的含量，從而發揮抗炎、鎮痛的作用，緩解痛經癥狀。其次，女子月經前后，氣血運動變化明顯，若此時攝生不慎，外感六淫之邪，導致營衛失和，易出現經行諸癥，如經行發熱、經行身痛等癥。李耀清[7]運用桂枝湯治療經行風疹即取其調和膚腠之營衛氣血之效。

邪風之至，疾如風雨，外感疾病若不及時治療往往傳遍迅速，若太陽經病不解，病邪循經入腑，膀胱水液代謝和血液代謝出現異常，則易導致蓄水、蓄血證。國醫大師斑秀文認為：月經病雖種類繁多，但經者血也，故調經不離治血，臨床上凡屬瘀積引起的月經后期、月經過少、痛經等癥均可宗蓄血證之法辨證施治[8]。張少聰[9]依據“血不利則為水”的原則，運用五苓散加減治療氣化不利所致的痛經，常有佳效。又太陽與少陰相表里，《傷寒論翼·太陽病解》曰：太陽之根，即是少陰。太陽病如治不及時，易傳少陰腎經，損傷生殖之本，易出現月經后期、月經過少甚則閉經、不孕。故對于月經病的治療應重視表證，謹守中醫學治未病的思想，把疾病扼殺于萌芽狀態，減少疑難雜癥的發生。

2.2 從“陽明經”論治 《內經》曰：兩陽相合謂之陽明。陽明經為足陽明胃和手陽明大腸，是六經之中陽氣最旺盛的一經。飲食五谷入于胃，在陽明胃府受納、腐熟后，變為食糜下傳腸道，經脾氣的作用化生氣血而營養全身。故稱陽明經為多氣多血之經。女子以氣為主，以血為用，其月經的來潮及孕育與氣血的充盛與否密切相關。《臨證指南醫案》有“沖任隸屬于陽明”之說，任通沖盛則月事通暢，沖脈之血充盈與否直接影響月經的情況。若陽明不足，中宮虛乏，沖脈失養，則沖陽不守，可見崩漏帶淋；若陽明濁阻，瘀血結滯于胞脈，可導致閉經、痛經等病[10]。現代中醫名家柴松巖對200 例月經病患者進行調查發現有65.38%的患者存在飲食、大便之異常改變。其中納呆者占21.25%，消谷善饑者占15.64%，大便秘結者占45.23%，大便溏泊者占8.39%，并結合多年的臨床經驗及古人觀點，提出“二陽致病”的學術思想，認為女子月經病與陽明病變密切相關，臨證治療月經病，注重詢問患者飲食、大便的情況以判斷胃腸虛實，從而增強用藥之針對性[11]。名老中醫劉奉五教授善從陽明論治婦科疾病，其所創立的瓜石湯既能補陽明以益沖脈，又能清陽明以涼血調沖任，在治療因邪在陽明、胃熱陰虛導致的月經量少、月經后期、閉經等疾病方面療效顯著[12]。許昕教授認為陽明胃腸功能改變經由沖脈，向上可影響心腦（中樞），向下可影響胞宮（卵巢）。故常以中焦為切入點，以陽明是否氣機和順，是否內蘊濁熱，是否熱擾沖脈為依據，辨治婦科疾病，效果滿意[13]。

2.3 從“少陽經”論治 《素問·陰陽離合論》提到：三陽太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。少陽膽經分布于胸脅，位居半表半里，是太陽和陽明之間的樞紐，主司開合。《傷寒論》263 條：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”劉力紅老先生曾說：人體之中，開合作用最明顯的即是口、咽、目三竅，開合越靈敏，那必然是樞機越靈敏；開合的特征越顯著，那必然是樞機的特征越顯著[14]。因此，仲景以口、咽、目三竅的病變描述作為少陽病的提綱，一針見血地指出了少陽病最關鍵的機要：樞機不利。少陽膽經以陽木化相火，火降則下溫，火逆則上熱。若樞機不利，陰陽交接失常，易致上熱下寒，氣血津液運行失常，聚而生濕生痰，阻滯胞宮胞脈，沖任氣血不暢，則經血不能按時滿溢；其次若下焦陽氣不足，木氣無力生發，一則卵泡生長之動力乏源，二則排卵之通路不暢，易出現排卵障礙，則胎孕難成[15]。“樞”之為病，病在半表半里、陰陽交接之地，既不可汗，又不可下，唯宜“和”解[16]。仲景所創立的“小柴胡湯”即為和解少陽的代表方，用以治療少陽本證，三陽合病，熱入血室等疾病。《傷寒論》101條曰：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”首次提出“有是證，用是方”的理論。臨床上凡因樞機不利、熱與血結所致的月經紊亂，沖任失調均可從少陽論治，和解少陽，樞機得利，里熱得清，胞脈通暢，則月事以時下[17]。范薇等[18]認為小柴胡湯既可以疏肝氣以助脾運化，又可以透邪外達，解郁除熱，擅用小柴胡湯加減治療樞機不利、氣血虛弱或氣血運行不暢所致的痛經、崩漏等癥。繆玉娟[19]擅長運用小柴胡湯加減治療本虛受邪、少陽陽明同病、膽火內郁、熱入血室所致的月經不調，驗之臨床，頗有佳效。閆博馨[20]運用柴胡桂枝干姜湯治療肝郁脾虛月經過少發現其可顯著改善臨床癥狀，并可降低血清促卵泡素的水平，其治療總有效率達94.12%。

2.4 從“太陰經”論治 三陰之始，始于太陰，太陰經包括足太陰脾經和手太陰肺經。肺居上焦，為水之上源，被稱為相傅之官，主治節，又主宣發肅降，肺為嬌臟，喜潤惡燥。若太陰為燥邪所傷，宣發肅降功能失常，肺氣虛不能治血，則上虛無以治下，可見月經先期，甚則崩漏。代波等[21]運用麥門冬湯加味治療月經先期而至即取其降氣逆、潤肺燥之功。吳倩等[22]認為月經來潮是肺適時肅降所致，經血皆賴肺氣之輸布而達于子宮。王遵來認為氣血的生成與運行與肺密切相關，肺氣虛則經血枯；肺陰不足，陰虛火旺則亦出現經行吐衄等異常出血；肺氣不暢則會導致月經先后無定期、逆經、閉經等癥，臨床常通過宣通肺氣、補肺滋陰、瀉肺祛邪等方法治療月經病，療效頗佳[23]。

《傷寒論》277 條：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。”太陰脾經的許多病變都與藏寒密切相關，而藏寒之本為陽虛，脾陽虛不能運化水濕，水濕停聚，阻于胞宮胞脈，排經之通路受阻則出現月經量少、月經后期、痛經、閉經等癥；脾氣虛，不能攝血，可出現月經量多、崩漏等癥；不能運化水谷，無以化精微奉養全身，經血生化乏源，也可出現月經量少、月經稀發等癥。國醫大師班秀文亦認為：婦女經、帶、孕 產等病變，多與脾虛不運、不升有關，故可從太陰論治[3]。陳武彥[24]運用理中湯治療太陰脾虛之經行泄瀉，其總有效率達90%。張衛明[25]運用四逆湯治療虛寒型痛經，發現其可顯著降低VAS 評分，治療總有效率高達95.6%。夏桂成運用附子理中湯化裁治療脾腎陽虛之崩漏即有“求陰陽之和者必求于中氣”之理[26]。

2.5 從“少陰經”論治 少陰包括手、足少陰二經和心、腎兩臟。心主血，腎藏精，精血同源而互相資生，成為月經的基礎物質。《傅青主女科》曰：經水出諸腎。腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭，而天癸與月經相始終。心主火，腎主水，少陰兼水火二氣。若少陰寒化，心腎陽虛，婦女容易出現月經后期、量少，經色黯淡、質稀等陽氣不足，氣化不及為特點的月經病[27]。馬淑然認為腎陽為一身陽氣之根本，腎陽虛衛外不固，寒邪侵襲易出現太少兩感—即表實里虛、表里俱寒證，故臨床擅用麻黃附子細辛湯治療陽虛感寒的多種月經病及其他婦科雜病[28]。王建新等[29]認為溫陽化氣是截斷崩漏出血惡性循環的關鍵，臨床使用真武湯治療脾腎陽虛、沖任不固之崩漏即取其“陽回則陰不外泄”之理。若少陰熱化，虛熱內生，婦女容易出現月經先期、量多，經色鮮紅質稠等邪熱煎熬傷陰為特點的月經病[27]。侯秀紅等[30]認為卵巢儲備功能下降（DOR）患者所表現的月經量少、月經先期等癥常與陰血虧損致腎氣不足有關，臨床運用黃連阿膠湯加味治療DOR發現其可顯著臨床癥狀，并可調節AMH 水平。《傷寒論》318 條：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重者，四逆散主之。”清代醫家鄒澍認為：“咳，悸，小便不利，不降也；腹中痛、泄利下重，不升也。”四逆散的主要病機即為中樞不旋，故臨床由少陰陽郁、肝氣不舒、氣機不暢所致的經行前后諸證、經間期出血、痛經、崩漏等月經病均可仿四逆散證治之。

2.6 從“厥陰經”論治 厥陰經為六經之盡，是“陰盡陽生”之時期。所以足厥陰肝經為病常表現為本虛標實、寒熱錯雜之癥。劉河間曰：“婦人天癸既行，皆從厥陰論之。”劉渡舟[31]也曾提出：“凡臨床見到的肝熱脾寒，或上熱下寒，寒是真寒，熱是真熱，又迥非少陰之格陽，戴陽可比，皆應歸屬于厥陰病而求其治法。”在月經病在發生、發展過程中，也常表現為虛實夾雜之證。如若陽虛溫化不及，可導致血行遲滯，出現月經后期，月經量少等癥，血不循經，可致崩漏等異常出血。久瘀必有熱，迫血妄行，也可導致月經先期。如素體肝腎不足、肝脾不和，釀生濕熱，濕熱下注胞宮，影響陰陽轉化，可致經間期出血。張娟[32]從厥陰肝經入手，以肝臟“體陰而用陽”的特點，運用補肝、柔肝、疏肝、斂肝、養肝、瀉肝等法治療月經不調等多種生育期婦女疾病。王國建[33]認為肝的疏泄失常，既可導致氣滯、血瘀、寒凝，使氣血經行不暢，引起以實證為主的痛經；也可損傷肝臟的藏血功能，引起以沖任氣血不足為主的虛證痛經，故臨床運用獨取厥陰的針刺方法治療原發性痛經，其總有效率高達90%。李淑萍[34]認為烏梅丸具有辛甘助陽、酸苦堅陰、溫清并補、調理寒熱之功效，臨床用之治療寒熱錯雜之痛經、崩漏，多獲良效。故臨床上對于因虛致實或因實致虛而出現寒熱錯雜的月經病均可從厥陰論治。

3 結語

月經不調作為婦科的常見病、多發病，其病機復雜，非單一因素所致，臨床上常表現為多經絡、多臟腑病變，嚴重者常可導致不孕，對女性的身心健康及生活質量造成極大影響。《傷寒論》所提出的六經辨證是從外感入手，闡述疾病發生發展的普遍規律，被后世稱為百病之立法。臨床中應以整體觀念為基礎，先辨六經，次辨方證，通過六經與臟腑的關聯性全面把握月經病的病因病機，以明確六經辨證指導月經病診治的作用機制，并探索傷寒理論在月經病中的更多運用，為中醫藥治療婦科疾病拓寬新思路，提供新方法。