基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論探討食管癌吞咽困難辨治

朱瀟雨，趙靜雪，李 杰

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

食管癌是全球高發(fā)的惡性腫瘤，目前每年有57.2萬(wàn)人新診斷為食管癌，同時(shí)又有50.9 萬(wàn)人死于食管癌，在所有腫瘤中分別排在第七位和第六位。食管癌患者分布有明顯的地域差異，其中東亞地區(qū)明顯高于歐美等地區(qū)[1]。中國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，2018 年中國(guó)食管癌發(fā)病率排在第六位，病死率為第四位，新發(fā)病例數(shù)為25.8 萬(wàn)，病死患者為19.3 萬(wàn)人，新發(fā)患者和病死患者均占全球食管癌患者的55%左右[2]。吞咽困難是食管癌患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，中晚期患者發(fā)生率可達(dá)90%以上[3]。緩解吞咽困難、改善進(jìn)食是晚期食管癌治療的重點(diǎn)，目前已有姑息性放化療、姑息性手術(shù)、支架治療、光動(dòng)力治療等方法，但患者預(yù)后仍然欠佳[4]。食管癌在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)確切的病名，但其吞咽困難癥狀與“噎膈”極為相似。噎膈病名歷史悠久，最早見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》，曰：“三陽(yáng)結(jié)，謂之膈”，并已經(jīng)初步對(duì)噎膈的病因進(jìn)行分析，如《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”；《靈樞·四時(shí)氣》曰：“食飲不下，膈塞不通，邪在胃脘。”提出噎膈的形成與情志、胃脘損傷等相關(guān)。后世醫(yī)家對(duì)噎膈進(jìn)行了進(jìn)一步探討，認(rèn)為痰氣交阻、津虧熱結(jié)、瘀血內(nèi)結(jié)、氣虛陽(yáng)微為其主要病機(jī)，治療雖有收效，但“膈”依舊為四大難治之癥之一。臨床中食管癌吞咽困難可受病理類型、治療前后影響而不同，在此基礎(chǔ)上對(duì)辨證進(jìn)行優(yōu)化可能是中醫(yī)藥治療食管癌吞咽困難療效進(jìn)一步提升的方向。

“陽(yáng)化氣，陰成形”來(lái)源于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，總結(jié)了陽(yáng)氣的推動(dòng)作用和陰?kù)o而凝的成形作用，符合食管癌本質(zhì)為陰邪成形、吞咽困難為陽(yáng)氣不推的疾病本質(zhì)。本文從不同類型的食管癌吞咽困難入手，分析了食管癌機(jī)械性吞咽困難屬于“陰成形”太過(guò)、動(dòng)力性吞咽困難屬于“陽(yáng)化氣”不足，術(shù)后吞咽困難屬于“陰陽(yáng)不調(diào)”的基本病機(jī)，提出了在食管癌吞咽困難治療中分型調(diào)和陰陽(yáng)有利于癥狀緩解的觀點(diǎn)。

1 吞咽困難是食管癌典型癥狀，直接反映治療效果

腫瘤生長(zhǎng)所導(dǎo)致的局部壓迫是吞咽困難最主要的原因，過(guò)大的瘤體引起機(jī)械性的梗阻，促使吞咽困難進(jìn)行性加重。早期的患者亦可見(jiàn)到吞咽困難的發(fā)生[5]，此時(shí)腫瘤還未形成壓迫，但可能已對(duì)周圍的正常組織產(chǎn)生影響，如食管肌肉痙攣、神經(jīng)壓迫、精神神經(jīng)狀態(tài)等均可誘發(fā)食管動(dòng)力障礙，產(chǎn)生吞咽困難，而食管動(dòng)力障礙的典型疾病賁門失弛緩癥與食管癌關(guān)系緊密[6]。

食管支架植入為惡性食管梗阻即局部壓迫所致的機(jī)械性梗阻姑息治療的最佳選擇，具有即刻緩解吞咽困難的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高生活質(zhì)量的安全有效的方法[7]。然而專家共識(shí)提出支架植入后復(fù)發(fā)梗阻發(fā)生率約31%，依然無(wú)法完全解決吞咽困難[8]。姑息性放化療對(duì)于晚期食管癌患者吞咽困難也有一定的改善，姑息性光動(dòng)力治療和激光治療短期效果更優(yōu)，但長(zhǎng)期療效均不如支架植入[9]。支架植入聯(lián)合放、化療對(duì)吞咽困難有更好的療效，但同時(shí)也增加了其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。對(duì)于動(dòng)力性的吞咽困難目前治療研究較少。假性賁門失弛緩癥或稱繼發(fā)性賁門失弛緩癥占失弛緩癥患者的4%左右，但因原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤所致的失弛緩癥達(dá)到70%以上，部分患者正是因?yàn)閯?dòng)力性吞咽困難的發(fā)生方檢查出早癌，而此時(shí)機(jī)械性壓迫遠(yuǎn)未形成[12]。動(dòng)力性吞咽困難會(huì)隨著患者病情的進(jìn)展逐漸加重，并與機(jī)械性吞咽困難合并構(gòu)成惡性食管梗阻，目前尚未形成有較體系的治療方案。

食管癌進(jìn)行性吞咽困難是病情逐漸加重的結(jié)果，機(jī)械性吞咽困難雖然可行支架植入，但復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期療效均不盡人意，動(dòng)力性吞咽困難尚無(wú)針對(duì)性治療方案。中醫(yī)藥對(duì)與“噎膈”類似的食管癌吞咽困難研究歷史悠久，也有一定成果，因此，進(jìn)一步探究中醫(yī)理論，更好發(fā)揮增效作用更加有利于提升食管癌吞咽困難患者的預(yù)后。

2 食管癌吞咽困難與“陽(yáng)化氣，陰成形”關(guān)聯(lián)性

食管癌吞咽困難癥狀與“噎膈”癥狀高度相似，歷代醫(yī)家對(duì)于噎膈的認(rèn)識(shí)不盡相同，如巢元方在《諸病源候論》中提出“臟氣冷”可導(dǎo)致噎膈，張從正在《儒門事親》中指出了足太陽(yáng)、手太陽(yáng)、足陽(yáng)明三條陽(yáng)經(jīng)熱結(jié)可導(dǎo)致噎膈。明清時(shí)期對(duì)噎膈的認(rèn)識(shí)更加完善，葉天士《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為陰陽(yáng)兩傷是噎膈發(fā)生發(fā)展的病機(jī)關(guān)鍵，以通降溫陽(yáng)、利氣豁痰、滋陰清燥為主要治法[13]。黃元御《四圣心源》認(rèn)為噎膈“陽(yáng)衰土濕，中氣不運(yùn)”。尤怡在《金匱翼》提出噎膈的治法為“調(diào)陰陽(yáng)”。可以看出，噎膈病機(jī)涉及氣血陰陽(yáng)諸多方面，但陰陽(yáng)不和為其本質(zhì)特點(diǎn)。

現(xiàn)代對(duì)食管癌與噎膈證素特點(diǎn)比較研究發(fā)現(xiàn)：食管癌吞咽困難與噎膈證候分布上有很高的類似度，但食管癌有更強(qiáng)的濕、毒及情志證素差異，證素組合規(guī)律方面食管癌更加突出痰瘀交結(jié)等實(shí)性病變關(guān)系及“陽(yáng)氣虛”的虛性病機(jī)特點(diǎn)[14]。痰瘀濕毒等陰性病理產(chǎn)物“陰成形”太過(guò)及整體上的陽(yáng)氣虛導(dǎo)致“陽(yáng)化氣”不及可能是食管癌吞咽困難更加難以治療的關(guān)鍵因素。

2.1 機(jī)械性吞咽困難——陰成形太過(guò) 機(jī)械性吞咽困難根本原因在于食管癌的形成。患者情志不遂，氣機(jī)不暢，水停血滯，聚而成結(jié)；或飲食不節(jié)，灼傷食管兼助生痰、生熱、生濕，最終導(dǎo)致食管癌的發(fā)生[15]。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤成型究其根本是體內(nèi)氣血津液代謝失衡所形成的病理產(chǎn)物停聚于人體虛損之處，本質(zhì)是陽(yáng)虛不化、陰毒積聚，但腫瘤的快速增殖中也可體現(xiàn)局部的陽(yáng)盛之象。腫瘤外周環(huán)繞的物質(zhì)有形而屬“陰”，內(nèi)部無(wú)形的攝取增高屬“陽(yáng)”，實(shí)體瘤有形雖為陰邪其內(nèi)必定有“陽(yáng)氣”的推動(dòng)，整個(gè)瘤體“體陰而用陽(yáng)”[16]。因此，機(jī)械性吞咽困難形成的原因陰強(qiáng)為本，陽(yáng)弱為標(biāo)，治療時(shí)應(yīng)注意辨別，不可單用溫補(bǔ)或寒涼。

2.2 動(dòng)力性吞咽困難——陽(yáng)化氣不足 動(dòng)力性吞咽困難可見(jiàn)于腫瘤相關(guān)的神經(jīng)肌肉功能障礙，引起類似食管—賁門失弛緩癥的表現(xiàn)，病理上以食管缺乏蠕動(dòng)為特征，具體機(jī)制尚未完全明確。此型吞咽困難可見(jiàn)于腫瘤初起，尚未壓迫，但已經(jīng)影響到了食管的正常功能，造成活動(dòng)受限，吞咽困難發(fā)生。“陽(yáng)化氣”指陽(yáng)性熱主動(dòng)而散，有氣化溫煦及推動(dòng)作用，可促進(jìn)萬(wàn)物的氣化，推動(dòng)人體臟腑發(fā)揮正常的功能，“陽(yáng)化氣”不足表現(xiàn)為臟腑功能退化，氣化不足，因而會(huì)產(chǎn)生消化系統(tǒng)的功能受阻[17]，并促進(jìn)痰、瘀等病理產(chǎn)物的形成，加速腫瘤進(jìn)展。因此，動(dòng)力性吞咽困難形成原因陽(yáng)弱為本，陰強(qiáng)為標(biāo)，治療時(shí)首重溫陽(yáng)化氣，溫化陰邪。

2.3 術(shù)后吞咽困難——陽(yáng)化氣未復(fù)，陰成形再起 手術(shù)治療是食管癌早中期的治療方案，然而術(shù)后3 個(gè)月吞咽困難的發(fā)病率可達(dá)71.4%，支架植入術(shù)后也有較高概率的復(fù)發(fā)梗阻[18]。食管癌術(shù)后吞咽困難多由吻合口狹窄所致，如術(shù)口的炎性水腫、瘢痕形成等，形成機(jī)械性吞咽困難。同時(shí)術(shù)中食管的剝離可能會(huì)破壞支配食管運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)，導(dǎo)致殘留的食管運(yùn)動(dòng)功能紊亂，形成動(dòng)力性吞咽困難[19]。術(shù)后患者“陰成形”之癌毒雖已去，但“陽(yáng)化氣”功能再受重創(chuàng)，依舊有利于新的“陰成形”，如痰瘀再次結(jié)聚為增生組織，或者痰瘀久而成毒，引起癌毒復(fù)發(fā)。因此，術(shù)后患者形成“陽(yáng)化氣”未復(fù)，“陰成形”再起的病理狀態(tài)，治療時(shí)應(yīng)調(diào)和陰陽(yáng)狀態(tài)。

3 分型治療，調(diào)和陰陽(yáng)是食管癌吞咽困難的治療法則

不同類型食管癌吞咽困難雖癥狀相似，但陰陽(yáng)狀態(tài)不同，治則治法也有所差異。孫桂芝總結(jié)為“機(jī)械性吞咽困難”主要是由于食道腔內(nèi)發(fā)生梗阻或管腔壁受壓，食道變形狹窄所致，而“動(dòng)力性吞咽困難”主要是由于機(jī)體氣血推動(dòng)無(wú)力，食道蠕動(dòng)減緩，飲食物在管腔內(nèi)無(wú)力向下推動(dòng)所致[20]。筆者認(rèn)為本病與“陰成形”太過(guò)和“陽(yáng)化氣”不足密切相關(guān)，故治療上遵從“陰成形”太過(guò)須散陰結(jié)，“陽(yáng)化氣”不足須溫養(yǎng)陽(yáng)氣的原則，并整體調(diào)和防止偏頗。

3.1 溫化痰瘀，陰形不聚梗阻去 機(jī)械性吞咽困難時(shí)“陰成形”為疾病的主要矛盾，應(yīng)溫化痰飲，溫行血瘀，兼以解毒散結(jié)，同時(shí)患者的正常津血轉(zhuǎn)化為病理產(chǎn)物被損耗，治療時(shí)也需固護(hù)陰液。《備急千金要方》中的五膈丸是較早用來(lái)治療噎膈的方劑，多用行氣溫補(bǔ)藥物如木香、半夏、人參、肉桂等，對(duì)多種原因的噎膈均有效果，后世醫(yī)家雖逐漸加大了滋陰藥物的使用以緩解癥狀，但以溫藥行氣、化痰、化瘀來(lái)治本病貫穿用藥組方始終[21]。課題組前期使用芪術(shù)郁靈湯治療食管癌患者獲得療效。芪術(shù)郁靈湯全方性溫，共奏行氣活血解毒之功，起到健脾疏肝、開(kāi)郁散結(jié)、解毒抗癌作用[22]。孫桂芝在臨床中發(fā)現(xiàn)石見(jiàn)穿、威靈仙除可祛痰解毒外，亦可舒張食管平滑肌，減輕梗阻癥狀，治療機(jī)械性吞咽困難效果頗佳[20]。

3.2 助陽(yáng)化氣，暢達(dá)食管難阻滯 動(dòng)力性吞咽困難時(shí)“陽(yáng)化氣”為疾病的主要矛盾，此時(shí)多為疾病早期，陰邪尚未完全成型，應(yīng)助陽(yáng)化氣，兼以解毒散結(jié)，恢復(fù)正常的食管功能。葉天士《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》記載了38 個(gè)方劑，涉及65 味藥，而頻率最高的藥物為半夏、姜汁，體現(xiàn)了葉氏對(duì)陽(yáng)虛、陽(yáng)結(jié)病機(jī)在噎膈早期中的認(rèn)識(shí)[14]。黃元御認(rèn)為“噎膈”為陽(yáng)衰土濕，中氣不運(yùn)，治療時(shí)宜以干姜、砂仁溫中破滯，從而益脾陽(yáng)而開(kāi)竅，以桂枝達(dá)木郁而行疏泄，重用肉蓯蓉來(lái)潤(rùn)滑食管[23]。沈金鰲提出標(biāo)本兼治，先用辛甘氣味升陽(yáng)之品引胃氣以治其本，再加通塞之藥以治其標(biāo)[24]。現(xiàn)代的臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，采用益氣溫陽(yáng)法可治療功能性的吞咽困難[25]。孫桂芝在臨床中發(fā)現(xiàn)，莪術(shù)、白術(shù)、郁金治療動(dòng)力性吞咽困難效果較好[20]。

3.3 陰陽(yáng)平調(diào)，陽(yáng)暢陰和不復(fù)膈 食管癌術(shù)后患者“陰成形”已去，“陽(yáng)化氣”未復(fù)，此時(shí)須陰陽(yáng)同調(diào)，重塑機(jī)體內(nèi)正常的陰陽(yáng)平衡，防治術(shù)后并發(fā)癥以及腫瘤的復(fù)發(fā)。國(guó)醫(yī)大師徐景藩認(rèn)為噎膈根源在于陰陽(yáng)兩傷，多虛實(shí)兼雜，需注重陰平陽(yáng)秘，使用“六調(diào)法”調(diào)理術(shù)后患者的陰陽(yáng)狀態(tài)，并提出吞咽困難使用鵝管石宣通胸膈、溫陽(yáng)治勞[26-27]。楊倩教授運(yùn)用啟膈散加減，以行氣化痰、滋陰潤(rùn)燥之意治療食管癌支架置入術(shù)后并發(fā)癥可提高患者的生活質(zhì)量[28]。臨床研究證實(shí)，使用寒熱陰陽(yáng)同調(diào)的溫腎啟膈湯治療食道術(shù)后吻合口炎導(dǎo)致的吞咽困難總有效率可達(dá)92.1%[29]。針刺同樣具有調(diào)和陰陽(yáng)的作用，食管癌術(shù)后食道梗阻使用強(qiáng)刺激手法針刺心俞（雙）、膈俞（雙）、胃俞（雙），治療后可增強(qiáng)食管蠕動(dòng)功能[30]。

4 結(jié)語(yǔ)

食管癌在我國(guó)高發(fā)且5 年生存期持續(xù)處于低位，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)可能是提升食管癌治療水平的重要方向。吞咽困難是食管癌患者最常見(jiàn)的癥狀，尤其在中晚期極大的降低患者的生活質(zhì)量，而目前的醫(yī)學(xué)手段仍舊無(wú)法解決這一難題。本文將食管癌吞咽困難進(jìn)行分型，并結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論探索了對(duì)應(yīng)的病機(jī)、治法，提出了機(jī)械性吞咽困難多為“陰成形”太過(guò)、動(dòng)力性吞咽困難多為“陽(yáng)化氣”不足、術(shù)后吞咽困難多為“陰陽(yáng)不調(diào)”，總結(jié)了對(duì)應(yīng)的治法，希望對(duì)臨床有所助益。