甲減論治須究三焦，溫陽化濕不離氣血

張美珍，郝曉暉，史麗偉，倪 青

（中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科，北京 100053）

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減）是由各種原因導致的甲狀腺激素合成和分泌減少或外周組織作用減弱而引起的全身性低代謝綜合征[1]。目前國內外甲減患者的患病率均呈增長態勢，且以女性多見[2-3]。臨床以體重增加、易疲勞、記憶力減退、反應遲緩、怕冷、精神抑郁、筋肉痙攣等為主要表現，嚴重者發生粘液性水腫甚至死亡。甲減常與Ⅰ型糖尿病、胃萎縮、腹腔疾病等其他自身免疫性疾病一起發生[4]，病情復雜。現代醫學使用甲狀腺激素替代治療，一定程度上可以有效改善甲狀腺功能，達到激素動態平衡，但需要甲狀腺激素終身替代治療[5]。而中醫藥在改善癥狀、減少甲狀腺激素用量等方面具有一定優勢，臨床常使用中西醫結合治療甲減，療效良好。

甲減在古代文獻無對應病名，根據其臨床表現歸屬于“癭病”“虛勞”等范疇，甲減的主要發病部位在脾與腎，脾腎陽虛、水濕內停被認為是甲減之根本。脾為先天之本，腎為元陰元陽之臟，脾腎陽虛不能溫煦周身，導致六郁發生，出現氣結、血瘀等等。氣為陽，主溫煦；血為陰，主濡之。《素問·調經論》云：“血氣不和，百病乃變化而生。”說明甲減的發生與三焦、氣血均有很大的關系。此類患者多“郁”，憂思太過傷脾，導致肝脾不和，日久脾氣虛及脾陽虛，耗損腎陽，脾腎陽虛運化失司出現水濕內停[6]，而三焦具有疏通水道，運行水液的作用，人體的津液代謝必須以三焦為通路才得以正常，發揮協調 平衡作用。采用中醫治療不僅可以改善甲狀腺本身的分泌功能，以提高體內甲狀腺素的水平[6]，也能有效改善下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸功能[7-8]，并能改善癥狀，減輕西藥副作用，提高生活質量。中醫體質調查分析顯示，甲減患者氣虛質和陽虛質共占47.93%，氣郁質占16.07%[4]，這與多數學者的認識一致，即甲減中醫病機為陽虛，治療重在溫陽。但仔細論治甲減須究三焦，溫陽化濕但不離氣血。詳述如下：

1 甲減初期，病在上中焦，氣滯明顯，治宜溫陽疏肝

甲狀腺是成年人體內最大的內分泌腺，位于頸前部，為肝經所循行部位，《靈樞·經脈》言：“肝足厥陰之脈，……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系……”，甲狀腺與肝脈有著密切的關系。“肝主情志”“怒傷肝”，現多數病例顯示，甲減患者常伴有情志不遂，且每遇情志刺激可使頸部不適合其他癥狀加重，可見甲減的發生與肝調節情志的不暢有關。甲減常伴隨郁證發生，表現為情緒抑郁，失眠、胸脅脹滿等肝郁氣滯的癥狀，治療以疏肝解郁為主，但結合臨床上甲減表現，甲減患者常表現為一派虛象，嗜睡、乏力、不耐寒熱或畏寒，故在治療甲減患者情緒疾病時，可增添一些溫陽化氣的藥物溫陽疏肝，一方面溫陽化氣，陽氣生發以促進氣機順暢；另一方面疏肝解郁。溫陽疏肝法通常用于甲減初期，氣滯為患，屬上中焦病變。在臨床治療中溫陽疏肝法中常用中藥有補虛藥，如菟絲子-杜仲-巴戟天角藥補腎陽，仙茅-淫羊藿藥對以發揮溫腎陽、補腎精、瀉腎火之功效，當歸-黃芪藥對以益氣補血；疏肝理氣藥如制香附-郁金藥對疏肝理氣、白術-黨參藥對補脾益氣；安神藥如龍骨-生牡蠣藥對重鎮安神、酸棗仁-柏子仁-首烏藤角藥養心安神等等。

有學者從甲狀腺的解剖位置、甲狀腺素的生理功能來說明甲狀腺疾病從肝論治的可行性。甲狀腺素本身的生理功能具有促進組織分化、生長與發育成熟的作用，醫學把這種促進生長發育的作用稱為“生”，概括為肝主生發。同時能夠促進蛋白質合成，加速糖和脂肪代謝[9]，中醫學認為肝主疏泄，包括2 方面：調暢氣機、血液運行和津液的輸布代謝，以及促進脾胃的運化功能，這與甲狀腺素對代謝的影響類似。有學者自擬益氣溫陽疏肝湯治療甲減患者，發現其實驗組治療總有效率明顯高于對照組，臨床療效顯著[10-11]。

2 甲減后期，病在中下焦，陽虛明顯，治宜溫陽利水

脾為后天之本，如果脾陽虛弱，脾氣失去健運，無力推動水的運行，使得水谷不化、水濕潴留，從而出現四肢水腫、納呆腹脹、乏力嗜睡等情況，腎為先天之本，若腎陽虧虛，表現為四肢不溫，怕冷和記憶力減退等。有學者認為甲減病機特點以虛為主，虛實兼雜，兼水濕、氣滯、痰阻、血瘀為標，關鍵在于脾腎陽虛[12]。現代醫學治療注重中西醫結合，將辨證與辨病相結合，西醫認為甲減的病理特征即為黏多糖在組織中得以堆積，這與中醫學所認為的甲減常見的一派陽虛的臨床表現所對應，腎為先天之本，脾為后天之本，根據《黃帝內經》損其有余、補其不足的理論，治療當以溫法為主[13]。溫陽利水法基本貫穿甲減治療始終，以陽虛為主，屬中下焦病變。

甲減后期出現陽虛水泛，可使用五苓散治療。五苓散采用甘溫淡法，方中豬苓、茯苓、澤瀉和白術辛淡利濕，使膀胱開而出邪，桂枝和肝，通利三焦而行太陽之陽氣，在《溫病條辨》中主治足太陰寒濕，腹脹和小便不利等，成無己說：“苓者，令也，號令之令矣，通行津液，克伐腎邪，專為號令者，苓之功也”，指出五苓散即為通行水液之方。五苓散中茯苓與桂枝的配伍是恢復膀胱氣化功能的經典配伍方法，即著名的苓桂配伍。五苓散用散不用湯，也在于強調恢復氣化功能的意義，所謂“散者，散也”。有學者在使用中藥治療甲減時，結果發現具有甲狀腺功能得到恢復，明顯縮短病程，改善癥狀，減少激素使用量等作用[14-15]。

3 甲減遷延，因虛致瘀為主，治宜溫陽活血

血瘀的出現，主要責之甲減病初多為脾陽虛衰[16]，繼則由脾及腎引起腎陽不足，脾腎陽虛。陽氣虛，溫煦推動作用失職，血流不暢，遷延不愈，停而為瘀。或為陽虛則內寒，寒盛則血液運行減慢，血液運行減慢后就會有相應的雜物沉淀在血管內，久而久之終致瘀血內阻為患。《素問·痹論篇》云：“病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通。”此即“久病入絡”。此外，甲減作為一種慢性疾病，多與先天稟賦不足、情志不遂、飲食勞倦內傷、水土失宜和失治誤治等相關[17]。在臨床應用中，甲減病情復雜，多兼夾多種病理因素。甲減多見于女性，長期憂思惱怒致氣機郁滯，憂則氣結，怒則氣逆，氣機逆亂，血行不暢而成“瘀”[18]。正如《丹溪心法·六郁》云“氣血沖和萬病不生，一有怫郁，諸癥生焉。”故在治療上除溫陽活血之外，還需兼顧理氣疏肝。甲減的出現常因飲食不節所致，損傷脾胃，又因脾為生痰之源，脾胃升降功能失常，脾失健運，津液停滯，聚濕成痰，痰濁阻滯脈道而致“瘀”。故在治療上，需究其病因，做到溫陽活血不離化痰祛濕。溫陽活血法用于甲減后期的治療。現代藥理學研究表明，益氣活血中藥的有效成分為黃芪皂苷、丹參素、茯苓多糖、生物堿、揮發油等，參與調節內分泌神經，可以改善機體免疫功能[19]。

有學者探究優甲樂結合溫陽益氣活血法治療甲減，結果顯示有效的恢復甲狀腺功能，調節患者免疫功能，并參與調節神經內分泌，改善微循環以根除病癥[20-21]。在疾病變化過程中，甲減患者虛體受邪，正氣受損無力驅邪外出，除瘀血致病外，還有內生水濕、痰飲等病理產物而阻滯于機體，其具體的治療方法如溫陽化痰法等。

4 甲減難愈，三焦氣機失常為主，治宜整體調治，多法并舉

甲減致病原因多樣，病理因素包含氣滯、血瘀、痰濕等，治療困難，現代醫家多認為，甲減的病機關鍵是脾腎陽虛，但究其根本，則是由于三焦氣機失常所致陽虛夾氣滯、陽虛夾水濕、陽虛夾血瘀，故治療甲減，更應整體調治，多法并舉。

孫晨使用姜桂益癭湯治療脾腎陽虛型橋本氏甲減，姜桂益癭湯既溫腎助陽、補脾益氣，又重視先天、后天的調養，佐以養陰，配合利水滲濕，消癭散節，行氣活血。全方從整體調節，使機體免疫機制好轉，來達到改善和治療甲狀腺組織本身及全身細胞代謝功能[22]。

5 病案舉例

患者，女，21 歲。2019 年2 月19 日初診。主訴：間斷乏力、怕冷、頸部腫大半月余，加重伴情緒低落3 d。患者于2019 年2 月確診為橋本甲狀腺炎，有家族史。身高176 cm，體質量66 kg，BMI：21.3。平素月經易推遲，量多，顏色正常，有血塊，痛經（+）。刻下癥：乏力、怕冷，頸腫，隨情緒變化而變化，情緒低落，脫發，記憶力下降，偶心慌，無水腫，無咽部異物感，納可，寐欠安，小便調，大便不成形，每日1～2 次。舌紅苔薄白，脈弦。甲狀腺功能示：促甲狀腺激素（TSH）7.382 μIU/mL；游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）337 pg/mL；游離甲狀腺素（FT4）40.75 ng/dL。甲狀腺超聲示：甲狀腺腫大，甲狀腺彌漫性病變，雙側頸部淋巴結均可見。西醫診斷：甲狀腺功能減退癥；橋本氏病；淋巴結炎；中醫診斷：癭病；中醫辨證：陽虛兼肝郁氣滯。治療方案：1）西藥以左甲狀腺素鈉片，第一周早飯前40 min服用25 μg/d，第二周改為50 μg/d；2）中藥以溫陽疏肝為法，處方：仙茅6 g，淫羊藿10 g，柴胡15 g，炒枳殼10 g，赤芍15 g，白芍15 g，合歡皮15 g，漏蘆15 g，絲瓜絡15 g，貓爪草15 g，山慈菇15 g，野菊花30 g，遠志6 g，生姜20 g，大棗20 g，炙甘草15 g。28 劑，水煎服，每日 1 劑，早晚分服。醫囑：禁食海產品，生冷冰涼食物；生活規律，晚上10：00前入睡；情緒穩定；保持TSH在5.5 μIU/mL以下；3 周后檢查甲功復診。

2019 年3 月19 日二診：頸部腫脹，情緒低落好轉，仍乏力，怕冷，脫發，晨起眼瞼浮腫，納可眠安，二便調。舌紅苔薄白，脈細滑。月經已至，血塊減少，無痛經。甲狀腺功能示：FT3 3.13 pg/mL；FT4 1.28 ng/dL；TSH 5.39 μIU/mL；ATG 83.72 IU/mL；ATPO 250.4 IU/mL。囑：左甲狀腺素鈉片改為75 μg，50 μg 交替，中藥以溫陽健脾利水方加減：仙茅10 g，淫羊藿15 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，炒白術20 g，豬苓30 g，太子參30 g，澤蘭10 g，冬瓜皮15 g，冬瓜子15 g，浙貝母15 g，連翹15 g，醋香附15 g，郁金15 g。28 劑。煎服法及注意事項同上。

2019 年4 月30 日三診：頸腫稍有緩解，乏力較前緩解，怕冷仍有，脫發好轉，記憶力好轉，胃脘部偶疼痛，納呆眠可。小便調，大便成形，每日1～2 次。小便調。舌紅苔薄白，脈細。1周前感冒咳嗽，無痰，鼻塞流涕。甲狀腺功能示：FT3 3.04 pg/mL；FT4 1.41 ng/dL；TSH 3.58 μIU/mL；ATG 90.88 IU/mL；ATPO 250.4 IU/mL。囑：左甲狀腺素鈉片服用方法同前，中藥以上方加：辛夷花6 g 包煎，蒼耳子6 g，防風6 g，大棗20 g，花椒6 g。28 劑。煎服法及注意事項同上。

2019年7月22日五診：頸腫消失，紅疹消失，仍怕冷，下肢稍腫脹，納可，二便調。舌紅苔白膩，脈弦滑。甲狀腺功能示：TSH 2.074 μIU/mL，FT3 3.23 pg/mL，FT4 1.5 ng/dL；ATG 39.16 IU/mL；ATPO 62.15 IU/mL。囑：左甲狀腺素鈉片服法同前，中藥以溫陽利水方加減：仙茅6 g，淫羊藿10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，炒白術20 g，豬苓30 g，太子參30 g，澤蘭10 g，冬瓜皮15 g，冬瓜子15 g。28劑，煎服法及注意事項同上。隨訪至2020 年7 月，未訴明顯不適，囑其注意復查甲狀腺功能，并根據甲狀腺功能調整左甲狀腺素鈉片用量，不適隨診。

按：患者以乏力、怕冷、頸部腫大為主訴，脫發，記憶力下降，情緒低落舌紅苔薄白，脈弦。可診斷為“癭病”，證屬陽虛兼肝郁氣滯，治療重在溫陽疏肝。用二仙湯溫陽，四逆散疏肝透邪解郁，合歡皮調暢情志，貓爪草、野菊花、山慈菇解毒消癭散結，漏蘆和絲瓜絡通絡活血以助利水之效，生姜、大棗、甘草調和諸藥。二診和三診時，患者怕冷仍明顯，頸腫，故治療主以溫陽利水為主。同時，三診時，在陽虛癥狀基礎上，伴隨胃脘疼痛和感冒遺留癥狀，故加防風、辛夷花、蒼耳子疏風解表，花椒溫中止痛，主證和兼證均需要兼顧。五診時患者頸腫消失，紅疹消失，仍怕冷，輕微下肢腫脹，故治療以溫陽健脾利水為主。