胡黎生教授治療肱骨髁間閉合性骨折經驗

胡文昕，胡文虎，劉秀麗，劉 博，田 洋*，胡 妍

（1.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；2.吉林省中醫藥科學院，長春 130021）

肱骨髁間閉合性骨折是具有代表性的關節內骨折，又稱為肱骨髁上“T”字形或“Y”字形骨折，多見于青壯年，為嚴重肘部損傷之一，發病率較低。肱骨髁間閉合性骨折為肘部嚴重損傷，傷后患肘腫脹、疼痛、活動受限均較嚴重，伴有皮下青紫瘀斑，肘部畸形、鷹嘴部突出。肘關節呈現半屈位，前臂旋前，肘后骨性標志紊亂，壓痛劇烈，可觸及明顯骨擦音。治療時應在治療前后檢查橈動脈搏動及手部的感覺、溫度、顏色和活動功能，注意血管、神經損傷以及有無合并癥。X 線檢查可明確診斷及骨折類型。胡黎生教授是國家第一批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，吉林省中醫終身教授，“胡氏正骨”第六代傳承人[1]，醫術精純，造詣高深，治骨強調“精確辨證、靈活施治”，吸納醫理，勇于創新，其接骨特點以胡氏手法整復、夾板固定技術為長，療效顯著，損傷小，對關節功能修復極為有利[2]?，F整理胡黎生治療肱骨髁間閉合性骨折經驗探析共鑒。

1 骨折分型

對于肱骨髁間骨折的治療要求做到復位準確，關節面平整、光滑，外固定要穩妥可靠，并早期即開始進行肘關節的屈伸功能活動。肱骨髁間骨折根據損傷機理可分為伸直型和屈曲型。

伸直型：多為間接暴力所致，患者跌倒時，肘關節呈伸直位或半屈位，手掌觸地，由地面向上的傳達暴力經前臂至肘部，將肱骨髁推向后方，尺骨半月切跡作用于滑車溝后側，形成上劈的力量；由上向下的重力沖擊，將肱骨干近端推向前方，同時，由近端伴隨向兩髁下劈的力量，上下力同時作用將肱骨髁劈開，并向后移位，造成肱骨髁間骨折。

屈曲型：多由直接暴力造成。病人跌倒時肘部呈屈曲位，肘后側著地，或肘部接受碰撞打擊，暴力作用于尺骨鷹嘴，使鷹嘴向上頂，造成兩髁部縱行劈裂和髁上部位橫形折斷，骨折近端向后方移位，劈裂的骨折遠端向前移位。

手法整復前，要認真閱讀研究放射線片，確定骨折的分型，移位方向，擬定復位的具體手法。

2 接骨手法

2.1 牽引矯正重疊旋轉，抱髁合攏兩髁分離 患者仰臥位，肩部外展，前臂中立位，兩助手分別握患肢上臂及前臂，在肘關節半屈位下，沿上臂縱軸行對抗拔伸牽引，應徐徐拔伸，充分牽引，以使重疊移位完全牽開，旋轉移位糾正同時，術者雙手抱髁，四指在前，拇指在后，對向推擠，使分離的內外兩髁合攏，縱形骨折線嵌合，并矯正內或外翻畸形。

2.2 牽引搖晃糾正側方移位 在維持牽引下，術者一手拿捏握住內外兩髁，另一手握傷肢前臂中上段，患肢屈肘90°牽拉，并輕輕搖擺骨折遠端髁部，糾正側方移位。

2.3 提按屈曲矯正前后移位 在維持牽引下，術者雙拇指置于肘后，提推骨折遠端向前，其余四指環握骨折近端向后拉按，同時，助手在牽引下，徐徐屈肘，至患手搭肩。若為屈曲型骨折，術者握住骨折遠端的肱骨髁部向后推壓，另手將骨折近端向前提端，即可復位。

2.4 梳理手法 上述手法完成后，骨折可獲復位。最后，術者一手握緊髁部，另一手在髁上再次對向擠按，維持數秒，以使骨折端緊密靠攏，有利于滑車關節平整。

3 夾板固定

3.1 夾板制備 在手法復位前，將上臂的前側，內外側夾板預制好，制成超肘屈伸夾板。另備繃帶數卷，紗布壓墊數個，膠布適量。取三層膠合板五塊，內側板由腋下至肱骨內髁下方，外側板自肩峰下方至肱骨外上髁，前側板由肱骨上段至肘窩，超肘屈伸夾板用上臂夾板之后側板與前臂之背側板，在上下對接的肘關節處用膠布粘貼連接牢固。夾板的寬度均以略窄于患肢的橫徑為宜，不可過寬，修剪四角邊緣呈圓邊，用繃帶包纏。

3.2 紗布壓墊 伸直型骨折，前側墊安放在骨折近端，后側墊置于骨折遠端；屈曲型骨折，前側墊應放骨折遠端，后側墊則壓在骨折的近端部位。內外側的紗布墊分別放置在上臂內、外側夾板的下端，恰好起到環抱肱骨髁部，對向擠壓的作用。紗布壓墊應分別用膠布粘貼在夾板的相應位置。

3.3 夾縛固定 手法整復成功后，術者仍緊握內外髁部，在維持牽引下，第三助手行夾板外固定。先將超肘屈伸夾板放置好，然后安放上臂前、內、外側夾板。用繃帶依次纏縛包扎固定穩妥，再用寸帶將上臂夾板加固。外固定完成后，屈肘90°前臂中立位懸托于胸前。夾板固定4～6 周左右。

4 功能鍛煉

肱骨髁間閉合性骨折的功能鍛煉更為至關重要，應在醫師指導下，貫穿于骨折治療的全過程。于整復固定后，即開始患手用力握拳、指伸外展功能活動。同時，在可靠的外固定保護下，隨著腫脹的消退和骨折的纖維性連接，逐漸加大肘關節屈伸的活動幅度。練功要在“無痛”的情況下進行，切勿移動損處，并要切忌暴力被動伸屈肘關節。

5 要點釋義

肱骨髁間閉合性骨折后關節面被破壞，分離骨塊移位復雜，不僅整復不易，更因外固定不可靠，骨折往往發生再移位，嚴重影響關節功能。手法整復時要牢記以下幾點：1）關節面的平整是保持關節正?；顒拥谋匾獥l件，因此，肱骨髁間閉合性骨折在治療上要求及早進行準確的手法復位，力爭做到一次復位成功?；謴驼_力線和平整的關節面，予以穩妥可靠的外固定，同時早期即開始進行功能鍛煉，力求骨折在良好的對位中愈合，恢復肘關節的功能。2）手法整復時，應在術者雙手抱髁并向中心推擠，保護兩髁穩定的同時進行，牽引要充分，緩緩拔伸，不可猛力牽拉，必須將重疊完全牽拉開后再整復側方和前后移位。3）運用胡氏夾縛固定法妥實、牢靠固定傷肢，利用繃帶纏縛和夾板對患肢的約束力、紗布壓墊對向擠壓對骨折端的壓力，不僅可有效地防止遠側分離骨塊在活動中的旋轉分離，又可限制遠近骨折端在活動中的移位。外固定作用要求夾板縛固既不易松動又要有一定的彈性，一方面能使骨折保持良好對位，得到順利愈合，另一方面在骨折初期患肢腫脹過程中不會造成過度擠壓。4）每次調整夾板時，均應在術者握住髁部及維持牽引下進行。同時，術者用力扣握髁部以防止骨折發生再移位，保持骨折的復位效果，矯正骨折的殘余移位，使內外兩髁緊密靠攏，骨折斷端密切對合，以達到理想的復位，保證關節面的平整、光滑。5）肱骨髁間閉合性骨折運用胡氏超肘屈伸夾板外固定，患肢前臂同時懸托，并早期開始進行功能鍛煉，有利于促進血液循環，使傷肢腫脹盡快消退。且前臂中立位同步夾縛，能松弛其旋前、旋后肌，外固定后患肢成為一體，更有利于保持骨折的正確對位，促進骨折早期愈合，是治療肱骨髁間骨折獨具特色的治療方法。

6 藥物治療

肱骨髁間閉合性骨折是關節內骨折，該處為松質骨，局部血液循環豐富，故而傷后出血多，腫脹大，瘀滯較嚴重。骨折初期，宜活血化瘀，消腫止痛，促進瘀腫盡早消散，可內服胡氏“三七活血丸”，外敷消腫止痛膏。如有張力性水泡則外用“生肌玉紅膏”；骨折中期內服胡氏“接骨丹”，外敷“接骨膏”，以接骨續損，加速骨痂生長；后期內服胡氏“壯筋續骨丹”，以滋補肝腎，有利于筋骨損傷盡快修復。解除夾板固定后外用胡氏上肢熏洗中藥，水煎熏洗患肢，舒筋通絡，促進關節功能恢復，是治療鞏固課件獨具特色的治療方法。

7 結語

胡黎生教授是吉林省當代中醫手法正骨代表性醫家之一[3]。臨床中胡黎生強調“中醫接骨是人體運動系統中創傷疾病進行防治的科學，治療關鍵在于運動系統功能的恢復。骨折的愈合并非治療的終結，關節功能最后的修復方能稱之為真正愈合，故而正骨與關節功能在治療中必須并重并治”。對于骨折內治提出“三期用藥分治”，內服外敷，體現了辨證論治的治療原則。臨床時強調，無移位骨折或稍有前后成角移位的骨折，無需進行復位，在拔伸牽引下應用胡氏超肘屈伸夾板外固定，利用紗布壓墊即可解決前后的輕度移位。有移位的髁間骨折，手法整復時應先將肱骨髁部的縱行骨折予以復位，施以拔伸牽引，扣握髁部，運用提按手法、肘關節屈伸活動及研磨關節面等手法，依次酌情運用，環環相接，絲絲入扣，為整復手法之要領，再以超肘屈伸夾板外固定。胡氏超肘屈伸夾板系活動夾板，于整復固定后患肢即開始在可靠的保護下，進行肘關節適當的屈伸活動，關節內骨折在夾縛固定下，早期進行關節功能活動，可利用相應關節面研磨塑形，以完整的尺骨鷹嘴磨造骨折的滑車，使肱骨下端關節面光滑，骨痂于生長中塑形，骨折在動態下愈合，更能有效地防止關節囊的黏連，韌帶肌肉組織的攣縮，促使骨折愈合與關節功能恢復同步進行。

多年來，大量臨床治愈病例驗證[4-8]胡氏手法整復、聯合小夾板固定治療閉合性關節骨折具有獨到特點，治療費用低廉，避免手術療法對關節的二次損傷，有效的保護了關節功能，極具推廣應用價值。在此，梳理胡黎生臨床經驗、正骨技法及遣藥醫理，貢獻其六十余年臨證精髓，釋解“胡氏正骨”要領、技巧及學術思想，與同道共勉。