杜曉泉教授應用健脾理氣法治療功能性腹脹

王延秋，郭 星，杜曉泉

（1 陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000；2 陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

功能性腹脹（functional bloating,FB）是以反復發作的腹部脹滿壓迫感或者氣體堵脹感，可伴有腹部膨脹、腸鳴、輕度腹痛（通常在腹脹嚴重時出現）以及輕微排便異常等為臨床表現的消化系統疾病[1]。功能性腹脹的發病機制還未完全闡明，可能與胃腸感覺—運動功能異常，內臟高敏感性，腸道內微生態改變，食物吸收不良，精神心理因素及體內激素分泌水平等有關[2]。在國內，本病的發病率逐漸上升，普通人群中約有 10%～30%受腹脹癥狀的困擾，因腹脹就醫的患者占 16%[3]。但目前對功能性腹脹的治療暫無公認的特效藥物，西醫多采用排除飲食法[4]和促動力治療，如莫沙必利等。但臨床發現促動力藥治療療效欠佳[5]。中醫作為中國傳統醫學，在治療本病上療效顯著，尤其在整體觀念的指導下通過辨證論治可提高臨床有效率，降低復發率[6]。杜曉泉是第三屆陜西省名中醫，師承國家級名老中醫沈舒文教授，從事教學與臨床工作近40 年，醫風嚴謹，用藥精當，尤其在運用中醫藥辨證施治功能性胃腸疾病方面經驗豐富。現將導師治療功能性腹脹的經驗歸納總結如下。

1 病因病機

功能性腹脹是現代醫學病名，根據其癥狀屬于中醫“腹脹滿病”[7]。本病雖與“痞滿”有相似之處，但卻不完全等同。痞滿主要指心下、胃脘部的滿悶不舒，而腹脹滿病但在腹之中也，其病位在腸腑，與脾、胃、肝、肺相關，尤其與脾胃關系最為密切。杜曉泉認為其病因主要責之寒、熱、濕之外邪，或因飲食不節、情志失調、勞倦久病損傷脾胃，或因先天脾胃虛弱，脾虛失運，胃失和降，水谷不化，水液停聚而為濕，谷食不消而為滯，氣機升降失調，腸腑氣機壅滯而致腹脹滿。更有甚者，腹脹日久，失于診治，濕、食、痰邪內積，郁于其中，氣血被阻，瘀血內生，凝結腸腑而變生他病。

1.1 脾胃虛弱是其基本病機脾胃居中焦，為后天之本，主運化水谷與水液，為氣機運行之樞紐，氣血生化之源。脾胃一傷，五亂互作，百病由生，正如《內經》云：“脾病者，虛則腹滿。”脾胃虛弱，運化無力，臟腑氣機失調，濁氣不降，停聚于上焦則心下、胃脘脹滿，聚于中焦則大腹脹滿，停聚于下焦則少腹脹滿。肝膽之氣橫逆犯脾胃造成肝脾不調、肝胃不和；若肝氣郁結，則氣機郁結于腹中不散，也易引起脾胃升降受阻致脹滿、納呆等癥[8]。正如《血證論·臟腑病機論》“設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免。”[9]“肺為主氣之樞”“脾為生氣之源”“肺為水之上源”“脾為代謝之樞”，肺和脾在氣的生成、津液輸布、物質代謝方面存在著密切關聯。肺氣傳輸大腸，通調水液，制節下行則氣順息安；若肺氣壅滯，則腸腑傳化不暢，腸腑氣機不得通暢而成脹滿。

1.2 食、濕、瘀是關鍵因素脾胃虛弱是腹脹發生的前提，而食積、濕濁、瘀血則是腹脹發生的關鍵致病因素。一則為食積：若病者平素喜食生冷酒醴肥甘，或饑飽失時，損傷脾胃，脾傷則運化功能失常，復又生積，此為因積致虛；或本就脾胃運化虛弱，宿食不消，又納新食，致新谷陳食積滯于腸腑，有形之物停聚而成脹滿[10]，如《諸病源候論》云：“脾氣既弱，故不能磨之，則經宿而不消也。令人腹脹氣急，噫氣酸臭，時復憎寒壯熱是也。”二則為濕阻：太陰濕土，乃脾胃之氣也。脾主運化水谷之外更運化水液，若外感寒邪或過食寒涼，使得中焦陽氣不振，則濕邪自生[11]，而濕邪最易阻氣機，氣機運行受阻，聚于腸腑，腸腑傳導之力受到牽制，則出現腹脹滿、大便不暢等癥。這與現代研究中功能性腹脹與胃腸動力障礙有關的機制有相似之處[12]。濕、食、痰邪內積，郁于其中，氣血被阻，初起在氣，日久則由氣及血，導致氣血同病，痰瘀內生，阻塞脈道，凝結腸腑而成血瘀，氣阻、濕壅、血滯三邪合而為脹也[13]。

2 辨治經驗

2.1 健脾理氣，助運消痞在功能性腹脹的診治中，脾胃虛弱證是最基礎的證型，也是其最常見的證型，主要表現為不欲飲食，食少腹脹，或欲飲食，但食后腹脹，不進食亦腹脹，不敢進食，多食后思睡，或伴腹瀉，飲食不為肌膚，食而消瘦，精神倦怠乏力等。杜曉泉認為應當以健脾理氣為遣方之基石，常以自擬香蘇六君子湯以治之。此方由黨參、茯苓、麩炒白術、紫蘇梗、陳皮、桔梗、醋香附、法半夏、枳殼、萊菔子組成。方中黨參、麩炒白術、茯苓為君。其中黨參性味甘平，健運中氣、補脾養胃，重用以增強健脾益氣之效；炒白術健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，兩者相輔相成，祛濕更助黨參健脾益氣之功。香附、紫蘇梗、桔梗、陳皮為臣理氣疏郁。香附行氣疏肝，陳皮下行以行氣暢腑，紫蘇梗順氣寬中、下氣消痞，桔梗上行以宣達肺氣、升提利水；紫蘇梗、桔梗相配，一上一下，宣降有常，更有助于消脹除滿。法半夏、枳殼、萊菔子配伍以下氣寬中、消積除滯；在健脾益氣偏重的方中配伍萊菔子、枳殼等行氣消積之藥可以分消脹氣，使黨參不敢助邪而反助正。全方健脾理氣與消積除滯同施，以助脾運，消痞脹。現代藥理研究發現，六君子湯可通過影響胃腸激素水平，調節胃腸動力而改善脾虛證的病理狀態[13-14]。其中黨參、白術、茯苓、炙甘草具有調節腸道菌群的作用[15]；香蘇散有一定的抗抑郁作用[16]；枳殼、萊菔子均可增強胃腸動力，促進胃腸排空，可雙向調節胃腸功能紊亂，改善腹脹癥狀[17-19]。

2.2 審證求因，隨證加減《素問·至真要大論》曰：“必伏其所主，而先其所因。”腹脹之病雖看似簡單，然致病因素繁多，臨證須分清兼夾證型，審因求治。脾胃虛弱證是本病基礎常見證型，但臨證過程中并非單一出現。當前的社會環境及人們的飲食生活習慣造成患者脾胃虛弱的基礎上常常兼夾食積、氣郁、濕濁，病久者常兼有絡瘀，臨證須審證求因，辨證施治，常輔以消食化積、行氣消滯、化濕消濁、通絡祛瘀之法治之。

食積者多有飲食不慎病史，或食后受涼而致塞物冷痰膠固于中焦，出現腹部脹滿不適，食欲不振，噯腐吞酸，大便臭穢，常加消食導滯之藥如炒麥芽、炒雞內金、炒谷芽、炒神曲。一般食積同用炒麥芽與炒谷芽即可消積除脹，若是食積日久致胃腐熟之能呆滯，則以炒雞內金以助胃之消磨水谷之能。

氣滯者多因情志不遂，或平素精神壓力大，無法疏解，而無形之氣郁于腸腑之間而成脹滿。杜曉泉強調對于氣機郁滯的程度不同當選用不同層次的理氣藥物，當有行氣、降氣、破氣之不同；初起氣機郁滯，可用理氣之法，選用香而不燥之品如香櫞、佛手、綠萼梅等輕調氣機；氣滯較甚，三焦氣脹者可配木香、枳殼、大腹皮等，如枳殼青皮飲；至氣機壅滯不下則用降氣之品，如沉香、枳殼等，稍加荷葉、紫蘇梗等輕清理氣，可加強沉香、枳殼的理氣作用；若壅滯日久、氣結不散之時則選用破氣藥，如青皮、枳實，該類藥破氣消積之力強，不可久用，對癥情況下不得超過2 周，以恐耗傷津液。

脾胃病變常夾雜濕邪，而濕為陰邪，易阻滯氣機，故調理脾胃氣機的方法中祛濕是一個關鍵環節[17-18]。濕濁阻滯者須辨其寒熱：偏于濕熱者多因濕濁久困腸腑化熱或外感寒邪入里化熱，或喜食辛辣之品，濕與郁熱膠著，出現胸滿腹脹，灼熱嘈雜，口苦口干，口臭而不欲飲，納差，大便質黏、不易解出，舌苔黃膩，此為脾胃虛弱兼濕熱內阻，當予運脾醒脾，清化濕熱，常以六君子湯合生薏苡仁、白蔻仁、杏仁、荷葉等醒脾助運之品。薏苡仁水煎液可調節脾虛大鼠胃腸道轉運能力，改善“脾虛”血清細胞因子水平，恢復激素水平的動態平衡而達到健脾功效[20]，故導師每遇脾虛濕盛者多用之；偏于寒濕者多因季節反常，春不溫而寒，夏不熱而涼，兼之天冷陰雨，或坐臥卑濕，寒濕襲于腠理，壅閉脈絡，出現腹脹無汗、身重不溫、手足厥冷等寒濕腹脹之癥，常加木香、砂仁、烏藥等溫脾化濕之品以溫胃健脾，暖腸理氣，則脹消滿去[20]。

若反復腹脹病久，當腹痞脹不舒，脹及背膂，不思飲食，輾轉反側。該類患者已受腹脹長久折磨，多次治療后仍然反復腹脹，此時可考慮氣虛血瘀、氣滯血瘀，當補氣行氣、活血通絡，常在健脾益氣基礎上加以川楝子、延胡索、雞血藤、降香、川芎等活血通絡之品，可使瘀血得化，腸絡得通，氣機暢而脹滿除。

2.3 定時腹脹，因時診治在臨床診治過程中，除了以上功能性腹脹出現的普通的癥狀外還出現了一些特定時間腹脹的患者。杜曉泉根據五臟主五時定律、晝夜陰陽規律及十二經脈流注規律總結出午后、夜間及子丑時的定時腹脹的辨治經驗。午后定時腹脹：根據五臟主五時定律，日西屬脾，故午后腹脹首先考慮與脾相關，與濕邪密不可分。根據人體氣機升降浮沉定律，午后一陰生，陽氣漸弱，中陽不足，而脾主氣主濕，無以運化水濕，濕郁中焦，必使清陽不升，濁陰不降，出現定時腹脹。治以健脾理氣化濕，方選平胃散合香砂六君子湯加減。夜間發作性腹脹：陰陽在晝夜中發生著有規律的消長變化，夜間陰盛陽衰，陰盛則寒，故夜間發作性的定時腹脹多與寒邪的存在有關。根據五臟主五時定律，半夜屬腎，夜間也是陰中之陰，最易感寒。《內經》：“寒氣上入于腸胃則?脹，?脹則腸外之汁迫聚不得散。”出現午后開始腹脹，夜間為甚，腹部脹滿難以入睡，得溫稍減，但次日仍是如此。治療多以溫腎散寒，理氣消脹，方選桂附理中湯加減。子丑時發作性腹脹：多與肝膽相關，治以疏利肝膽，調氣消脹，方選柴胡疏肝散，越鞠丸亦佳，兼肝郁血虛者用逍遙散出入。一味使用疏肝理氣藥物均不效時，可選用養肝柔肝、斂肝之品，常用炒白芍、五味子、烏梅等，氣散于三焦，稍用酸味以收斂離經之氣，亦可消脹。

2.4 擅長平調，中病即止杜曉泉認為脾胃并非強臟，久食不慎而傷之，情志不遂而犯之，若再受強藥猛攻實難受之。遣方用藥時選擇平和輕靈的藥物，劑量不宜過大，且在治療腹脹的過程中不宜一味使用辛燥的藥物，長久使用理氣藥也會損傷脾胃功能。《病機匯論》曰：“行氣太過而血液枯干，不能流行。”脾胃用藥多辛苦酸，用于瀉者多峻而重，用于補者多緩而輕，胃為陽土燥金，本質為熱多而惡寒惡燥，亦為指導用藥原則，故均宜中病即止，太過則寒亦可化熱，甘亦可致中滿。中醫治療疾病在于尋找一個平衡點，如《溫病條辨》云：“治中焦如衡，非平不安。”當機體恢復脾胃升降之平衡時，尤其舌脈象恢復常人時不提倡長期服用原方，宜適時停藥，注意飲食調護，以壯脾胃之能。

3 小結

功能性腹脹是常見的功能性腸病，其發病率逐年升高，與生理、心理、社會環境有密切的關系[21]。脾胃并非強臟，平素的精神緊張焦慮、晝夜顛倒、飲食不規律終將傷脾胃，脾胃傷，則無以運化水谷、水液，而成食積、濕濁、瘀血，阻滯氣機，氣機運轉失常而成脹滿。治療上強調審證求因，首先以顧護脾胃功能為主，以健脾理氣之香蘇六君子湯為基礎方，臨床上注意兼證之不同，以消食化積、行氣消滯、化濕消濁、通絡祛瘀之法治之。遣方宜平和、輕靈之品，既補脾固本，又健脾顧用，助脾胃氣機有序升降，以達消脹之功。此外，飲食調護與情志調節對脾胃功能的恢復至關重要，要注意飲食調護，不宜多食豆漿、韭菜、蜂蜜等產氣過多的食物。另外，要養成正常的作息習慣，以助恢復正常的身體機能，提高生活質量，充分發揮中醫藥治療功能性腹脹的優勢。