食積病證治匯補?

梁 昊，曾逸笛，肖曉霞，周小青△

(1. 湖南中醫藥大學,中醫診斷學湖南省重點實驗室,長沙 410208； 2. 湖南中醫藥大學,中醫診斷學國家重點學科,長沙 410208)

食積為九積之一，亦屬于傷食，當為病名，但卻作為證名散見于《中醫內科學》泄瀉、嘔吐等篇章中，未做專論?！吨嗅t兒科學》雖將食積作為病名進行專篇論述，但將其直接定義為“食積是因小兒喂養不當，內傷乳食”有失偏頗，適用人群有限。然食積一病甚為常見，且中醫對此論述頗多，方藥也十分豐富，為此有必要對其辨證論治進行系統總結和補充。

1 概念

食積相關疾病最早見于《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》：“人病有宿食，何以別之？”“食積”一詞首載于《儒門事親·卷一霍亂吐瀉死生如反掌說七》：“醫者至，以為有食積，以巴豆下之”，但未解釋何為食積；后《癥因脈治》設有“食積咳嗽”“食積喘逆”“食積泄瀉”“食積腹痛”等章節[1]；《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》：“食積，食物不能消化，成積痞悶也”，對本病最早進行了定義。

食積又稱食滯、飲食積滯，目前尚無統一概念。有部分學者認為食積即傷食，但二者并不相同。《漢典》對“傷食”解釋：“吃得過多或吃生冷食物而引起的消化不良?！彼詡车母拍罡?，不僅包括食積，也包括過食生冷等對脾胃造成損傷引起的病證，可以不出現積滯。綜合前人的論述，我們認為食積可以定義為多種原因所致飲食停留于胃腸，難以運化，以納差、嘔惡、泄瀉/便秘為主要表現的疾病。

2 病因病機

陳無擇《三因極一病證方論》創三因學說，認為“其如飲食饑飽……為不內外因”，說明食積病因界限模糊，不太好定性。

2.1 飲食不當是食積的外因

《內經》中關于病因的論述“飲食自倍，脾胃乃傷”。飲食水谷不慎，如過量進食脾胃不勝負荷，易致食積；進食不易消化之物如粽子、柿餅、年糕、生肉等，胃不堪受納、脾難以運化；饑飽不調、飲食不潔也是食積的病因之一。

2.2 脾胃功能失調是食積的內因

《諸病源候論·宿食不消候》指出：“宿食不消，由臟氣虛弱，寒氣在于脾胃之間，故使谷不化也。宿谷未消，新谷又入，脾氣既弱，故不能磨之，則經宿而不消也。”脾胃功能的強弱有很強的個體差異性，小兒脾胃弱，乳食即可引起積滯；體弱、久病之人胃氣不足，也易引起食積；成年體力勞動者大都脾胃功能強，進食量大，食積鮮有發生。此外，餐后著雨受涼，寒邪客胃，胃失和降，濕邪困脾，運化失職，不能腐熟、運化水谷則生積滯。

2.3 情志不暢也是食積的內因

情志不暢、肝郁不舒、氣機不暢而成氣郁，加之肝郁不能助脾運化，即所謂木不達土，脾運失司，不能消谷磨食，必致食積不消[2]。

3 診斷要點

3.1 診病要點

一是多有進食過量或不易消化之物的病史；二是納差甚至厭食、脘腹脹滿、惡心嘔吐，嘔吐物酸餿，泄瀉，瀉下臭如敗卵或夾有不消化的食物，或便秘、口臭；三是舌苔厚膩，脈實有力或脈滑。

3.2 辨證思路

3.2.1 辨新食與宿食 新食積滯，急性發病，近期多有飲食不當的病史，食積早期往往以胃氣不降和脾失健運表現為主。突發納差、厭食，可伴惡心嘔吐，嘔吐物為酸餿未消化食物；急性腹瀉，瀉下之物多臭如敗卵或不消化食物，舌苔驟然增厚，脈滑實有力[3]。

大凡食物已大部分消化，營養物質基本吸收，其糞便當排泄未排出之際，適逢傷津化燥，距離肛門較近者稱為燥屎；凡食物因故未能完全消化，營養物質未經全面吸收形成胃腸障礙，距離肛門較遠者稱為宿食[4]。宿食積滯，病程久，一般7 d以上，多由新食積滯失治誤治發展而來，易出現諸多變證。

3.2.2 辨冷積與熱積 冷積往往與過食生冷或食后受涼有關，發病急驟。除食積的一般癥狀外，往往伴有胃脘冷痛甚至出現畏冷肢涼等全身癥狀。熱積多為食積日久化熱或燥屎與熱邪搏結而成，部位偏下，以大便干結、腹脹腹痛為主要特征，兼有熱證表現如面紅身熱、口干口臭、心煩不安、小便短赤、舌紅苔黃燥、脈滑數等。

3.2.3 辨本證與變證 民間有“百病食積為先”的說法，特別對小兒食積往往會導致其他病證，成為致病之本，食積不除，百病生焉。食積本證先于變證，食積變證必須以食積診斷為前提，還要針對具體的表現加以識別，以下為常見的食積變證診斷要點。

(1)食積咳嗽：積食會導致咳嗽，也就是所謂“食咳”。如《內經》：“食于胃，關于肺”；《醫學入門》：“食咳因積食生痰，痰氣沖胸腹滿者”；《脾胃論》：“脾虛肺最受病。”脾為生痰之源，肺為貯痰之器。積食過久，脾胃虛弱，日久就容易生痰，上漬于肺，肺失宣肅導致咳嗽不止；或食積氣滯，氣逆犯肺發為咳嗽；或食積蘊久而化火，上炎侮肺，肺失宣肅則為咳；或食積成瘀，瘀血內停，肺之氣血運行不暢則為咳[5]。食積咳嗽往往痰量多，咳嗽與進食有關，咳嗽的同時伴惡心嘔吐。

(2)食積發熱：積食導致的發熱叫“積熱”，但以發熱為主癥，極易被誤診為外感發熱而失治誤治，遷延不愈。發熱規律可參考《脈經》：“小兒有宿食，嘗暮發熱，明日復止，此宿食熱也?！睙釀荻嘁灾小⒌蜔峋佣?，少有高熱，以肚腹、手足心熱為主；食欲差，口唇干紅，口臭，腹脹或痛，臍周可有輕壓痛，舌紅，苔黃膩或厚，脈數[6]。

(3)食積盜汗：食滯腸胃，郁蒸化熱，熱蒸津液，則外泄為汗，此證多見于小兒。小兒為純陽之體，夜寐則陽入于陰，加之積熱內蘊所以盜汗嚴重。與普通盜汗不同，因胃不和則臥不安，往往伴有夢多、寐差，小兒可出現夜啼、夜驚等[7]。

(4)食積傷脾：食積日久傷及脾胃變成虛實夾雜證，多見于小兒。癥見精神煩躁，夜寐不安，納呆，腹脹形瘦，腹痛，磨牙，毛發稀疏，手足心熱，大便泄穢，小便混濁，舌苔厚膩，脈滑數。

4 治療要點

4.1 新食以消為主，宿食以下為主

4.1.1 新病食積以消為先，主方為保和丸 《丹溪心法·卷三》云：“保和丸：治一切食積。”該方為治療食積之主方，朱丹溪對其命名“保和”原由有二，一是保和丸雖由消導藥為主組成，但作用平和；二是保和丸能消積和胃，胃腑以通為和。

4.1.2 失治誤治發為宿食，則以下法為主，主方為大承氣湯 《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》云：“脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。”下之后注意顧護正氣，糜粥自養。

4.2 冷積以溫下為主，熱積以寒下為主

4.2.1 冷積當溫里散寒，通便止痛，主方大黃附子湯 蓋冷積非溫不能散其寒，非下不能去其積，故以附子、細辛之辛熱善走者搜散之，而后用大黃得以行其積也[8]。

4.2.2 熱積當通其燥矢，瀉熱通便，主方大承氣湯 《傷寒論·辨陽明病脈證并治》：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯?！?/p>

4.3 食積變證，治本為主，對癥下藥

雖然食積日久可變生他證，但始終食積未除，所謂治病必求于本，還應以消除食積為主。食積變證多為熱證或虛實夾雜證，再根據具體的主癥可考慮對癥治療。

4.3.1 食積咳嗽宜健脾運脾、消食化積為主，兼以宣肺化痰止咳之法，方以保和丸加減 基本方：山楂、神曲、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、炙麻黃、苦杏仁、桔梗、前胡、甘草，諸藥配伍使食積得消，脾胃健運，痰化氣暢，咳嗽自止[9]。

4.3.2 食積發熱宜用木香檳榔丸 《醫方集解》：“濕熱積滯去，則二便調而三焦通泰矣。蓋宿垢不凈，清陽終不得升，故必假此以推蕩之，亦通因通用之意。然非實積，不可輕投?！比叫袣馑幣c攻下藥配伍，共奏行氣導滯、攻積泄熱之效。

4.3.3 食積盜汗宜保和丸加牡蠣散 牡蠣散出自《太平惠民和劑局方》，由黃芪、麻黃根、炙牡蠣組成，制為粗散，小麥同煎，去渣熱服，具有益氣固表、斂陰止汗之功。

4.3.4 食積傷脾宜保和丸加健脾丸 補消合用，飲食既消而又不致傷正。

5 臨床路徑

圖1顯示，食積在臨床頗為多見，診斷及治療具有很強的中醫特色，而且針對該病的方藥也極為豐富。我們認為該病要及時發現，尤其對于嬰幼兒等高發人群更應引起重視。本病初期病情簡單，多以保和丸加減即可治愈；若失治誤治發為變證，則要根據具體情況辨證施治，尤其注意攻補兼施，以攻為主，補而不滯。

圖1 食積病臨床路徑

參考文獻：

[1] 王上,于河,施金鳳,等.小兒食積的研究進展[J].北京中醫藥大學學報：中醫臨床版,2011,18(3):40-43.

[2] 崔瑛.淺談對食郁證的認識[J].江西中醫藥,2008,39(4):12-13.

[3] 李文坤. 畢可恩從食積論治兒科病經驗[J]. 山東中醫藥大學學報, 1994，18(3): 165-167.

[4] 解培勛. 大承氣湯與燥屎宿食關系初探[J]. 中國中醫急癥, 2001, 10(3):152-152.

[5] 王熙國.食積咳嗽機理芻議[J].實用中醫藥雜志,2002,18(8):47.

[6] 趙釗敏, 程科, 達春水. 淺談小兒食積發熱臨床辨治[J]. 臨床醫藥實踐, 2010, 19(4): 292-292.

[7] 張波, 王壯生, 馮桂玲, 等. 從食積論治小兒盜汗 52 例[J]. 江蘇中醫藥, 2006, 27(11): 35-35.

[8] 張秉成. 成方便讀[M]. 南京:江蘇科學技術出版社, 1990.

[9] 羅文.小兒咳嗽從食積論治[J].杏林中醫藥,2013,33(3):243-244.