針刺治療對2型糖尿病患者對比劑腎病的預防作用?

趙 凱，許 蔚，陳卓陽

(1. 天津市南開醫院心血管內科, 天津 300100； 2. 天津市南開醫院針灸康復科, 天津 300100)

隨著經皮冠狀動脈介入技術在臨床中廣泛應用，對比劑腎病(CIN)的發病率逐年上升，及早防治CIN具有重要的社會經濟意義。目前CIN 已成為醫院獲得性腎衰竭的第三大原因，增加了患者住院及隨訪期事件的發生率及死亡率[1]。CIN的危險因素包括慢性腎病、對比劑劑量、糖尿病、年齡、性別、充血性心力衰竭、貧血和脫水[2]。目前臨床除水化外，對于CIN 尚無明確有效的預防方法。中醫的“治未病”思想在防治尤其是預防CIN方面開辟了新的思路，目前尚無針灸對CIN防治的相關研究。針灸療法作為一種非藥物療法，無需利用藥物腎進行代謝和排泄，對于防治CIN具有明顯優勢。本研究旨在探討對于擬行PCI治療的2型糖尿病患者應用針刺治療能否預防CIN的發生。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

2型糖尿病的診斷標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L。CIN診斷標準：使用對比劑后72 h內出現的血清肌酐(Scr)升高≥44.2 μmol/l或較基線升高超過25%以上[3]。

1.2 一般資料

選取2014年1月至2016年12月天津市南開醫院心血管內科住院行PCI治療的2型糖尿病患者103例，年齡在18～80歲之間，其中男性55例，女性48例。本研究由天津市南開醫院倫理委員會批準，所有患者術前均簽署知情同意書。納入標準：2型糖尿病患者；術前均簽署知情同意書。排除標準：對碘劑過敏者；高熱及重癥感染者；嚴重肝腎功能不全者；心功能Ⅲ級(NYHA)及以上者；有免疫系統疾患者；腫瘤患者；有血液系統疾病患者。

1.3 研究方法

按隨機數字表法將103例2型糖尿病患者分為常規治療組(n=51)和針刺治療組(n=52)。術前6 h至術后12 h所有患者接受生理鹽水水化治療1 mL/(kg·h)。針刺治療組在常規水化基礎上加用針刺療法，術前3 d至術后4 d每日2次。針刺取穴：足三里、三陰交、氣海、關元、水道，以上穴位直刺1寸，太溪、復溜直刺5分，平補平瀉，留針30 min。所有患者給予阿司匹林、氯吡格雷、他汀、β受體阻斷劑、抗凝劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、降糖藥等。所有手術由心臟病專家根據指南進行介入治療。介入術中均應用低滲非離子型對比劑—碘海醇注射液(揚子江藥業集團有限公司)，并記錄術中對比劑用量。

1.4 觀察指標

詳細詢問患者病史，包括一般資料、既往史、現病史及家族史等。所有患者均測定空腹狀態的身高、體質量，計算體質量指數 (BMI)=體質量/身高2。由同一位醫生測定臥位血壓及心率3次取平均值，超聲心動圖評估左心室射血分數(LVEF)。所有患者術前空腹抽血檢測血清總膽固醇(TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血糖、糖化血紅蛋白，術前及術后連續3 d空腹抽血檢測血Scr濃度，檢測術前及術后24 h尿腎損傷分子-1(KIM-1)、尿中性粒細胞明膠酶相關性脂蛋白(NGAL)、尿白介素-18(IL-18)含量。血清Scr濃度檢測應用苦味酸法，尿KIM-1、NGAL、IL-18檢測應用ELISA法，試劑盒為美國RD公司產品。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者一般情況比較

表1顯示，103例患者在診治過程中無脫落，2組患者一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者一般情況比較

注：LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇

2.2 2組患者PCI術后腎功能的變化

表2顯示，針刺治療組CIN的發生率較常規治療組有所下降，但差異無統計學意義(5.77 vs 11.76 %,P>0.05)。針刺治療組術后血清Scr峰值明顯低于對照組(101.62±16.74 vs 117.67±68.77,P<0.05)。患者術后Scr峰值與基線Scr之差定義為Scr增高值(ΔScr)，針刺治療組的ΔScr也明顯低于常規治療組(13.49±9.61 vs 22.51±8.32 μmol/L,P<0.05)。針刺治療組術后第3天Scr水平均低于常規治療組，但僅在第2天差異有統計學意義(95.13±16.23 vs 112.25±17.58 μmol/L,P<0.05)。

2.3 2組患者尿KIM-1、IL-18、NGAL水平變化

表3顯示，與常規治療組比較針刺治療組術后24 h的尿KIM-1、IL-18、NGAL水平明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

CIN是隨著介入治療技術的發展而凸顯的問題，其發病率逐年升高，目前以血Scr水平升高>44.2 μmol/L或比基礎值升高超過25%作為CIN的診斷標準，然而血Scr變化滯后于腎損傷的發生，并不能及時反映腎功能狀態。近年研究發現，尿KIM-1、IL-18、NGAL含量可以早期、特異地預測CIN的發生[4]。本研究結果顯示，PCI術后2組患者24 h尿KIM-1、IL-18、NGAL含量以及血Scr濃度均較術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者PCI手術前后腎功能變化比較

注：ΔScr=術后Scr增高值

表3 2組患者PCI手術前后尿KIM-1、IL-18、NGAL變化比較

CIN在中醫并無相應病名，但由于其主要表現為急性腎衰竭，可出現少尿、無尿等癥狀，因此屬于中醫學“癃閉、關格、溺毒”等范疇，對比劑屬于“藥毒、外邪”等范疇。對比劑作為一種外來毒邪，侵襲人體，積聚日久化為濕毒，傷及五臟六腑，脾胃失于健運不能泌清別濁，腎氣虛衰，開闔不利，膀胱氣化受阻，濁毒內蘊，閉阻水道而壅塞于三焦，臨床表現為尿少、蛋白尿等癥狀。CIN因素體體虛，氣虛無力布化津液、無力行血，形成濕瘀等病理產物，又復受“對比劑”毒邪入侵無力抵御，濕、瘀、毒相互搏結致氣血運行逆亂，臟腑功能失調，三焦氣化失司、水液輸布紊亂最終出現“癃閉、關格”等癥狀，屬于本虛標實之證。本病涉及肺、脾、腎、三焦等臟腑，以邪實為主，同時兼有腎氣不足[5-7]，故CIN的防治關鍵在于補腎健脾、通利三焦。

針對CIN中醫有其自身的防治方法，但尚處于起步階段。目前中醫藥在冠脈介入術后CIN的防治研究中有一定的療效，但在針灸防治方面基本還是一片空白。盡管目前并沒有直接針對CIN的針灸治療報道，但由于CIN患者多存在腎血管強烈收縮、腎小球灌注減少等改變，會有肌酐清除率降低等癥狀，因此針灸治療可以從改善腎臟血液循環、減少蛋白尿等方面入手。本研究針刺選取足三里、三陰交、太溪穴具有補腎健脾、扶正培元之功。足三里為足陽明胃經之合穴，是經脈之氣與臟腑之氣匯合之處，三陰交為肝、脾、腎經脈交會所在，使脾氣健運、腎氣充足。太溪為腎經原穴，乃腎經經氣漸盛的部位，也是臟腑原氣經過和留止的部位，居于脈氣旺盛之處，具有疏通經脈、通利三焦、補腎益陰的作用。氣海、關元配合三陰交可益腎填精、培元固腎。氣海循任脈上傳陰交穴，為元氣匯聚之海；關元為足三陰經與任脈之會，聯系命門真陽可培補元氣并具有通利小便的作用；水道屬足陽明胃經，為水液代謝之道路，具有通利三焦、利尿的功效；復溜屬足少陰腎經之經穴，可使腎經的水濕之氣在此穴再次吸熱蒸發上行[8-10]。

在本研究中，課題組選擇術后Scr峰值和ΔScr作為腎功能指標，針刺預處理明顯抑制Scr峰值和ΔScr的增加，提示針刺對PCI中接受應用對比劑的患者有預防CIN的作用。本研究結果中，針刺治療組CIN的發生率較基礎治療組有所下降，但差異尚未達到統計學意義。這可能與本研究入選患者的數量偏少有關，但針刺預處理在預防CIN中的作用依然清晰可見。運用針刺療法治療CIN相比于藥物治療有一定優勢，應在臨床多開展相關研究，以進一步評價其療效。

參考文獻：

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