電針促進中風后腕手功能重建的時效關系研究?

王東巖，邢繼杰，董 旭

(黑龍江中醫藥大學附屬二院，哈爾濱 150001)

中風病已成為威脅人類健康的三大疾病之一，其存活者中，有69%～80%會遺留不同程度的殘疾[1]。上肢由于其功能的復雜性及特殊性康復難度較大[2]，嚴重影響患者的生活和工作。針灸治療中風后運動功能障礙的有效性早已得到證實[3]，影響針灸療效的諸多因素中，針刺時間是其主要影響因素之一[4]。針刺時間不單單是指刺激時間，還包括頻次、療程。但查閱文獻發現，相關研究與報道甚少，且各家觀點并不一致。針灸的規范化治療是目前國際研究的熱點[5]。本研究以表面肌電信號(surface electromyogram signal, sEMG)為平臺，客觀、動態、實時地研究電針促進中風后腕手功能重建的時效關系，從而為針灸的規范化治療提供一定的理論依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料

表1顯示，選取2015年3月至2015年12月在黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院針灸三病房住院及門診的30例中風病患者，所有患者均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準，并經顱腦CT或MRI確診作為治療組。其中男性17例，女性13例，病程在2周～6個月，年齡在40～70歲。選取30例同齡健康人作為對照組，其中男性16例，女性14例，參考臨床研究排除標準，受試者及家屬均同意參加本試驗研究并簽署知情同意書。2組患者年齡、性別比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 患者一般資料

1.2 診斷、納入、排除及脫落標準

1.2.1 診斷標準 參照中華神經科學會1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷標準》[6]進行診斷。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準的偏癱病人；年齡40周歲以上70周歲以下；所有患者均經過CT或MRI證實；意識清醒無嚴重智能障礙，病情基本穩定；病程2周～6個月；肘部、手腕部徒手肌力檢查(MMT)2～3級以上，手腕可稍微做伸展動作；無嚴重心、肺、腎功能損害；自愿參加本研究。

1.2.3 排除及脫落標準 嚴重智能障礙；伴有嚴重心、肺、腎功能損害；嚴重失語者；急性化膿性炎癥、急性濕疹、出血傾向、安裝心臟起搏器、對直流電過敏患者；發病前有影響功能恢復的神經或肌肉骨骼疾病；腦干梗死或雙側腦梗死者；肘部、手腕部徒手肌力檢查(MMT)小于2級；中途退出不能完成實驗者。

2 方法

2.1 分組與治療方法

本研究對符合納入和排除標準的30例中風病患者和30例健康人分為治療組和對照組，2組均采用電針治療，每日1次，每周治療6 d，休息1 d,共治療4周。

2.2 電針治療

取穴：手三里、外關。患者臥位或坐位，穴位常規消毒，取∮0.30×40 mm毫針在所選穴位中心垂直刺入，得氣后平補平瀉；連接KWD-808Ⅱ功能脈沖電療儀，選擇50 Hz、續斷比為1∶1的斷續波，刺激強度以患者出現抬腕動作且患者能耐受為度，每次40 min。

2.3 觀察指標

分別于首、末次治療前、治療后、治療后10 min、治療后20 min、治療后30 min采集sEMG，提取特征值MAX、IEMG。

2.4 療效評定

以上觀察由不參與分組與治療且經過培訓的專科醫師或治療師按照以下方法采集sEMG。sEMG采集開始前，囑患者先放松10 min，盡量選擇晨起肌肉狀態較好時，室溫在22～25 ℃左右，仰臥位使受試側上肢平放于床上，在腕下放置一個小毛巾卷，并充分暴露待測肌群部位。選取靠近外關穴與手三里穴之間的橈側腕長伸肌肌肉的運動點，以及前臂內側的一個屈肌運動點。以酒精擦拭減小皮膚表面的電阻,將自黏性電極片放置于上述肌肉信號收集點，記錄電極與參考電極兩電極中心連線方向與采樣肌肉纖維的長軸方向平行。受試者在數據采集者的示意下做手腕背伸動作，使手指脫離于床面連續3次，采集時間約10 s,注意避免肩部代償用力。表面肌電信號采集后，2組分別給予常規針刺治療，治療40 min后立即采集表面肌電信號，以特征值MAX、IEMG的變化作為療效判定標準。

2.5 統計學方法

應用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

3 結果

3.1 首、末次治療sEMG特征值對比研究

表2顯示，首次治療后，2組MAX治療后、治療后10 min、治療后20 min均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；2組MAX治療后30 min與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組IEMG治療后、治療后10 min、治療后20 min均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組IEMG治療后30 min與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)；對照組IEMG治療后30 min高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；2組同時間點比較治療組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。末次治療后，2組MAX、IEMG治療后各時間點均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.01)；2組同時間點比較治療組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；2組MAX、IEMG均高于本組首次治療同時間點，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 治療組與對照組MAX、IEMG值比較

注：與本組治療前比較：#P<0.05，##P<0.01；與對照組同時間點比較：**P<0.01；與本組首次治療同時間點比較：▽P<0.05

3.2 首次治療sEMG特征值

圖1顯示，治療組MAX治療后20 min時衰減約為峰值的一半，對照組MAX治療后10 min時即明顯小于峰值的一半；2組IEMG均在治療后20 min時衰減約為峰值的一半，說明對于中風患者電針治療后20 min為首次電針治療效應的半衰期。

3.3 末次治療sEMG特征值

圖2顯示，治療組MAX、IEMG治療后30 min的數值仍大于峰值的一半，對照組MAX、IEMG治療后30 min約為峰值的一半，說明對于中風患者經過4周治療后，電針治療效應的半衰期至少為30 min。

圖2 治療組和對照組電針末次治療MAX、IEMG曲線變化示意圖注：斜率k計算公式：y=kx+b；半衰期：峰值衰減一半所需時間(治療后+治療前)/2

與首次治療后比較，末次治療后MAX、IEMG各時間點均明顯高于首次治療，二者比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明對于中風患者電針治療存在累積效應。從斜率可以看出，末次治療后明顯小于首次治療后，而首次治療的半衰期為治療后20 min，末次治療后30 min仍至少為峰值的一半，即半衰期大于治療后30 min，說明電針的累積效應可使半衰期后延。

4 討論

針灸改善中風后運動功能障礙具有積極的作用，這一點無論是動物實驗還是臨床實踐都得到了充分肯定。綜觀針灸技術的應用和研究歷史，我們不得不遺憾地指出，針刺技術的應用仍然停留在依靠傳統經驗和個人技巧的初級階段，如針刺頻率、針刺強度、針刺時間等方法因人而異。然而在諸多因素中，針刺的時間對針刺療效起著至關重要的作用。目前臨床對針刺時間的認識尚缺乏統一性，大量實驗及臨床觀察表明，不同的疾病針刺時間存在很大差異。對于中風病的治療同樣存在這樣的問題，如針刺得氣后留針多長時間適宜？針刺的效應能持續多長時間？進行下次治療應間隔多長時間才能維持最佳治療效果？多次治療后能否增加針刺效應？這些問題對于臨床治療，尤其對于解決針刺的頻次、療程等問題具有十分重要的意義。

所謂針刺作用的時效關系就是指針刺作用或針刺效應隨時間變化的規律，可以用時效關系曲線來表達針刺作用的顯現、遞增、消逝過程。明確針刺作用的時效關系，對于指導制定臨床治療方案、提高針刺治療的效果具有十分重要的意義[7-8]。針刺作用的時效關系，類似藥代動力學中血藥濃度時間的變化關系，針刺作用也存在最佳誘導期、半衰期和殘效期。針刺作用的最佳誘導期是指從針刺開始達到最大針刺效果時所需的時間。針刺作用的半衰期是指針刺作用衰減為最大效應的一半所需時間，針刺作用的殘效期是指針刺作用消失時所需要的時間。針刺治療同一疾病最佳誘導期如何確定? 半衰期和殘效期會持續多久？下一次治療何時介入能維持最佳效果？多次治療是否存在累積效應？這些問題都需要我們臨床工作者和科研工作者的進一步研究，然而目前這方面的研究與報道甚少。

針刺的臨床效應取決于有效的刺激量和機體的反應，然而有效的刺激量是由刺激強度和持續刺激時間構成。機體對針刺的反應具有一定規律，針刺后必須經過一個或長或短的潛伏期，針刺效應才開始顯現。隨著留針時間的延長，針刺效應也逐漸上升，最終達到峰值再逐漸下降，因此也并非刺激時間越長有效刺激量就越大。而目前關于針刺治療中風的療程與療效之間關系的臨床研究相對甚少。有學者認為療程長短與療效不成正比[9]。但絕大多數研究認為，隨著針灸治療次數的增多，療程越長有效刺激量越多，在累積效應的作用下有效率越高。

對于中風后肢體功能康復的評定，臨床多采用量表評價，其評定效果是肯定的。然而這些評價方法仍有其不足之處。其評分規則比較粗糙，不夠細化，不能全面地反映患者細微的肌肉活動變化。而sEMG更具有客觀性、精確性，只要有肌肉的收縮，便可以捕捉到sEMG信號，并能動態監測肌肉收縮時電生理活動，定量分析肌肉功能狀態，尤其對延遲效應的捕捉，在表面肌電上可以很好的體現，可以更為客觀精確地評價腦卒中后肢體功能，并可避免評定者對各種量表的主觀因素和經驗的影響。

本實驗是在前期研究的基礎上，對中風患者與健康人進行了4周治療，觀察其延遲效應與累積效應。通過對sEMG信號中MAX和IEMG的動態分析可以看出，治療結束后10 min2組MAX和IEMG開始下降，對照組更為明顯，至30 min時下降至治療前水平，說明電針治療存在即刻效應及延遲效應，延遲效應的維持時間約為30 min。治療后20 min達到單次電針治療效應的半衰期，且對照組sEMG的變化大于治療組，說明不同機體對相同電針刺激反應不盡相同，健康人比中風病患者更為敏感。通過縱向比較首、末次治療各時間點MAX與IEMG，2組治療后MAX和IEMG均較治療前明顯升高，且實驗組增高明顯；末次治療后各時間點與首次治療后相比，MAX和IEMG增長率顯著增加，說明針灸治療的次數與療效之間存在一定的關系，即存在累積關系，且累積效應與即刻效應之間可相互影響，累積效應可使即刻效應持續時間延長，多次治療后的一個累積可以使延遲效應持續更長時間，即延長了延遲效應的時間。而延遲效應持續的時間越長，累積效應增加越明顯。從對照組可以看出，電針治療4周后健康人MAX和IEMG都有所增加，說明肌肉收縮有所增強，即健康人電針治療1個月后同樣存在延遲效應及累積效應。通過本實驗研究結果分析，從即刻效應和延遲效應的時間關系上，我們可以推斷出下一次針刺治療的時間從何時開始，即在半衰期內或殘效期內再次給予針刺，維持有效刺激量，穩定療效，以期解決針刺間隔時間的問題；從累積效應與延遲效應的關系上，初期電針治療中風病是否可以采取短時間多次治療，一定療程后采取長時間少次治療，這些問題還需要針灸醫務工作者們更深入、更詳細的研究。

參考文獻：

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[9] 杜洋,劉盼功,趙曉峰,等.針刺治療中風時效關系臨床研究述評[J]. Chinese Journal of Information on TCM Jan,2010,17(1):99-101.