頸動脈支架植入術后管理

王春梅，隗立兵，宋禮坡，黃 瑩，寧雅嬋，張 建，吳英峰，郭連瑞，谷涌泉

在美國，2015 年平均3.75 min 有1 人死于腦卒中，19 例死亡中有1 例是腦卒中； 與其他心血管疾病分開考慮，腦卒中在所有死亡原因中排在第5位，僅次于心臟病、癌癥、慢性疾病和意外傷害或事故［1］。我國情況更加嚴重，腦卒中是成年人群致死致殘的首位病因，具有發病率高、死亡率高和致殘率高特點。全球流行病學調查顯示，我國腦卒中疾病發展趨勢與其他發展中國家相似。社會人口學分析結果顯示，我國腦卒中發病率將保持上升趨勢。據預測，2030 年我國腦血管病事件發生率將比2010年升高約50%。2016 年數據顯示，腦卒中是我國造成減壽年數的第 1 位病因［2］。

15%～20%缺血性腦血管病歸因于頸動脈狹窄或閉塞［3］。此外，頸動脈擴張性重塑是頸動脈斑塊易損標志，與缺血性癥狀顯著相關，頸動脈擴張性重塑率與其狹窄嚴重程度成正比［4］。有癥狀的頸動脈狹窄和頸動脈擴張性重塑是缺血性腦卒中危險因素，降低風險需要頸動脈干預治療。急性缺血性腦卒中二級預防的關鍵技術是頸動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架植入術（CAS）［2，4］。因此，對頸動脈狹窄患者實施手術如CEA，或介入治療如CAS，為臨床常用而有效的治療方法［5］。CAS 與 CEA相比具有更小的侵襲性，對于有伴發疾病、外科手術風險很高的患者及CEA 手術有可能無法到達的病變是更好選擇［6］。

近期一項CEA 和CAS 手術風險meta 分析探討兩術式30 d 內腦卒中/病死率是否隨時間發生變化，51 篇研究文獻中涉及223 313 例CEA 患者，72 961例CAS 患者，發現有癥狀和無癥狀患者中近年CEA 手術腦卒中/病死率顯著降低，即2005 年前后有癥狀患者腦卒中/病死率分別為5.1%、2.7%，無癥狀患者分別為3.2%、1.5%，而CAS 手術后腦卒中/病死率隨時間推移無明顯變化，有癥狀組為4.8%，無癥狀組為 2.6%，均高于 CEA 患者［7］。2015 年中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南強調，CAS 術圍手術期常見并發癥有腦栓塞、血栓形成、顱內出血和腦過度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）等［8］。另一項中國學者研究顯示，雖然 CEA 組與CAS 組間病死率無差異，但值得注意的是，所有死亡均發生在CAS 組，可能與CAS 術后嚴重腦卒中發生率較高相關； CAS 組、CEA 組首例再狹窄分別發生于術后6 個月、15 個月，CAS 組較多；兩組術后腦卒中/短暫性腦缺血發作發生率雖無差異，但CAS 組更常見；24 個月內再狹窄主要歸因于新生內膜纖維增生，24 個月后晚期再狹窄主要由于動脈粥樣硬化病變進展［9］。這些結果提示，CAS 手術后管理值得關注。CAS 術后嚴重或致命并發癥包括腦卒中、CHS、心肌梗死和死亡。導致這些致命并發癥和死亡的手術后原因有術后血流動力學不穩定、抗血小板藥物應用和他汀類藥物應用等，本文就這三方面問題加以總結。

1 術后血流動力學不穩定

1.1 術后血流動力學不穩定發生率

CAS 術期間患者血流動力學不穩定可能影響圍手術期腦卒中發生［10］。血流動力學不穩定定義：節段性血壓（SBP）＞160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為高血壓，SBP＜90 mmHg 為低血壓，心率＜60 次/min為心動過緩。Ullery 等［11］回顧性分析 257 例 CAS 手術，結果顯示高血壓、低血壓、心動過緩發生率分別為 54%、31%、60%，63%CAS 手術涉及臨床意義上的血流動力學不穩定。血流動力學不穩定是CAS 術后常見現象，也是腦卒中獨立危險因素，即臨床上有明顯血流動力學不穩定患者更有可能發生圍手術期腦卒中［10-11］。隗立兵等［12］總結 CAS 術后 106 例患者，其中30 例（28.3%）發生低血壓，即收縮壓＜90 mmHg 持續1～4 d；予以快速補液擴容，同時多巴胺維持血壓≥6 h，未發生低血壓相關并發癥。因此，監測、迅速有效干預、預防和管理對于降低CAS術后不良臨床事件發生，至關重要。

1.2 低血壓控制目標和治療管理

有文獻報道，低血壓發生率為5%～76%，心動過緩發生率為14%～28%，并考慮與支架或球囊擴張壓迫壓力感受器、雙側病變、伴高血壓、高齡、女性、未停高血壓藥物、潰瘍斑塊、頸動脈狹窄程度和支架直徑大于頸動脈管徑等因素有關［11］。CAS 術后低血壓、心動過緩多見，是圍手術期最常見并發癥，使腦卒中風險增高［13］。低血壓診斷標準為收縮壓＜90 mmHg［11］，持續性低血壓定義為低血壓＞30 min［14］。有學者認為，對無癥狀患者可在收縮壓下降至＜80 mmHg 時再予升壓藥物治療，但對嚴重頸動脈狹窄、對側頸動脈閉塞、嚴重主動脈瓣狹窄、左心室收縮功能不全或明顯冠狀動脈狹窄患者，應維持收縮壓＞90 mmHg［5］。歐洲血管外科學會2017 年臨床實踐指南建議，CAS術后應維持收縮壓＞90 mmHg［15］。鑒于 CAS 手術后患者往往伴有椎動脈、 對側頸動脈等其他動脈狹窄，應個體化綜合考慮患者血壓，即必要時根據患者術前血壓控制水平，腦血管、心血管和腎臟血管情況，手術中支架情況，手術后有無頭痛、頭暈和胸悶等癥狀，經顱多普勒超聲（TCD）檢測腦血流，制定血壓目標范圍，嚴格控制血壓。歐洲血管外科學會2017 年臨床實踐指南中建議，CEA 和CAS 術后前3～6 h 繼續進行有創動脈內血壓監測，術后24 h 內每小時無創血壓監測［15-16］。此外，出現低血壓后，應注意查找其他引發原因，比如出血或心臟事件等［5，15］。

低血壓治療遵循一般治療原則：①CAS 術后充分水化，可預防低血壓和對比劑腎病，有必要給予口服液體和靜脈氯化鈉注射液，但頸動脈狹窄或閉塞患者往往是老年人或伴有心臟、 腎臟等疾病，應注意補液速度和量； ②出現血壓較手術前低時，停止應用抗高血壓藥物；③CAS 術后低血壓是交感神經張力喪失所致外周血管阻力降低，并非潛在低血容量，因此應用提高外周血管阻力的藥物是根本，即需要靜脈滴注升壓藥物多巴胺、 多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、苯腎上腺素等，具體那種升壓藥物更優目前尚無定論［15，17-18］。這些藥物經周圍靜脈輸入可能引起靜脈炎，藥物外滲也有皮膚軟組織壞死可能，應用時注意局部觀察和藥物種類和濃度選擇，必要時選擇中心靜脈途徑。口服選擇性α1 受體激動劑咪達林（midodrine），可在不刺激心臟β-腎上腺素能受體情況下引起小動脈和靜脈血管收縮，用于治療術后低血壓耐受性好，與靜脈注射多巴胺一樣有效［18］，且口服方便，可減少靜脈輸液并發癥。

1.3 術后高血壓和CHS 管理

CAS 術后高血壓發病率高。術后高血壓除了危害心臟等外，還可并發最為嚴重的CHS。因此，有效控制血壓并使血壓平穩是關鍵。對每例CAS 術后患者，均應有具體明確的血壓控制目標。歐洲血管外科學會2017 年臨床實踐指南建議，對伴有高血壓的癥狀性顱外頸內動脈、頸動脈狹窄患者進行降壓治療，以維持長期血壓＜140/90 mmHg（1A 級推薦）； 對伴有糖尿病的癥狀性頸動脈狹窄患者除嚴格控制血糖外，目標血壓應＜140/85 mmHg（1B 級推薦）［15］。有學者研究建議，靜脈輸液和血管活性藥物維持SBP 收縮壓在基線20%以內，絕對參數在110～170 mmHg［16］。衛杰等［19］總結 25 例重度頸動脈狹窄患者，排除其他大血管狹窄病變，結果顯示術后收縮壓控制在 100～120 mmHg，甚至 90～110 mmHg，無一例CHS 發生。收縮壓維持在140 mmHg 以上，某些患者會發生腦出血或高灌注［5］。本中心的經驗是，根據患者病史、頸部和顱內血管情況、心臟功能制定個體化血壓控制范圍，并將血壓目標警示掛在患者床頭，同時觀察患者癥狀、體征，TCD 校正血壓控制范圍。這些均有利于管理控制患者血壓。

CHS 又稱腦再灌注損傷，是一種少見但嚴重的頸動脈和顱內動脈血管重建術相關并發癥。通常在支架植入術后數天內發生，但在某些情況下術后立即出現癥狀。CHS 主要臨床表現有頭痛、嘔吐、局部癲癇及顱內壓升高引起的不同程度意識喪失，甚至導致致命的腦出血［5，20］。Huibers 等［20］系統回顧截止2017 年 11 月的 33 項 CAS 術后 CHS 研究文獻，發現8 731 例患者 CHS 發生風險為4.6%（3.1%～6.8%）；CHS 是CAS 術后腦卒中的重要原因，47%發生腦卒中，其中54%為致死性或致殘性。患者伴有高血壓病且控制不佳、腦血管儲備（CVR）受損或無癥狀狹窄，有較高的發生CAS 術后CHS 風險。腦血流增加＞100%是很好的預測指標，CHS 和顱內出血可在CAS 術后數小時或數天發生，因此強調應嚴格控制術前、術中和術后血壓，評估腦血流灌注情況［20-22］。

CAS 術后患者出現頭痛、高血壓、癲癇、局灶性神經功能缺損、惡心或嘔吐、認知障礙等并考慮為CHS 時，還需通過影像學鑒別。應立即行腦和頸動脈動態影像檢查，如腦CT 灌注、TCD、單光子發射計算機斷層成像（SPECT）、MRI 等，以明確診斷并進一步治療［20，23-24］。必要時行血管造影，區別血栓形成或血管痙攣所致缺血性腦梗死［5，25］。TCD 監測為評估術前CVR 和術后CHS 提供了一種動態、 實時方便的方法。另一新方法是采用近紅外光譜技術，通過前額傳感器檢測大腦額葉局部腦氧飽和度（rSO2）。該技術允許實時監測，但不受顳骨窗或熟練操作人員限制，利于床邊動態監測［26］。

CAS 術后高血壓治療過程中降壓藥物選擇，應包括可樂定、美托洛爾、烏拉地爾、呋塞米，避免硝酸鹽類、鈣通道阻滯劑，以及肼苯噠嗪、血管緊張素轉換酶抑制劑，后者均會通過擴張血管引起腦灌注增加［27-29］。在降壓藥物靜脈應用的同時，可根據患者情況加用口服藥物。

2 抗血小板藥物應用

MR 檢查可發現CAS 術后缺血性腦損害，這些患者可從術后更積極、更長時間抗血小板治療中獲益［30］。2015 年中國介入診療指南建議，在 CAS 術后患者能耐受情況下，阿司匹林需終身服用，聯用氯吡格雷最少3 個月［22］。然而服用抗血小板藥物后有藥物抵抗可能性，該問題值得重視；氯吡格雷抵抗發生率為5%～30%，性別、吸煙史、空腹血糖、伴糖尿病、糖化血紅蛋白、心肌肌鈣蛋白I、三酰甘油等是冠心病介入治療患者服用雙聯抗血小板藥物后氯吡格雷抵抗的危險因素［31-32］。

CYP2C19 基因型與抗血小板藥物抵抗有關。需要確定CYP2C19 基因型對臨床結果的真實影響，并確定基因型導向的治療評估對減少這一特殊人群臨床不良事件發生是否有價值。由于樣本少，迄今對神經介入手術患者氯吡格雷低反應性的研究仍顯不足。此外，氯吡格雷與質子泵抑制劑等藥物相互作用機制，仍需較大樣本研究驗證。鑒于越來越多證據支持CYP2C19*2、*1 基因的作用，堅信對擇期神經介入手術患者進行基因型測試的建議是合理的［33］。張倩等［34］探討 CYP2C19*2、*3 基因多態性與非心源性栓塞所致缺血性腦卒中患者應用氯吡格雷臨床療效的關系，確定102 例患者與氯吡格雷代謝相關的CYP2C19 基因型（快代謝型、中間代謝型及慢代謝型），結果顯示CYP2C19 基因型尚不能預測非心源性急性缺血性腦卒中患者服用氯吡格雷的效果和臨床預后。此外，血小板功能檢測可鑒別血小板所處最佳功能狀態，使血栓復發和出血概率降至最低。目前血小板功能檢測方法主要有：①血小板聚集儀（比濁法）檢測，即濁度變化反映血小板聚集，是傳統測定血小板功能的“金標準”，需要離心且可能提前激活血小板； ②血小板聚集儀（電阻法）檢測，即電阻變化反映血小板聚集，不需要制備血漿，但檢測耗時，不適合大樣本檢測；③VerifyNow 法； ④血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）檢測；⑤血小板功能分析（platelet function analyzer，PFA）； ⑥血管擴張刺激磷蛋白（vasodilator stimulated phosphoprotein，VASP）檢測等。然而由于體內血栓形成機制復雜，目前常用的血小板功能檢測方法往往僅能從某一方面反映血小板功能狀態，且比濁法要求操作者經驗豐富，樣本量要大，操作時間長。因此，找到特異、快速簡單、易于標準化且與臨床相關的血小板功能準確檢測方法，用于評估血小板最佳受抑程度，使患者獲得最大收益，是目前最大的挑戰和研究目標［35］。

3 他汀類藥物應用

他汀類是3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMGCoA）還原酶抑制劑。Rizwan 等［36］近期回顧性分析17 800 例行CAS 患者術后病死率等指標，結果發現他汀類藥物應用和不用患者術后病死率分別為1.0%和1.8%，有癥狀行CAS 術服用他汀類和不服用患者術后病死率分別為1.6%和3.8%，無癥狀行CAS 術服用他汀類和不服用患者術后病死率分別為0.6%和0.9%； 他汀類藥物應用與降低64%病死率和18%腦卒中死亡相關。CEA 或CAS 術前開始他汀類藥物治療患者，不應在圍手術期停止，應長期持續應用［15，37］。一項他汀類藥物與頸動脈重建術后心血管事件相關性研究顯示，頸動脈血管重建術后隨訪5 年，持續他汀類藥物應用可降低25%心血管不良事件發生率［38］。

總之，CAS 術后腦卒中、CHS、 心肌梗死和死亡等發生率高，術后有效管理顯得尤為重要，可明顯降低致死致殘率。術后密切監測，個體化維持血流動力學穩定，有效的抗血小板藥物治療和他汀類藥物治療是減少并發癥發生的手段。