淋病奈瑟菌心內(nèi)膜炎1例

王 焱

1 臨床資料

患者男性，25歲，未婚，有性生活史，從事酒吧行業(yè)，因“發(fā)熱10余天”入院，最高體溫39.2℃，無畏寒寒戰(zhàn)，有咳嗽及咯痰、惡心，無其他不適，自服“氨基比林、咳嗽靈”等藥物后癥狀有所改善，2020-11-20至宿遷市第一人民醫(yī)院門診查血常規(guī)：白細胞21.57×109/L↑，中性粒細胞占比0.868↑，血紅蛋白128 g/L↓，血小板220×109/L。C反應(yīng)蛋白78.40 mg/L↑。擬“發(fā)熱”收住入院。查體：T 37℃，P 113次/min，R 20次/min，BP 130/87mmHg。結(jié)膜充血，無瘀點瘀斑，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)可聞及3級收縮期雜音，以心前區(qū)為著。無Olser結(jié)節(jié)，Janeway損害，Roth斑。入院予以哌拉西林-舒巴坦經(jīng)驗性抗感染治療，2020-11-21紅細胞沉降率101.69 mm/1 h↑，總蛋白62.4 g/L↓，白蛋白31.1 g/L↓，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶237 U/L↑，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶58 U/L↑，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶225 U/L↑，堿性磷酸酶132 U/L↑，鐵蛋白691.1 μg/L。尿常規(guī)、T-SPOT、肥達氏、外斐反應(yīng)、EB病毒IgM、巨細胞病毒DNA、EB病毒DNA、外周血涂片、結(jié)核分枝桿菌抗體、肺炎支原體IgM抗體、TORCH、凝血功能、甲型和戊型肝炎病毒IgM抗體、輸血前9項、細胞因子、腫瘤指標(biāo)三項、甲狀腺功能三項、免疫五項、風(fēng)濕三項均正常。胸部CT：右肺中葉內(nèi)側(cè)段少許炎癥。心臟超聲：左房橫徑約45 mm，左房增大，余房室腔大小正常范圍；二尖瓣前后葉閉合不佳，前葉見范圍約16 mm×15 mm 等回聲團附著，與瓣膜相連，隨瓣膜呈連枷樣運動，余瓣膜回聲及開放尚可；二尖瓣前葉等回聲團，考慮贅生物二尖瓣中重度關(guān)閉不全、左房增大?；颊?020-11-22雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)：右側(cè)需氧瓶生長革蘭陰性球菌；淋病奈瑟菌；藥敏結(jié)果：該菌對青霉素耐藥、頭孢曲松敏感。根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素為頭孢曲松、慶大霉素抗感染治療，并轉(zhuǎn)心胸外科手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

2 討論

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis）為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，如二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣，也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。歐美發(fā)達國家發(fā)病率（3～10）/10萬[1]，臨床表現(xiàn)中發(fā)熱較為常見，約1/3患者以動脈栓塞為首發(fā)癥狀[2]，在疾病過程中常并發(fā)有心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死、細菌性動脈瘤、遷徙性膿腫、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟損害[3]。在我國感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)陽性患者中，主要致病菌為草綠色鏈球菌占55%，葡萄球菌占24%[4]，淋病奈瑟菌引起心內(nèi)膜炎病例罕見，未見有報道。感染性心內(nèi)膜炎病情變化迅速，并發(fā)癥較多，預(yù)后不佳[5-6]。

淋病奈瑟菌又稱淋球菌，是革蘭陰性球菌，主要侵犯人類泌尿生殖道的移行細胞和單層柱狀上皮細胞，引起尿道炎。不潔性交為主要傳播途徑，一次不潔性交，淋病感染率可達60%～90%[7]。本例患者青年男性，從事酒吧行業(yè)，有性生活史，血培養(yǎng)存在淋病奈瑟菌，根據(jù)淋病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]可確診淋病，此病程中有發(fā)熱，血象增高，血培養(yǎng)陽性，心臟可聞及雜音，心臟彩超提示二尖瓣贅生物，根據(jù)改良的DUKE診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，本患者符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)即心超可見瓣膜贅生物以及2項次要標(biāo)準(zhǔn)即發(fā)熱高于38℃和血培養(yǎng)陽性，但不滿足主要標(biāo)準(zhǔn)或與感染性心內(nèi)膜炎一致的急性細菌感染的血清學(xué)證據(jù)，所以臨床高度懷疑本患者為淋病奈瑟菌引起心內(nèi)膜炎。

感染性心內(nèi)膜炎治療有內(nèi)科治療以及手術(shù)治療，用藥原則為早期、足量、長程、聯(lián)合、靜脈用藥[10]，療程一般為4～6周，人工瓣膜心內(nèi)膜炎療程6～8周甚至更長，以防復(fù)發(fā)[1]。本患者血培養(yǎng)提示淋病奈瑟菌，由于抗生素的廣泛使用，常用于治療淋病的抗菌藥物如四環(huán)素、青霉素、喹諾酮類已不適于治療該疾病，對青霉素耐藥患者必須聯(lián)合氨基糖苷類藥物[11]，目前將頭孢曲松、頭孢克肟作為治療淋病的首選藥物，但也有因耐藥而治療失敗的案例[12]。成人播散性淋病存在心內(nèi)膜炎推薦方案：頭孢曲松1 g靜脈注射或肌內(nèi)注射1次/d，共10 d或以上[13]。而慶大霉素既可以治療心內(nèi)膜炎，也有專家推薦用于淋病治療，且有效率較高。綜合上述治療案例，本患者治療方案予以頭孢曲松1 g靜脈滴注1次/d聯(lián)合慶大霉素24萬U肌肉注射1次/d聯(lián)合抗感染治療。對于治療的療程，淋病引起心內(nèi)膜炎需治療4周以上[13]。根據(jù)手術(shù)治療適應(yīng)證[1]，孤立性贅生物＞15 mm即可進行瓣膜修復(fù)且需緊急手術(shù)，有研究顯示早期手術(shù)治療較內(nèi)科治療效果好[14]。如不及時治療以及手術(shù)，容易發(fā)生全身多處梗死，病死率較高，及時治療可改善患者預(yù)后。本患者心臟瓣膜贅生物16 mm×15 mm，符合緊急手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后恢復(fù)良好。

綜上所述，臨床工作中感染性心內(nèi)膜炎引起發(fā)熱往往容易被忽視，其臨床表現(xiàn)多樣，需仔細查體與鑒別診斷，其病原體較多見的仍為金黃色葡萄球菌、鏈球菌，對于特殊病原體，需結(jié)合藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥，對瓣膜嚴(yán)重受累的需積極手術(shù)治療。