犬貓乳糜胸的臨床診斷與治療

董 偉

（定西市安定區(qū)新集鄉(xiāng)畜牧獸醫(yī)站，甘肅定西 744300）

乳糜胸是一種罕見且復(fù)雜的疾病，是指乳糜在胸腔內(nèi)聚積。乳糜來自胸導(dǎo)管，胸導(dǎo)管從腸淋巴管收集富含甘油三酯的液體，并輸送到前胸靜脈系統(tǒng)，液體內(nèi)含淋巴細胞、蛋白質(zhì)和脂溶性維生素。乳糜胸可以分為先天性、創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。先天性遺傳因素可能在今后誘發(fā)乳糜胸。創(chuàng)傷性原因分為手術(shù)性（如開胸術(shù)）和非手術(shù)性（如車禍、摔傷等），腫瘤可侵入或阻塞胸導(dǎo)管，特別是貓的縱膈淋巴瘤，是造成乳糜胸的主要非創(chuàng)傷原因。其他造成乳糜胸的非創(chuàng)傷性原因包括心肌病、心絲蟲病、心包病以及造成右心衰竭、肺葉扭轉(zhuǎn)、膈疝和全身性淋巴擴張的其他原因。近年來，隨著寵物臨床診治技術(shù)水平的提高，對犬貓乳糜胸潛在病因有了較為全面的認識，對其治療方法進行了多方面的探索。本文探討了犬貓乳糜胸的病因、臨床癥狀與診斷和治療預(yù)后等。

1 病因

乳糜胸是淋巴液從胸導(dǎo)管滲漏到胸膜腔導(dǎo)致的，犬貓均可見。根本原因是乳糜液產(chǎn)生與排泄的失調(diào)[1]。外傷、縱隔腫瘤等阻塞胸導(dǎo)管，是最常見的原因。縱隔部、橫隔膜及心臟等外科手術(shù)后或胸導(dǎo)管及其分支管壁受腫瘤、炎癥、真菌性肉芽腫等壓迫、浸潤、糜爛及壞死。咳嗽、嘔吐使胸腔內(nèi)壓變化，脆弱的淋巴管及擴張的淋巴管分支破裂等均可誘發(fā)本病。胸導(dǎo)管和前腔靜脈聯(lián)系不佳、胸導(dǎo)管靜脈開口部形成血栓、縱隔部胸導(dǎo)管形成囊泡等也可發(fā)生本病。

2 病史和臨床特征

臨床癥狀（呼吸異常）可能是急性或慢性。有研究顯示，30%的貓有咳嗽病史和呼吸困難，主要是由胸腔積液限制肺擴張導(dǎo)致的氣道壓迫所致。胸膜腔積液較多時會呼吸急促和/或呼吸困難。心臟聽診判斷有無心雜音、奔馬律或心律不齊，這些異常癥狀可能提示心臟病是乳糜胸的潛在病因。

3 診斷

通過體檢、臨床癥狀、胸部X 線片和胸腔液進行診斷。在犬貓中最常見的癥狀為呼吸困難和咳嗽，其他癥狀以及體質(zhì)量減輕、食欲減退、嘔吐、嗜睡，運動不耐性和流涎癥等，主要包括呼吸困難，心音減弱，支氣管音增強，心動過速。

乳糜胸分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，乳糜胸的診斷首先是基于胸片上胸腔積液的征象及通過胸腔穿刺術(shù)獲得的液體進行細胞學(xué)和生化檢查確定為乳糜，然后再通過血常規(guī)、血清生化、胸部超聲、超聲心動圖、心絲蟲檢測、FIV 和FeLV 檢測、甲狀腺素等檢查確定其潛在的病因；若不能診斷出特定的潛在病因，則診斷為特發(fā)性乳糜胸。

4 治療

一旦確診應(yīng)立刻采取相應(yīng)的管理措施，當(dāng)確定潛在病因時，對因治療較為重要，特發(fā)性乳糜胸可能出現(xiàn)自行溶解。根據(jù)病因不同確定治療方案，內(nèi)科和外科治療均可應(yīng)用。

4.1 保守治療

（1）引流。動物出現(xiàn)呼吸困難時，應(yīng)進行胸腔穿刺引流，也可留置胸腔引流管，緩解呼吸窘迫后進一步調(diào)查潛在病因。反復(fù)引流會有多種不良反應(yīng)，包括脫水、體質(zhì)量減輕、低蛋白血癥、低鈉血癥、高鉀血癥、免疫力下降和限制性胸膜炎。

（2）飲食管理。減少脂肪和補充中鏈甘油三酯是主要的食療法，認為可以減少淋巴流量，但臨床研究尚未證實。但保持體質(zhì)量和提高肌肉含量對治療本病至關(guān)重要的。

（3）利尿劑。是心源性乳糜胸有價值的藥物。禁用于特發(fā)性乳糜胸治療，因不能減少乳糜液量，反而可能加重脫水情況。

（4）糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素一直用于治療特發(fā)性乳糜胸，因炎癥可能是潛在病因，其價值未確定。

（5）生長抑素類似物。生長抑素類似物奧曲肽用于治療犬貓乳糜胸，盡管在治療人創(chuàng)傷性乳糜胸上較為成功，但在動物特發(fā)性乳糜胸上效果變化不一。總體來看，飲食調(diào)整和奧曲肽并未見明顯減少胸導(dǎo)管淋巴流量，對犬貓乳糜胸療效效果一般，可能與其病因不同有關(guān)（動物——特發(fā)性；人——創(chuàng)傷性）。

（6）蘆丁。一種苯并吡喃酮，劑量50 mg，口服，1 天3 次，在降低病畜胸腔乳糜量取得了一定的成功，其不良反應(yīng)相對較少。作用機制尚不清楚，但該劑可刺激巨噬細胞清除淋巴蛋白，減少血管滲漏，增強蛋白水解和組織中蛋白質(zhì)的去除。

4.2 手術(shù)治療

何時開展手術(shù)介入治療，尚無定論。當(dāng)胸腔穿刺術(shù)需要每周超過一次時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。而Allman 等[2]建議當(dāng)保守治療超過四周仍持續(xù)產(chǎn)生大量胸腔積液時應(yīng)介入手術(shù)治療。針對特發(fā)性乳糜胸有多種手術(shù)方法，沒有一種是普遍有效的。

（1）胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)/全心包膜摘除術(shù)。胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)被廣泛應(yīng)用和報道，首選用于特發(fā)性乳糜胸手術(shù)，目的是阻斷乳糜液流入胸導(dǎo)管，從而避免乳糜液滲漏到胸腔。與犬不同，92%抽樣調(diào)查貓中，胸腔尾側(cè)胸導(dǎo)管位于縱膈的左側(cè)，理想的結(jié)扎位置在胸導(dǎo)管胸腔入口處。手術(shù)通路包括：第9 或第10肋間胸廓切開術(shù)（犬：右側(cè)；貓：左側(cè)）、胸骨正中切開術(shù)、副肋/腹腔橫膈入路和微創(chuàng)胸腔鏡法[3]。

（2）乳糜池消融術(shù)。單獨胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)成功率較低，而配合乳糜池消融術(shù)，在犬上成功率達88%。胸導(dǎo)管結(jié)扎后，乳糜池的壓力增大，可能產(chǎn)生側(cè)支淋巴管而繞過結(jié)扎位置。有報道證實健康犬胸導(dǎo)管結(jié)扎結(jié)合乳糜池消融術(shù)成功產(chǎn)生替代的腹部淋巴血管連接。

（3）大網(wǎng)膜填塞術(shù)。主要機理是通過大網(wǎng)膜將胸腔內(nèi)積液吸收，從而減少胸腔內(nèi)積液，達到一個動態(tài)平衡。但在選擇病例方面需要謹慎，術(shù)后能度過3 天危險期，方算成功。有些體質(zhì)虛弱的動物，在術(shù)后易發(fā)生死亡，特別是心肺功能不良以及在抽完胸水后食欲不振、精神不佳的動物。

（4）胸導(dǎo)管栓塞術(shù)。氰基丙烯酸酯膠與造影劑混合從腸系膜淋巴管注入，在胸導(dǎo)管處造成栓塞，阻止乳糜液流入胸導(dǎo)管，在犬特發(fā)性乳糜胸的治愈率僅33%，如其他手術(shù)方法均失敗，可作為替補方案備用。

（5）可植入設(shè)備。當(dāng)以上上手術(shù)失敗或非手術(shù)治療時，一些植入裝置可幫助排除胸腔積液，且寵物主人可自行在家處理，相對胸腔穿刺術(shù)和胸腔引流管植入術(shù)，可減少就診次數(shù)、減少感染和穿刺肺損傷幾率以及患貓對裝置的破壞。

5 預(yù)后

如潛在病因不能治愈，則預(yù)后不良。長期高蛋白胸腔積液，如乳糜胸或膿胸，可導(dǎo)致纖維性胸膜炎和心包炎，胸膜腔內(nèi)網(wǎng)狀膠原蛋白增多和增厚的胸膜限制肺擴張，使患貓更加虛弱。胸腔積液可能在疾病后期消失。纖維性胸膜炎X 線特點是持續(xù)肺不張和圓形的肺葉邊緣。針對纖維性胸膜炎采取胸膜剝脫術(shù)治療。然而，大多數(shù)患病動物具有廣泛性胸膜炎，不易手術(shù)治療。手術(shù)并發(fā)癥包括氣胸和出血。如進行手術(shù)，術(shù)后2 ～3 周給予類固醇治療。2 ～3 個月后肺功能可能會改善。

6 討論

犬貓乳糜胸保守治療有效率較低，因保守治療需反復(fù)穿刺胸腔進行抽吸乳糜液，以及乳糜本身對胸膜的長期刺激，造成纖維素沉積，極有可能造成胸膜炎。導(dǎo)致肺張開不全，引起肺萎縮等。部分患乳糜胸的動物心包膜會增厚，這種增厚通常可能是由于乳糜的慢性刺激引起，心包膜的這種變化會使全身靜脈壓升高，從而阻礙乳糜進入前腔靜脈，同時增加了進入胸導(dǎo)管的淋巴流量。行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)結(jié)合部分心包切除術(shù)，治療乳糜胸成功率較高。