微創經皮鋼板固定治療跟骨骨折的臨床療效及安全性分析

黃斌 許錦煌 周鎮威

摘要：目的：分析微創經皮鋼板固定治療跟骨骨折的臨床療效及安全性。方法：選取2020年7月至2021年3月收治的92例跟骨骨折患者為研究對象，根據手術方式不同分為參照組和研討組，各46例。參照組采用切開復位鋼板內固定治療，研討組采用微創經皮鋼板固定治療，比較兩組臨床療效及安全性。結果：研討組術中出血量低于參照組，切口長度短于參照組，手術用時與骨折愈合時間短于參照組（P<0.05）;研討組術后并發癥發生率15.22%低于參照組39.13%（P<0.05）。結論：微創經皮鋼板固定治療跟骨骨折可獲得良好的臨床療效，減少術中出血量，縮短手術用時與骨折愈合時間，同時患者機體損傷小，術后并發癥發生率低。

關鍵詞：跟骨骨折;微創經皮鋼板固定;安全性

跟骨骨折屬于臨床常見的一種創傷性骨科疾病，在全身骨折中約占2%，在跗骨骨折中占比高達60%。85%～90%跟骨骨折患者的屬于關節內骨折，致殘率為20%～30%，危害較大[1～2]。跟骨骨折主要是由于交通事故、運動傷害、高處墜落等意外事件所引發，跟骨為足部最大的跗骨，作為足縱弓的后方支持結構，人體近一半體重由其承擔[3]。采用手術治療能夠最大程度滿足跟骨骨折的恢復要求，降低畸形愈合發生風險，有效恢復其生物力學性能[4～5]。臨床手術類型較多，以往多采用切開復位鋼板內固定治療，但手術切口較大，并發癥發生風險較高，手術時機需選擇局部出血腫脹減輕、水泡皮損愈合后，一般為受傷后7～14 d，此時局部纖維組織增生、血腫，明顯增加解剖復位的難度[6]。隨著微創技術的不斷發展，微創經皮鋼板固定治療方式因兼具微創、直視下進行關節面復位的優勢在臨床備受關注[7～8]。基于此，本研究選擇我院收治的跟骨骨折患者為研究對象，分析微創經皮鋼板固定治療的臨床療效及安全性。現報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年7月至2021年3月收治的92例跟骨骨折患者為研究對象，根據手術方法不同分為參照組和研討組，各46例。納入標準：確診為跟骨骨折，受傷前患肢具有正常行動功能，年齡>18歲，神智清楚;患者及其家屬知曉本研究內容，并自愿簽署知情同意書。排除標準：病理性骨折患者;合并神經系統、血液系統嚴重疾病患者;合并心、腦、腎、肝等嚴重功能障礙患者;既往存在足踝部外傷史患者;合并距骨、足舟骨或其他骨折患者;存在跟骨周圍關節脫位或半脫位患者。參照組年齡27～64歲，平均（46.42±14.27）歲;男25例，女21例;受傷原因：交通事故19例、運動傷害15例、高處墜落12例;左側19例，右側27例;Sandens分型：Ⅱ型22例、Ⅲ型24例。研討組年齡26～65歲，平均（46.98±14.51）歲;男26例，女20例;受傷原因：交通事故21例、運動傷害14例、高處墜落11例;左側18例，右側28例;Sandens分型：Ⅱ型21例、Ⅲ型25例。兩組患者年齡、性別、受傷原因、受損部位、骨折分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法

兩組患者均由同一組醫師開展手術治療。參照組采取切開復位鋼板內固定治療，協助患者保持舒適體位，使用止血帶止血，行硬膜外麻醉，并予以常規消毒、鋪巾。跟骨外傷足踝4 cm，即跟腱前端、跟腱后端相連線的中點，一直向下至足底與足背交接部位，再折向前至第5跖骨基底1 cm處，切口呈“L”型。將跟骨外側軟組織、骨膜等向上掀起，于腓腸肌腱鞘深處、骨外側面、線路距下關節面，采用無牽拉不接觸技術將骨膜充分剝離，修復塌陷部位，于直視下一一復位跟骨角度、寬度等，再使用解剖型鋼板、螺釘固定，于C型臂X線F明確復位良好后，妥善固定，沖洗干凈后實施切口縫合，常規留置引流管，并采用無菌輔料進行覆蓋、包扎。研討組采取微創經皮鋼板固定治療，協助患者保持舒適體位，使用止血帶止血，行硬膜外麻醉，常規消毒、鋪巾。結合患者實際骨折情況自第4跖骨基底部作一2～4 cm切口，然后將骨組織分離至距下關節囊位置，經跟腱止點再作一長度約2 cm的縱向切口，直至骨面，將軟組織充分剝離，經跟骨縱軸方向置入2枚3 mm的克氏針，注意放置位置是骨折線附近，不可超出骨折線。為確保跟骨良好恢復，向遠端牽引并實施外翻操作，醫師左手握住患者足背跖屈踝關節，右手則運用克氏針進行跟骨關節項撬撥，保持持續進行，助力人員持續進行跟骨兩側擠壓，盡可能恢復其生理寬度與角度。手術完成后，運用C型臂X線機觀察，明確患者復位良好后，選擇跟骨外側解剖板，沿皮隧道置入，固定松質骨螺絲釘，再次運用X線進行復位固定檢查，采用生理鹽水進行沖洗，采用可吸收線縫合切口，最后運用無菌紗布實施包扎，常規放置引流管。兩組患者術后均需接受康復指導，叮囑患者將患肢抬高，無需輔助外固定。術后1～2 d拔除引流管，術后第3 d起每隔3 d換藥1次，并行踝關節無負重功能訓練，術后1個月可通過拐杖行患肢部分負重訓練，術后2～3個月，通過影像學檢查明確骨折完全愈合后，可進行完全負重，另外叮囑患者骨折愈合前禁酒、禁煙。

1.3 觀察指標

比較兩組術中出血量、切口長度、手術用時、骨折愈合時間等手術指標。比較兩組術后并發癥發生情況，包括延遲愈合、后足僵硬感、感染、足外側麻木、皮瓣壞死等。

1.4 統計學處理

采用SPSS21.0統計學軟件分析處理數據。計量資料（術中出血量、切口長度、手術用時、骨折愈合時間等手術指標）以（±s）表示，經t檢驗，計數資料（術后并發癥發生情況）以%表示，采用χ2檢，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1 兩組手術指標比較

研討組術中出血量低于參照組，切口長度短于參照組，手術用時與骨折愈合時間短于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較

研討組術后并發癥發生率為15.22%，低于參照組的39.13%（P<0.05）。見表2。

3討論

跟骨骨折發生率較高，根據骨折形態分為跟骨結節水平骨折、跟骨前端骨折、跟骨結節縱行骨折、跟距關節骨折、跟骨載距突骨折等[9]。骨折主要是因高處墜落、交通事故、運動沖擊等導致，因此足部著陸方向、沖擊力量、跟骨的骨質對于骨折線走向起著決定性作用[10]。臨床治療方式主要有兩種類型，一是非手術治療方法，它適用于SandensⅠ型骨折患者，如未產生移位的跟骨骨折二是手術治療，適用于嚴重骨折。以往臨床多采用切開復位鋼板內固定治療跟骨骨折，可在直視下進行解剖復位，從而恢復關節面的平整及跟骨長、寬、高度，預防跟骨短縮畸形。經外側“L”型切口入路，可充分暴露距下關節面，促進復位固定，但易出現延遲愈合、后足僵硬感、感染、足外側麻木、皮瓣壞死等多種并發癥。隨著現代社會經濟發展，醫療技術水平提升，微創經皮鋼板固定治療方式應運而生，為跟骨骨折患者帶來福音，對于SandensⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者具有良好的療效，與切開復位鋼板固定治療方式相比，具有創傷小、骨折愈合時間短、術后并發癥發生風險低等優勢。微創經皮鋼板固定治療無需太長的切口，能夠更加完全、充分地暴露距下關節，減輕對神經血管的損傷，最大程度地避免皮緣壞死。值得注意的是，手術過程中需要特別關注切口的后端盡量不要超過外踝尖，如切口延長至外踝尖后方，則會增加腓腸神經主干損傷的風險，同時需注意游離保護腓腸神經分支，部分患者由于受腓腸神經影響，在行鋼板置入期間可能牽拉損傷神經，從而引發支配區感覺減退。手術期間的復位操作是關鍵性舉措，主要采用頂、撥、撬等手法壓配恢復塌陷的關節面。跟骨是松質骨，骨折時伴有不同程度的跟骨壓縮或增寬，最新研究顯示，增寬的跟骨可促使腓骨肌腱撞擊，使患者行走后產生中跟外側疼痛感，手術通過克氏針橫穿跟骨，由助手進行跟骨長度、高度的牽引恢復，并通過擠捏等手法，結合撬撥來恢復跟骨寬度與解剖角度。

本研究結果顯示，研討組術中出血量低于參照組，切口長度短于參照組，手術用時與骨折愈合時間均短于參照組（<0.05）。分析其原因為，一是微創經皮鋼板固定治療可明顯減少周圍軟組織損傷程度，由于切口更小，術中出血量明顯減少，同時手術切開與剝離操作步驟較少，因此手術用時較短;二是對周圍軟組織損傷較輕的同時還能夠良好地進行復位與固定，促進患者術后快速康復，術后并發癥發生率明顯下降;三是可減輕患者損傷，骨折愈合狀況良好，踝關節功能更好地得到恢復。本研究結果還顯示，研討組術后并發癥發生率低于參照組（P<0.05）。分析原因為微創經皮鋼板固定術有效避開了患者的骨折部位，采用小切口進行復位，減輕軟組織損傷，效保護骨折部位的血供有，降低并發癥發生率。

綜上所述，微創經皮鋼板固定治療跟骨骨折可獲得良好的臨床療效，優化手術指標，骨折愈合時間短，術后并發癥發生率更低，應用價值較高，可廣泛推廣。

參考文獻

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