冠心病患者冠脈病變狹窄程度與抑郁情緒相關性分析

王 燦 羅秋湖 覃春雨 李高葉 陳務賢

1.廣西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，廣西南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內科，廣西南寧 530021

冠心病和抑郁癥已經成為全球性的重大公共衛(wèi)生問題。據調查顯示，我國冠心病患者高達1100 萬[1]。冠心病患者易并發(fā)抑郁，二者共病的現(xiàn)象已越來越普遍，冠心病患者抑郁障礙發(fā)生率高達30%，是普通人群的3 倍[2-3]。此外，研究發(fā)現(xiàn)抑郁與冠心病的發(fā)生發(fā)展[4]、嚴重不良心血管事件密切相關[5]，同時抑郁也是冠心病的獨立危險因素[6-7]，及時地心理衛(wèi)生干預可以減少冠心病術后不良心血管事件的發(fā)生[8]。然而，臨床上并未常規(guī)篩查冠心病患者的抑郁情緒，且冠脈病變狹窄程度與抑郁之間關系的研究較少。本研究以冠心病患者為研究對象，探究患者冠脈病變狹窄程度與抑郁情緒的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—12 月于廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心血管內科住院的符合研究標準的冠心病患者223 例。納入標準：①經冠脈造影檢查證實，至少有一支冠狀動脈管腔狹窄≥50%；②年齡≥18 歲；排除標準：①入院時合并有抑郁癥或需要服用抗抑郁藥物；②存在精神障礙及嚴重認知功能障礙不能配合心理測試；③伴有嚴重軀體疾病。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有研究對象一般臨床資料及主要生化指標。

1.2.2 冠狀動脈狹窄程度評定 冠狀動脈狹窄程度用Gensini 評分評定[9]。由我院心血管內科2 名專家共同對患者的左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈的管腔進行評估。狹窄程度1%～25%為1 分，26%～50%為2 分，51%～75%為4 分，76%～90%為8 分，91%～99%為16 分，100%為32 分。不同節(jié)段冠狀動脈的評分乘以相應系數為該節(jié)段積分，最終積分為各節(jié)段積分之和。其中左主干病變得分×5；左前降支近段病變×2.5、中段病變×1.5、遠段病變×1；左回旋支近段×2.5、遠段和后降支均×1、后側支×0.5；右冠近、中、遠段和后降支均×1；第一對角支×1、第二對角支×0.5。將冠狀動脈管腔狹窄≥50%作為病變血管，其中左主干病變記為雙支病變。

1.2.3 抑郁狀態(tài)的評定 采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[10]來評定患者的抑郁狀態(tài)。量表由20 個條目組成，各條目為1～4 分制，累計得分為總粗分。抑郁嚴重度為總粗分除以80，并乘以100，將其轉換成范圍為25 到100 的整數。25～49 分表示無抑郁，50～59 分表示輕度抑郁，60～69 分表示中度抑郁，70 分及以上表示重度抑郁。

1.2.4 D 型人格與PSQI 量表評分 采用D 型人格量表（type D scale-14，DS14）[11]評估患者是否有D 型人格特征，量表包括消極情感和社會抑制兩個分量表，各分量表總分28 分，得分均≥10 分則為D 型人格。采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表[12]評估患者睡眠質量，總計21 分，得分越高，睡眠質量越差。

1.3 分組

根據SDS 評分分為非抑郁組（162 例，SDS 指數＜50 分）、抑郁組（61 例，SDS 指數≥50 分），其中抑郁組分為輕度抑郁組（49 例，50 分≤SDS 指數＜60 分）和中重度抑郁組（12 例，SDS 指數≥60 分）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對所得數據進行分析，計量資料符合正態(tài)分布采用均數±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計量資料不符合正態(tài)分布以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic 回歸分析進行冠心病患者抑郁狀態(tài)的影響因素分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較

抑郁組女性、單身、D 型人格患者比例及年齡、PSQI 評分、Gensini 評分高于非抑郁組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），兩組間其他一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。中重度抑郁組BMI和PSQI 評分高于輕度抑郁組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），兩組間其他一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 一般臨床資料比較

2.2 血清生化資料比較

抑郁組RDW-CV 水平高于非抑郁組，而RBC、HGB 水平低于非抑郁組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），兩組間其他生化指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。中重度抑郁組RDW-CV 水平高于輕度抑郁組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），兩組間其他生化資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 冠心病患者抑郁狀態(tài)發(fā)生多因素logistic 回歸分析

以是否發(fā)生抑郁為因變量以及以無、輕度、中重度抑郁為因變量，分別進行二元和有序多分類logistic回歸分析。結果顯示，單身、D 型人格、PSQI 評分、RDWCV 和Gensini 評分是冠心病患者抑郁發(fā)生的獨立影響因素（均P ＜0.05）。見表3。

表2 血清生化資料比較

表3 冠心病患者抑郁狀態(tài)發(fā)生多因素logistic 回歸分析

3 討論

冠心病是公認的心身疾病之一，冠心病與抑郁兩者常共存并互相影響。冠心病患者中抑郁發(fā)生率是普通人群的3 倍[3]。既往研究顯示，有31%～45%冠心病患者在臨床上會出現(xiàn)抑郁癥狀[13]，女性的患病率約為男性的2 倍[14]。在本研究中，冠心病患者的抑郁患病率達到27.4%，提示抑郁情緒在冠心病患者中比較普遍。

反之，研究提示抑郁是冠心病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素[6]，可增加冠心病患者的發(fā)病率和死亡風險[4]。最新一項薈萃分析提示，心理干預可以改善患者的抑郁癥狀并降低心臟死亡率[15]。因此，在臨床中及時地篩查和識別有抑郁高風險的冠心病患者尤其重要。本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者冠脈病變程度與抑郁發(fā)生風險獨立相關，冠脈病變程度越嚴重則抑郁越嚴重。這提示在臨床中要格外關注冠脈病變狹窄程度高的冠心病患者的心理衛(wèi)生情況。

冠心病是抑郁的危險因素之一，反之亦然，而一些潛在的機制可以解釋冠心病與抑郁之間的高度相關現(xiàn)象。首先，冠心病與抑郁可能重疊相同的病理生理途徑使之易患兩種疾病。研究表明，炎癥反應，特別是C 反應蛋白和白細胞介素-6 信號途徑，不僅僅是導致冠脈粥樣硬化主要危險因素，而且是參與抑郁發(fā)病機制的因素之一[16-18]。外周循環(huán)的長期炎癥刺激可以影響中樞神經系統(tǒng)，并通過降低副交感神經張力、下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸激活、增加氧化應激、改變能量代謝等途徑導致情緒低落，致使抑郁發(fā)生[17]。另外，環(huán)境因素、遺傳因素也在兩者關聯(lián)中扮演了重要角色，并且具有性別差異性[19]。

有研究顯示，睡眠質量差與冠心病患者抑郁癥狀的發(fā)生顯著相關[20]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)冠心病患者睡眠質量越差，其抑郁狀態(tài)越嚴重。具體的機制可能是炎癥反應在其中起到重要介導作用，睡眠障礙可提高交感神經的興奮性，體內的去甲腎上腺素、糖皮質激素等分泌增加，促炎性細胞因子水平也明顯升高，從而促進抑郁的發(fā)生[21]。多項研究顯示紅細胞分布寬度是冠心病和冠狀動脈狹窄程度的獨立預測因子[22-23]。本研究也發(fā)現(xiàn)冠心病患者的RDW-CV 水平與抑郁狀態(tài)的發(fā)生顯著相關，這提示RDW-CV 可能是冠心病患者發(fā)生抑郁的重要預測指標。研究表明D 型人格是冠心病發(fā)展和預后的獨立危險因素，并增加患者死亡風險[24]。同時D 型人格是抑郁癥的易感性因素，可以獨立預測抑郁癥[25]。這與本研究發(fā)現(xiàn)D 型人格與冠心病抑郁的發(fā)生獨立相關結果相一致。可能的機制是D型人格通過交感神經-腎上腺髓質軸和HPA 軸的活化釋放應激激素，導致全身免疫系統(tǒng)激活，炎癥細胞因子釋放，進而加速冠脈粥樣硬化的發(fā)展和抑郁的發(fā)生[26]。

本研究存在一些局限性。首先，本研究為單中心研究，樣本量較少，一些患有嚴重疾病或嚴重意識障礙的患者被排除在外，因此可能低估了冠心病患者抑郁的發(fā)病率，研究存在一定程度的選擇偏倚；其次，本研究為橫斷面研究，并不能夠得出冠狀動脈狹窄程度與抑郁的因果關系；最后，可能有一些影響抑郁發(fā)生的重要因素未收集，本研究可能存在未調整的未知混雜因素。

綜上所述，冠心病患者存在不同程度的抑郁，其冠脈病變程度越嚴重的患者更易伴有抑郁。在臨床中應及時對該部分患者進行心理衛(wèi)生評估，為存在抑郁的患者進行心理干預治療，可能會改善患者預后。