基于三維質量結構的內分泌專科護理質量評價指標體系設計

婁 楠 宋 陽▲ 黃先濤

1.火箭軍特色醫學中心內分泌科，北京 100088；2.河北北方學院附屬第一醫院質量管理處，河北張家口 075000

伴隨社會經濟日漸進步，人們對物質以及精神層面的追求也在不斷提升，其對護理服務質量的要求也越來越高。內分泌專科屬于醫院內的一個重要科室，包含病種復雜，且收入的患者治療周期長、恢復慢。近年來隨著內分泌專科的受眾人群不斷擴大以及護理行業的發展，內分泌專科護士開始出現[1]。研究認為，建立一套科學、有針對性基礎神經科專科護士評價指標，將使患者與醫院同時獲益[2-3]，而如何客觀評價專科護理質量至今仍是臨床面臨的難題。盡管目前國內外已對臨床大部分科室構建了專業可靠的護理質量評價指標體系，但國內對于內分泌專科的護理質量評價體系仍處于空白狀態[4]。鑒于此，本研究以結構-過程-結果三維質量評價模式為理論框架，在查閱相關文獻與專家咨詢的過程中，探索并構建全面合理的內分泌專科護理質量管理模式，以彌補當前內分泌專科護理質量評價研究的不足。現報道如下：

1 資料與方法

本調查對象于2020 年1 月—4 月選取來自全國數十所三甲醫院內分泌專科25 名專家，涵蓋臨床護理、護理管理、醫院質量管理等領域。專家納入標準[5]：①本科以上學歷，副高級以上職稱；②有三級醫院內分泌專科5 年以上的臨床工作經驗；③知情同意愿意參加本研究，能持續參加本課題的兩輪函詢。選取8 名以上的專家即可獲得滿意效果，為提高咨詢效果，本研究綜合臨床實際考慮，最終確定25 名專家。年齡29～52 歲，平均（43.12±1.38）歲；工作年限8～30 年，平均（29.15±3.74）年，其中工作8～10 年有6 名，10～20 年8 名，≥20 年11 名。

1.2 方法

1.2.1 指標的初步設計 以結構、過程和結果3 個維度構建三維質量結構并進行評價，即結構要素是指醫療機構中組織構架、人、物以及計劃實施等；過程要素則強調以醫護人員為取向，在實際工作中的活動過程和技術；結果則是結構和過程的衍生，以患者為取向，目的是評價是醫療服務效果[6-7]。本研究團隊通過查詢國內外相關文獻，重點收集護理質量評價指標、JCI 醫院評審標準等文件，并于質控中心分析內分泌專科護理質量主要問題的根本原因，結合內分泌專科護理的專科特性，由科研小組初步擬定評價指標體系雛形。其中包括一、二級和三級指標各有3、12、37 項。

1.2.2 專家函詢問卷的形成 （1）初版專家函詢問卷的形成：包括3 個部分，即致專家信、專家咨詢表、專家一般情況調查表。①致專家信：對所有人解釋填表的流程，并告知研究背景、內容與目的；②專家咨詢：共3 個部分，分為一、二、三級指標，各條目采用Likert 5 級評分法，其重要程度包括不重要至非常重要，分別采用1～5 分表示，由專家選擇，在修改意見欄內填寫指標相關修改意見；③專家一般情況調查表：包括年齡、文化水平、職務、專業職稱、藥齡/工齡，并調查專家對問卷內容的熟悉程度，掌握判斷依據[8]。（2）形成最終版專家函詢問卷：本研究采用方便抽樣方法選取省內3 名專家提出的意見，修訂條目格式及內容，形成最終版函詢問卷，以保證所選條目的合理性。

1.2.3 兩輪函詢問卷的發放與回收 兩輪專家函詢問卷均采用電子郵件的形式發放。進行第1 輪函詢結束后，由課題研究小組進行匯總整理，并修改部分指標。將修訂后的指標進行第2 輪專家咨詢，反饋上輪函詢結果，并再次咨詢專家對指標的意見，直至專家意見出現較好的集中趨勢，調查結束。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對所得數據進行分析。計量資料以均數±標準差（）表示，計數資料以例數或百分比表示。專家權威程度通過專家熟悉系數（Cs）和判斷系數（Ca）得到，即為權威系數（Cr）。采用變異系數（CV）描述專家意見的離散程度，當CV＞0.1 表示協調程度低，反之則表示專家意見趨于一致。采用Kendall 和諧系數（W）表示專家的協調程度，提示所選專家對各個指標重要性評分是否一致及其程度。以P ＜0.05 為差異有統計學意義

2 結果

2.1 專家的積極系數

根據問卷回收率和專家提出建議的數量來反映專家積極系數，本研究共發放50 份調查問卷，大部分專家均能按時完成調查，第1、2 輪調查問卷有效回收率分別為100.00%（25/25）、88.00%（22/25）；另外17 名（68.00%）專家提出建設性意見。

2.2 專家權威程度及協調系數

第1 輪Cr 為0.915，第2 輪Cr 為0.839。第1 輪指標共108 項，第2 輪指標共112 項，協調系數分別為0.171、0.110。兩輪專家的權威程度及協調系數見表1～2。

表1 專家權威程度分析

表2 專家意見協調系數分析

2.3 專家意見的集中程度

兩輪全部指標重要性評分最高分別為4.96 和4.99 分。兩輪函詢全部指標重要性及滿分比見表3。

表3 專家意見的集中程度

2.4 評價指標體系的構建及其重要性的確定

兩輪專家函詢確定3 項一級指標、13 項二級指標和37 項三級指標為內分泌專科護理質量評價指標體系。見表4。

3 討論

內分泌專科作為醫院內的專業科室，接受的患者大多患有糖尿病、痛風、甲狀腺疾病以及肥胖癥、骨質疏松等[9]。近年來隨著人們生活水平的提高以及飲食習慣的改變，2011 年我國新增內分泌患者約584 萬例，比2010 年增加128 萬例，過去10 年我國內分泌疾病的發病率和死亡率均呈明顯上升趨勢。且內分泌疾病往往病程長，根治效果差，同時容易并發多種合并癥，患者的生活和心理壓力普遍較重，如此嚴峻的形勢也為內分泌專科護理帶來了挑戰[10-11]。

內分泌專科護理是護理專業化發展的重要部分，逐漸由過去“以疾病為中心”的理念轉變為“以患者為中心”，隨著內分泌疾病譜的不斷變化與患病率的日益增多，使護理質量管理的重要性也愈加突出[12]。然而，提高護理質量則需要有客觀而準確的評價指標，目前尚未見有關內分泌專科護理質量評價指標體系[13-15]。鑒于此，本研究基于三維質量結構，采用德爾菲法構建內分泌專科護理質量評價指標體系，而德爾菲法的成功與否取決于專家的選擇。本調查共選取25 名專家進行函詢，兩輪專家權威程度系數為0.915、0.839，提示研究結果具有較高的可信性，且專家對指標認可的一致程度高，專家意見趨于一致。本調查結合內分泌專科護理特色構建護理質量評價指標體系，能全面、多方位地評價內分泌專科護士[16]。在本調查三級指標中，內分泌護理環節中的生命體征監測、并發癥識別、微量泵的使用、心肺復蘇術、血糖、血壓監測等所占權重處于前列；有研究提出[17]，內分泌疾病的發生與患者生活習慣密切相關。因此，加強疾病的宣教，具備良好的溝通能力，提高患者對疾病的認知是健康恢復的保證，所占權重也較大，提示過程評價指標是內分泌專科護理的核心。本研究結果顯示，專家比較認可內分泌專科護理的中間環節。同時，保證結構指標投入的數量與質量也很重要[18-21]。內分泌疾病多呈慢性進展，患者來院就診次數多，住院頻率高，合理的床護比是工作質量的基本保證，同時護士的專業素養、工作經驗對內分泌護理質量的高低起決定性影響[22-24]。另外，糖尿病是內分泌專科最常見的疾病，所以血糖儀的使用是每名內分泌專科護士必須掌握技能[25-26]。在本調查結果指標中，低血糖、壓瘡、跌倒與墜床是所有專家一致認可的內分泌重要指標，以上均為內分泌科常見的護理風險事故，也是評價護理安全質量的重要指標，值得被臨床重視對待。

綜上所述，本調查通過專家函詢，結合文獻回顧，基于三維質量結構構建了一套內容覆蓋全面、權重設置科學、客觀的內分泌專科護理質量評價指標，有利于內分泌專科護理質量的可持續發展。然而，評價指標體系的構建因在研究過程中受到多種因素影響，僅是初步階段的成果，在今后研究中仍需加大樣本量，對擬定指標進行嚴格的調整、篩選，使其更加合理和規范，為內分泌專科的護理管理奠定一定的理論基礎。