胃腸腫瘤圍術期患者心率變異研究

支夢偉 江志偉 戴新娟 許珊珊

1.南京中醫藥大學護理學院，江蘇南京 210023；2.江蘇省中醫院普外科，江蘇南京 210029；3.江蘇省中醫院護理部，江蘇南京 210029

目前，全球胃癌發病率居第5 位，死亡率位居第3 位；結直腸癌發病率居第3 位，死亡率位居第2 位[1]。我國胃腸腫瘤發病率呈逐年上升趨勢[2]。手術是消化道惡性腫瘤的主要治療手段。外科手術會使患者產生應激反應，使自主神經平衡遭到破壞，導致心血管系統發生劇烈波動[3]。心率變異度（HRV）是指逐次心跳間期之間的微小差異，可用于無創評估自主神經系統功能及平衡狀態，是評估壓力、應激水平的常用工具[4]。本研究旨在觀察研究腹腔鏡下胃腸腫瘤切除術患者圍術期HRV 變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—10 月于江蘇省中醫院擇期行腹腔鏡下胃腸腫瘤切除術患者76 例。所有研究對象均經病理證實并符合胃腸腫瘤診斷標準[5]，患者自愿參與研究并簽署同意書。研究對象中男53 例，女23 例；年齡33～80 歲，平均（58.92±10.54）歲；體重指數（22.53±2.89）kg/m2；病理分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期37 例，Ⅲ期29 例。納入標準：①年齡25～80 歲；②經病理證實并符合胃腸腫瘤診斷標準；③腫瘤分期在T3及以下；④擇期行腹腔鏡下胃腸腫瘤切除術；⑤意識清晰，可完整表達者。排除標準：①合并心、腦、肺、腎等嚴重疾病者；②有腹部復雜手術史者；③腫瘤有遠處轉移者。

1.2 圍術期處理措施

所有患者均由同一個團隊進行治療，圍術期實施加速康復外科（ERAS）相關措施[6]。術前：采用人體成分分析儀評估患者營養狀況；多模式健康宣教；術前1 d 正常飲食，不常規進行機械性腸道準備；手術前夜20:00 口服碳水化合物800 mL，術前2 h 口服碳水化合物400 mL。術中：麻醉科護士監督執行限制性補液；術后：采用多模式鎮痛；術后不常規放置胃腸減壓管；鼓勵術后24 h 內下床活動；患者麻醉清醒后，即可少量飲水，進食量根據胃腸耐受量逐漸增加；術后24 h內拔除導尿管。

1.3 研究設備

使用TES010 穿戴式心電傳感器與TER010 穿戴式動態心電記錄儀（主機，蘇械注冊20172210546）進行24 h 動態心電監測，將穿戴式心電傳感器呈倒三角形貼于心前區，對心電信號進行采集。使用無線數據終端（BG8000）接收記錄主機數據，并將數據實時發送至云端。使用索思多參數監護系統及分析軟件進行數據處理。于術前1 d 進行HRV 監測，手術過程中持續監測，至術后第5 天結束監測。穿戴式心電傳感器可持續監測120 h，當使用時間超過120 h 時，由研究人員進行更換。

1.4 觀察指標

觀察患者術前1 d（T0）、術后第1 天（T1）、術后第2 天（T2）、術后第3 天（T3）、術后第4 天（T4）、術后第5 天（T5）的HRV 參數（0:00～24:00）。HRV 參數[7]：①時域法：全部竇性心搏RR 間期的標準差（SDNN）、NN 間期總個數除以NN 間期直方圖的高度（三角指數）、相鄰NN 之差＞50 ms 的個數占總竇性心搏個數的百分比（pNN50）；②頻域法：低頻功率（LF）、高頻功率（HF）、低頻功率/高頻功率（LF/HF）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。呈正態分布或經自然對數轉換為正態分布的計量資料數據用均數±標準差（）表示，重復測量數據采用重復測量方差分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

整體分析發現：不同時間點LnSDNN、Ln 三角指數和LnLF/HF 比較，差異有統計學意義（P ＜0.01），提示手術前后SDNN、三角指數和LF/HF 出現變化；進一步兩兩比較，與T0時比較，LnSDNN 在T1～2時下降（P ＜0.01），Ln 三角指數在T1、T2、T5時下降（P ＜0.05），LnLF/HF 在T1～4下降（P ＜0.01）。整體分析發現：不同時間點LnpNN50、LnLF 和LnHF 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），提示手術前后pNN50、LF、HF 變化并不明顯。見表1。

3 討論

HRV 由Hon 和Lee 于1965 年首次提出[8]，大量研究[9-11]已證明，HRV 是檢測交感和副交感神經系統的敏感指標之一。SDNN、三角指數反映自主神經總體功能，pNN50、HF 反映迷走神經活性，LF 受交感和迷走神經的共同影響，LF/HF 反映交感和迷走神經的平衡狀態。研究發現，自主神經功能紊亂在腫瘤患者中較為常見，嚴重影響患者的生活質量及病死率[12]。Zygulska等[13]研究發現，胃腸腫瘤患者HRV 參數（LH、HF）低于健康對照組，LF/HF 高于健康對照組，交感神經與副交感神經平衡遭到破壞，主要表現為交感神經過度活躍，其中胃癌患者的變化最為明顯，癌癥引起的自主神經功能紊亂還會影響到胃電活動。術前癌癥等疾病狀態將會減少患者機體的生理儲備，加重應激反應[14]。

本研究結果表明，LnSDNN 在術后第1～2 天出現下降，Ln 三角指數在術后第1、2、5 天出現下降，LnLF/HF 在術后第1～4 天出現下降，這表明胃腸腫瘤患者術后早期自主神經總體功能損害，累及交感和副交感神經活性下降，兩者平衡失調。這與以往的研究結果相似。Haase 等[15]研究發現，結直腸癌患者術后第1 天SDNN 下降，術后第1、2 天LF 下降，術后第3 天HRV 參數基本恢復至術前水平。影響圍術期HRV 變化的因素主要包括緊張及焦慮情緒[16-17]、手術創傷[18]、麻醉和鎮痛藥物的使用[19]、術后疼痛[20]等。擬接受手術治療的患者在住院期間往往會表現出緊張、焦慮等不良情緒，HRV 降低[21]，交感與副交感神經下降所導致的自主神經功能障礙將會增加麻醉過程中血流動力學的不穩定性，影響術后恢復，增加術后并發癥發生率和死亡率。有研究表明，監測與評估術前應激水平，并于術前采取適當干預措施，實行個性化治療方案，將會有利于促進患者術后快速康復，從而縮短住院天數[22]。在術中及術后，使用麻醉鎮痛藥物抑制交感神經過度激活的同時，也會對副交感神經造成一定程度上的損傷[23]，Ardissino 等[24]研究發現，與處于休息狀態下的健康對照組相比，患者在接受丙泊酚和芬太尼麻醉時，將會出現明顯的HRV 降低，HRV 參數SD1、SD2 均降低，這表明交感和副交感神經活性均出現下降。自主神經功能紊亂是出現麻醉并發癥（如心動過緩、低血壓）的主要風險因素。傷害性刺激、組織損傷和炎癥反應也是交感神經激活的主要影響因素[25]。疼痛會引起交感神經過度激活，有研究表明HRV 參數LF、LF/HF 與疼痛數字評分（NRS）具有相關性，當LF＞298 m2和LF/HF＞3.1 時，提示患者出現劇烈疼痛（NRS＞3）[20]。因此，在圍術期，應加強對患者HRV 及應激水平的監測與評估，以期促進患者術后較快恢復。

表1 胃腸腫瘤患者手術前后不同時間點HRV 參數比較

既往研究表明，HRV 降低是各種病理狀態下（如心肌梗死、冠狀動脈疾病）預后不良的危險因素[26]。當外科腹部術后的患者出現吻合口瘺、傷口愈合延長、傷口感染等并發癥時，HRV 參數SDNN、三角指數會較未出現術后并發癥的患者降低，表現出自主神經功能下降，交感與副交感神經平衡失調[27]。同時HRV 還是長期死亡率的有力預測指標，LF/HF＜2、血清肌鈣蛋白I 水平升高是行非心臟大手術患者1 年死亡率的獨立預測指標，LF/HF＜2 還是術后2 年死亡率的獨立預測指標，這些研究表明HRV 可用于評估出院后患者是否恢復機體所必須的生理儲備[26]。

綜上所述，外科手術會對胃腸腫瘤患者的HRV 產生明顯影響，術后早期自主神經功能出現明顯下降，于術后第5 天基本恢復至術前水平。本研究使用穿戴式健康監測設備，對胃腸腫瘤患者進行無創、無干擾、連續的HRV 監測，有效評估患者在圍術期自主神經功能和應激水平的變化情況，為患者術后恢復情況提供了客觀評估資料。本文的局限性在于研究時間的限制，樣本量較少，可能會使研究結果存在一定偏倚，這需要在后續的研究中不斷完善。