基于中醫傳承輔助平臺挖掘中醫藥治療卒中后抑郁的用藥規律

袁敏皎 袁 捷 韓祖成

1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，陜西咸陽 712000；2.陜西省中醫醫院腦病科，陜西西安 710000

卒中后抑郁（poststroke depression，PSD）是腦卒中最常見的并發癥，主要表現為情緒低落、煩躁悲觀、興趣減退、全身疲倦等癥狀，癥狀顯著且持續時間超過2 周以上；卒中后3～6 個月為發病高峰期，2 年內發病率為30%～60%，對患者的日常生活和預后產生嚴重的影響，增加致殘率和病死率[1-2]。現代醫學認為，PSD 發病是由于體內缺乏5-羥色胺和去甲腎上腺素神經遞[3]。治療以腦卒中及其二級預防為主，對于抑郁癥狀的控制包括專科醫師積極心理輔導、傳統抗抑郁藥物（丙咪嗪）和新型藥物（帕羅西汀）[4]。西藥治療PSD 價格昂貴，副作用大，近些年來越來越多的文獻報道應用中藥治療PSD 效果顯著，且為業界所共識。故本研究收集中藥治療PSD 的有效方劑，利用“中醫傳承輔助平臺”的數據挖掘方法，揭示其用藥規律，為中醫辨證用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

通過計算機全面檢索CNKI、CBM、VIP、Wanfang Data 中的相關文獻，檢索時限為建庫至2020 年2 月，以“卒中后抑郁”“中風后抑郁”“湯”“中醫”“中醫藥”為檢索詞，采用主題詞自由組合的方法以確保檢索文獻的全面性。

1.2 納入標準

①中醫藥治療PSD 的臨床觀察、名醫經驗的文獻，且臨床療效顯著；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中缺血性腦卒中的診斷標準及《CCMD-3 中國精神障礙分類與診斷標準》[6]中抑郁發作的診斷標準；③中藥必須是口服；④所選方劑有完整的藥物及明確的劑量。

1.3 排除標準

①重復發表的文獻；②中藥聯合針灸治療卒中后抑郁的文獻；③綜述、動物實驗類的文獻。

1.4 數據提取與處理

中藥的性、味、歸經參照全國中醫藥行業高等教育規劃教材《中藥學》[7]進行規范統一。為確保中藥名稱規范化，對其統一命名，如“菖蒲”統一為“石菖蒲”、“丹皮”統一為“牡丹皮”、“仙靈脾”統一為“淫羊藿”等。對于炮制后功效不同的中藥，則需保留炮制方式的命名，如“生白術”和“炒白術”、“生甘草”和“炙甘草”等。然后將篩選后的方劑錄入平臺，采用一人錄入、一人審核的制度，以確保數據準確無誤。

1.5 數據分析

進入平臺的“統計報表”及“數據分析”模塊，分別對藥物的頻次、四氣、五味和歸經及“組方規律”和“新方分析”進行統計。

2 結果

2.1 用藥頻次分析

進入“數據分析”，點擊“組方規律”，發現共269 首處方，177 味中藥。對其進行用藥頻次分析，得出頻次≥57 的中藥有18 味，見表1。

表1 用藥頻次≥57 的藥物

2.2 四氣、五味、歸經統計

對177 味中藥進行四氣、五味、歸經統計，藥性以溫（1157 次）、寒（916 次）、平（708 次）為主；藥味以苦味（1465 次）、辛味（1452 次）為主，甘味（1255 次）次之，藥物歸經以肝、心、脾經為主，見表2。

表2 藥物歸經統計

2.3 基于關聯規則分析的組方規律分析

將支持度設置為53（至少在53 首方劑中出現），置信度0.6（“A→B”表示當A 藥物出現，B 藥物出現概率為0.6[8]），得到藥物配伍組合10 組，見表3。

表3 核心藥物組合

2.4 基于復雜系統熵聚類的核心組合及新方分析

將相關度設置為6，懲罰度設置為2，運用復雜系統熵聚類進行聚類分析，得出14 對核心藥物組合。見表4。進一步聚類算法，得出7 首新方。見表5。新方的網絡圖見圖1。

表4 基于復雜系統熵聚類的核心藥物組合

表5 基于無監督熵層次聚類法的新方組合

3 討論

PSD 歸屬于中醫學“中風”合“郁證”共病的范疇，病機多為本虛標實，以肝腎虧虛為本，風、火、痰、瘀等外邪郁結糾纏為標，積累日久可致肝失條達、氣血瘀滯、神明失清，發為本病[9-10]。《景岳全書·郁證》中記載：“凡五氣之郁，則郁病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”[11]《證治匯補·郁證》：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，升提為次，至于降火、化痰、消積；猶當分多少治之。”[12]故治療上實證首當理氣開郁，并根據是否兼有血瘀、化火、痰結、濕滯分別采用活血、降火、化痰、祛濕等法；對于虛證，或是補益肝腎，或是養心安神，或是補益心脾[13-14]。本研究基于文獻對PSD 的用藥規律進行挖掘，總結分析如下：

3.1 藥味多以苦、辛、甘為主

圖1 新方組合的網絡圖

藥味是指藥物有酸、苦、甘、辛、咸不同的藥味，因而具有不同的治療作用[7]。本研究結果顯示治療PSD藥物主要以苦、辛、甘味為主，苦能瀉熱、燥濕、堅陰；辛具有發散、行氣的作用；甘具有補益、和中、調和藥性的作用。此與該病的病因病機相吻合，PSD 發病初期以肝氣郁結為主，繼而出現兼癥血瘀、化火、痰結、濕滯，久而久之導致臟腑虧虛，因此苦、辛、甘味藥物大量用于治療PSD。

3.2 藥物歸經多以肝、心、脾為主

中藥歸經指某藥對某些臟腑經絡有特殊的親和作用，因而對這些部位的病變起著主要或特殊的治療作用[15]。本研究結果顯示藥物歸經多以肝、心、脾為主，且PSD 的病變部位主要在肝，可涉及心、脾。肝喜調達，惡抑郁，以血為本，以氣為用，肝藏血與肝主疏泄相互為用，調節人體的血量分配，保證氣機疏暢條達[16]。《類經·疾病類·宣明五氣》曰：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發。……可見心為五臟六腑之大主，而總統魂魄，兼該意志。”可見心與肝共同調節情志，心主神明，主宰人體的生理活動和心理活動，《靈樞經·邪客》指出：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”《難經》曰：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣。”由此可知肝病最易致脾虛，形成肝郁脾虛證[17]。

3.3 多以疏肝健脾養心藥物為主

本研究結果顯示治療PSD 居于前10 位的藥物依次是柴胡、郁金、川芎、當歸、白芍、茯苓、石菖蒲、香附、甘草、陳皮；使用頻次最高的藥物組合依次是川芎-柴胡、郁金-柴胡、當歸-柴胡、白芍-柴胡、柴胡-茯苓。關聯規則分析表可以看出柴胡為關聯最多的藥物，柴胡辛行苦瀉，善調達肝氣，為疏肝的主要藥物，使用頻次最高，正如《藥品化義》曰：“柴胡，性輕清，主升散，味微苦，主疏肝。”[18-19]郁金具有行氣解郁之效，有研究報道郁金是抗抑郁處方的核心藥物之一[20]。川芎辛散溫通，既能活血化瘀，又能行血中氣滯，為血中之氣藥[21]。當歸可補血活血，調經止痛；白芍可養血調經，斂陰止汗，柔肝止痛；兩者配對，辛而不過散，酸而不過收，一開一合，動靜相宜，經方逍遙散則是以此配伍為核心藥對[22]。茯苓具有健脾和胃、寧心安神之效。有研究提出茯苓具有提高記憶力、鎮靜、催眠的功效[23-24]。石菖蒲具有醒神益智、開竅豁痰之效，現代研究顯示石菖蒲具有鎮靜、興奮中樞神經的作用[25-26]。香附具有行氣解郁、調經止痛的作用；賈紅梅等[27]指出香附具有多成分、多靶點的協同抗抑郁的作用。陳皮具有理氣健脾、燥濕化痰之效。使用頻次高的藥物組合多以疏肝解郁為主，佐以健脾養心安神之品。

3.4 新方分析

運用無監督熵層次聚類法得到的新方體現了中醫藥治療PSD 個體化的特點，注重辨證施治，新方1 可用于治療兼有痰氣郁結的患者，新方2 可用于治療兼有氣郁化火的患者，新方3 可用于治療兼有心神不寧的患者，新方4 可用于治療兼有肝腎虧虛的患者；新方5 可用于治療兼有陰虛內熱的患者，新方6 可用于治療兼有濕滯的患者，新方7 可用于治療兼有陰虛陽亢的患者。

綜上所述，基于中醫傳承輔助平臺挖掘中醫藥治療PSD 的用藥規律，為臨床治療PSD 提供了新的方法與思路，值得借鑒與推廣。但本研究獲得的新處方仍需臨床進一步驗證，以更好地指導中藥治療PSD的用藥，推動中醫藥事業的發展。