低溫等離子消融術后效果的影響因素分析

郭玉娜 李小琳 劉京杰 竇 智 楊立強 龐海濤▲

1.首都醫科大學宣武醫院疼痛科，北京 100053；2.北京中醫藥大學東直門醫院（通州院區）麻醉科，北京 101121

目前，我國學者認可的帶狀皰疹后遺神經痛（PHN）定義為“帶狀皰疹皮疹消退后疼痛持續1 個月以上的神經病理性疼痛”[1]。PHN 的臨床表現多為跳躍性疼痛、燒灼樣疼痛、感覺異常以及精神抑郁，在當今社會被公認為一種難治性疼痛綜合征[2]。迄今為止，PHN的發病機制尚不完全清楚，臨床治療難度系數大，常采用多種方法綜合治療，比如藥物治療、神經阻滯術、神經調節術以及神經射頻術[3]。低溫等離子消融術是目前最新的治療方式之一，主要是通過直徑為1 mm的雙極等離子刀頭，對背根神經節進行破壞，以達到阻斷疼痛信號傳導的效果[4]。通過臨床發現，低溫等離子消融術治療PHN 術后效果不一，目前尚未對術后效果不佳的影響因素進行研究。logistic 回歸分析是研究影響疾病發生因素的統計學方法，本研究通過該方法，探討影響PHN 術后效果的危險因素。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入對象為2016 年1 月—2018 年12 月首都醫科大學宣武醫院（以下簡稱“我院”）疼痛科收治的150 例PHN 患者。本研究將患者按術后情況分為試驗組（術后效果優良，102 例）和對照組（術后效果不佳，48 例）。納入標準：①年齡50～80 歲，且符合PHN診斷標準[4]；②患者術前簽署知情同意書，采用低溫等離子消融術。排除標準：①精神障礙不能合作；②有血液系統疾病、自身免疫性疾病；③有心、肝、腎等嚴重性疾病。

1.2 方法

結合臨床經驗、現有科研結果以及文獻資料，收集以下可能與PHN 術后效果不佳的影響因素信息：年齡、性別、術前視覺模擬評分（VAS）、病程、體重指數（BMI）、吸煙、痛覺過敏、糖尿病、高血壓、前驅癥狀、疼痛部位。①年齡：參照最新國際老年年齡分段標準[5]分為兩段，50～＜70 歲和≥70 歲；②BMI：參照《中國成人超重和肥胖癥預防指南》[6]進行分段，18.5～＜24 kg/m2為正常，24～＜28 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖；③術前疼痛VAS 評分：參照最新疼痛VAS 評分[7]進行分段：VAS 評分≥7 分，患者疼痛強烈且難忍，疼痛影響睡眠以及食欲，VAS 評分1～6 分，患者對于疼痛可以忍受，且不影響患者的生活質量；④術后1 周無藥物治療，術后VAS 評分≥4 分，記為效果不佳；術后1 周無藥物治療，術后的VAS 評分＜4 分，記為效果優良。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數據進行統計分析。計數資料以例數表示，采用χ2檢驗。使用多因素logistic 回歸分析來評價對術后效果的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PHN 患者術后效果單因素相關分析

本研究隨訪時間為12～24 個月。150 例患者通過低溫等離子射頻消融術治療1 周后，術后效果不佳有48 例，術后效果不佳率為32%，術后效果不佳出現的時間為1～14 個月，平均（4.36±4.56）個月。兩組患者性別、BMI、吸煙、合并高血壓病史、前驅癥狀以及疼痛部位比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組患者年齡、術前VAS、病程、痛覺過敏以及糖尿病史比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 PHN 患者術后效果單因素分析（例）

2.2 術后效果影響因素賦值

通過logistic 回歸分析對術后效果不佳的影響因素進行賦值：年齡（≥70 歲=1，50～＜70 歲=0）、術前VAS（≥7 分=1，＜7 分=0）、病程（≥1 年=1，＜1 年=0）、術前痛覺過敏（有=1，無=0）和糖尿病史（有=1，無=0）。

2.3 術后效果多因素logistic 回歸分析

logistic 回歸分析結果顯示：年齡（OR=2.675，95%CI：2.296～4.992）、術前VAS≥7 分（OR=1.112，95%CI：1.101～1.253）、病 程≥1 年（OR=2.201，95%CI：1.342～2.223）、痛覺過敏（OR=1.984，95%CI：1.426～2.376）和糖尿病史（OR=2.569，95%CI：1.673～3.721）為PHN 術后效果的危險因素（P ＜0.05）。其中年齡對術后效果的影響最大。見表2。

3 討論

Ozawa 等[8]研究結果顯示：通過對221 例PHN 患者的發病與年齡進行了logistic 回歸分析，二者的回歸系數為0.267，提示發病與年齡有關。Rohof[9]研究結果顯示，65 歲以上的帶狀皰疹的患者，PHN 的發病率為20%。基于人口老齡化的現狀，PHN 的治療必將是個人與社會的經濟負擔。因此，對于PHN 的預防和治療是目前臨床醫生亟待解決的課題。本研究目的主要是針對低溫等離子消融術術后效果不佳的患者進行logistic 回歸分析，研究可能影響術后效果的影響因素。

表2 PHN 患者術后效果不佳logistic 回歸分析

Gelb[10]研究發現：年齡越大，水痘-帶狀皰疹病毒對于PD-1 因子激活作用越明顯，而PD-1 因子的激活可以導致CD8+T 細胞活化被下調。CD8+T 細胞長期處于病毒感染刺激，逐漸失去原有識別抗原、細胞增殖的能力，甚至其將成為耗竭性T 細胞，最終該細胞功能缺失，無法對于病毒進行殺傷和清除。由于年齡越大，患者抵抗力下降，帶狀皰疹發展為PHN 的概率越大，雖然低溫等離子消融術可以阻斷疼痛信號的傳遞，但是無法消除殘余水痘-帶狀皰疹病毒侵蝕神經。因此，術后效果不佳發生概率也會變高。

在光學顯微鏡下發現[11]，PHN 患者的背根神經節出現炎癥，甚至神經元細胞壞死，隨著時間的不斷推移，壞死部位開始由成纖維細胞進行不斷填充，因此逐漸形成不同大小的“瘢痕”。PHN 患者的VAS 越高，提示患者的神經損傷越嚴重，則患者的背根神經節出現的“瘢痕”越多越大[12]。因此，低溫等離子消融術即使在CT 引導下進行背根神經節穿刺，但是仍然無法保證將每一處的“瘢痕”進行毀損。

Malec-Milewska 等[13]研究發現：PHN 患者可伴有傷害感受器神經纖維的壞死，可引起其中樞端突觸末梢的水腫、變性、壞死，導致脊髓神經元失去這些突觸，形成感覺傳入纖維傳導消失，并給予非感覺傷害的神經傳入和中樞疼痛傳導神經元間形成新的突觸的機會，從而導致異常性疼痛。因此，患者的病程越長，神傷害感受器神經纖維損傷越嚴重。

Nalamachu 等[14]通過進行背根神經節切除術去除動物的一級傳入神經元可以引起脊髓神經元細胞產生自發的癲癇樣放電，從而可以解釋痛覺過敏。Petersen等[15]通過將PHN 患者的皮損側與健側皮膚神經末梢同時給予同等電位刺激，結果提示：皮損區域的動作電位閾值低且變化幅度大。PHN 患者進行低溫等離子消融術后，雖然對于神經末梢進行了毀損，但是，殘留的神經末梢的閾值已經降低，對于外在的任何刺激都有可能會引發疼痛信號的傳遞,本研究結果也在某種程度中支持Petersen 等[15]研究結果。

目前研究者認可糖尿病神經病變三種機制：①血管病變機制[16]，中晚期的糖尿病患者周圍微小動脈硬化和狹窄，導致血管阻力增加、微循環障礙、組織血流減少，從而導致神經組織的低灌注與缺氧，進而引起神經變性，出現神經纖維結構的損害。②代謝通路異常機制[17]，糖尿病患者由于血糖長期升高，會導致多元醇代謝通路活性增強，從而會抑制鈉離子的潴留，進而使神經組織發生腫脹，最終導致神經纖維裂變的結果。③神經營養物質轉運受損機制[18]，胰島素樣生長因子（IGF-1）在脊神經后根神經元選擇性地表達下降，相應神經生長因子的缺乏會導致氧化應激，進而最終導致軸突的轉運異常，由于神經營養物質無法正常轉運，從而導致其他神經纖維受損的部位無法及時進行修復，這種變化往往感覺神經比運動神經影響更重。糖尿病患者有神經受損的基礎病變，因此，患有糖尿病的PHN 患者疼痛癥狀會更加嚴重，PHN 患者合并糖尿病史最終由于神經的毀損較重，術后效果不佳的發生率也會升高，與本研究結果一致。

Onal 等[19]通過對大鼠進行胍基丁胺注射后，發現大鼠小腦中的去甲腎上腺素明顯升高，提示小腦同步參與了疼痛信號的傳遞以及精神情感的調節。Cardose-Crus 等[20]通過長期刺激大鼠海馬體實驗發現，海馬體可以參與疼痛的記憶，并且會在大腦皮層形成永久性記憶。當然，中樞神經系統對PHN 的疼痛信號的轉化機制尚不明確，術前VAS 越高，導致中樞系統對于疼痛記憶越深刻，低溫等離子消融術并不能阻斷中樞神經系統的疼痛信號傳遞，這也許是患者術后仍存在疼痛的原因。

本研究對于PHN 患者的術前VAS 以7 分進行分類，至于VAS1～10 分與PHN 術后效果不佳的具體影響沒有進行研究。同理，針對于糖尿病患者的血糖情況與PHN 術后效果不佳是否存在相關性也未進行研究調查。而且，該項研究僅局限于我院患者，具有一定的局限性，希望今后的研究選取不同區域PHN術后的患者進行研究分析。

本研究通過logistic 回歸分析發現，年齡越大，術前VAS 越高，病程越長，患者術前存在痛覺過敏以及合并糖尿病史，術后效果不佳發生的概率升高。因此，對帶狀皰疹時期的患者進行嚴格的病毒控制與清除，且對年齡較大的患者著重提高患者免疫力以及控制血糖水平，且盡早進行手術，不僅可減輕疼痛，還可以最大限度地預防術后效果不佳的情況。