經腹超聲、CT 尿路成像診斷膀胱癌與病理診斷的一致性分析

查宗煜 汪珺莉 何 勇 胡愛麗

安徽省蕪湖市第二人民醫院超聲科，安徽蕪湖 241001

據報道，目前西方國家膀胱癌發病率僅次于前列腺癌，而國內其位居泌尿生殖系統腫瘤首位，男性多發，以間歇性全程無痛肉眼血尿為臨床主要癥狀，病因尚未完全明確，可能與吸煙、遺傳因素等有關[1-2]。膀胱鏡雖是該病檢查的金標準，但屬侵入性檢查，造成尿道損傷、尿路感染的風險較大，患者痛苦程度高，且無法準確評估急性發病伴血尿嚴重者膀胱壁的具體情況，準確性偏低[3-4]。目前超聲檢查因價格低廉、實用性高、無創性等優勢被廣泛用于膀胱癌檢查，其中經腹超聲（transabdominal ultrasound，TAUS）操作方便、無痛等優勢顯著，能清晰呈現三角區及前壁病變，已被臨床證實在膀胱癌診斷、分期、分級中意義重大[5-6]。但TAUS 診斷探頭頻率低，圖像不清晰，受偽像影響無法清晰顯示微小占位性病灶，膀胱壁具體結構顯示困難[7]。計算機體層攝影尿路造影（computed tomography urography，CTU）作為近年來臨床上較為常用的一種泌尿系統疾病影像學檢查方法，已被證實在大鼠膀胱癌動物模型活體檢測中具有重要應用價值，能彌補二維平面成像不足、精確描述病灶形態與位置，有利于連續觀測膀胱癌動態生長及治療效果，但目前鮮有關于CTU 及TAUS 診斷膀胱癌與病理診斷的一致性研究[8]。基于上述現狀，本研究對TAUS 與CTU診斷膀胱癌的影像學價值進行探討。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014 年10 月—2018 年12 月安徽省蕪湖市第二人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的125 例疑似膀胱癌患者為研究對象，男94 例，女31 例；年齡18～85 歲，平均（68.75±12.80）歲。納入標準：①就診原因均為出現不同程度間歇性無痛肉眼血尿伴或不伴膀胱刺激癥狀，診斷為疑似膀胱癌；②對本研究知情且簽署同意書。排除標準：①伴腎、肝等重要臟器功能不全；②合并泌尿系感染，尿常規白細胞數高于100 個/μL；③TAUS 與CTU 檢查禁忌證；④上尿路病變、泌尿系結石所致血尿；⑤輸尿管開口噴血；⑥前列腺出血。本研究經過我院醫學倫理委員會批準執行。

1.2 檢查方法

1.2.1 TAUS 檢查 采用美國GE 公司彩色多普勒超聲診斷儀（voluson S6、voluson S8，腹部探頭頻率2～5 MHz）行TAUS 檢查，所有患者由同1 名臨床經驗豐富的超聲醫師進行檢查操作。檢查前排空大便，膀胱適度充盈狀態下選擇常規仰臥位，必要時選擇右側或左側臥位，于下腹部臍與恥骨聯合之間行多切面掃查。探查是否存在凸入膀胱內的腫塊，分析腫塊大小、數量、形態、位置、內部回聲及周圍組織、腫瘤基底部情況，判斷是否存在浸潤及膀胱黏膜局部增厚情況，分析腫瘤內部血供，探查有無上尿路積水、腫大盆腔淋巴結，分析膀胱內腫塊是否隨患者體位改變而改變位置，明確腫瘤內部血流情況。最終超聲影像由兩名超聲科高年資醫師采用雙盲法共同分析。

1.2.2 CTU 檢查 所有患者均采用Philips Brilliance iCT 公司256 排多層螺旋計算機斷層掃描（CT）儀行CTU 檢查，由1 名經驗豐富的影像科技師進行檢查操作。檢查前常規腸道準備，空腹12 h，掃描前10 min口服溫開水300～550 mL。患者仰臥位，自腎上極至恥骨聯合為掃描范圍，管電流為200～380 mA，管電壓為120 kV，掃描層厚為5 mm，螺距為0.993∶1.000。CT 平掃后采用美國Meorao 雙筒高壓注射系統，經前臂靜脈快速團注非離子型對比劑75.0 mL∶22.5 g 碘海醇注射液（北京北陸藥業股份有限公司，生產批號：151013），劑量60～100 mL，速率3.5 mL/s。后注射生理鹽水30.0 mL，速率3.5 mL/s，分別設置35、60 s 及5 min時間觸發掃描，設置掃描層厚為5.0 mm，薄層重建分泌期層厚為0.9 mm。將獲取的圖像資料上傳至iCT掃描儀自帶工作站中行圖像后處理。獲得的最終影像學資料由兩名經驗豐富的醫師采用雙盲法共同分析、診斷。

1.3 觀察指標

以病理診斷結果為金標準，分析TAUS、CTU 診斷膀胱癌及其病理類型與病理結果的一致性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料采用例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kappa 一致性檢驗評估TAUS、CTU 與病理檢查診斷膀胱癌及其病理類型的一致性。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TAUS、CTU 及病理診斷結果分析

125 例患者中，病理診斷顯示惡性病變121 例、良性病變4 例，TAUS 診斷顯示惡性病變115 例、良性病變10 例，CTU 診斷顯示惡性病變118 例、良性病變7 例。見表1。1 例患者TAUS 表現：67 歲女性，彩色多普勒血流顯像示雙腎彩色多普勒血流信號顯示大致正常，雙側輸尿管未見明顯擴張，膀胱充盈一般，膀胱近尿道內口處內壁上可見一大小約14 mm×13 mm 高回聲結節，呈寬基底，形態欠規則，考慮可能為膀胱內壁實性占位、右腎囊腫（圖1A、B）。CTU 表現：雙側腎盂、腎盞、輸尿管未見擴張，考慮可能為雙腎小囊腫，膀胱三角區壁局部增厚（圖1C、D）。另1 例患者TAUS 表現：69 歲男性，雙腎大小形態正常，包膜光滑完整，右腎下極實質內見大小約10 mm×8 mm 無回聲區，壁光整，余腎實質回聲均勻，雙腎集合系統未見明顯分離；雙側輸尿管未見明顯擴張；患者無法憋尿膀胱充盈欠佳，內見導尿管口回聲，膀胱左前壁局部增厚；前列腺49 mm×34 mm×40 mm 體積增大，形態飽滿，邊界清晰，包膜光整，內部回聲中等偏低、分布不均勻，內見斑片狀強回聲，考慮為右腎囊腫、前列腺增生（圖2A、B）。CTU 表現：膀胱充盈欠佳，內見球囊導尿管影，左前壁及后壁不均勻增厚，表面毛糙，左前壁局部向腔內隆起，增強后呈中度欠均勻強化，膀胱周圍脂肪間隙欠清；前列腺形態規則，實質內見致密結節影，增強后未見異常強化區，盆底軟組織間隙模糊，雙腹股溝區見數枚中度強化小結節影，境界尚清，考慮為膀胱癌（圖2C～F）。

表1 TAUS、CTU 及病理檢查結果分析

圖1 膀胱癌疑似患者TAUS、CTU 表現

圖2 膀胱癌疑似患者TAUS、CTU 表現

2.2 TAUS、CTU 診斷膀胱癌與病理結果的一致性分析

TAUS、CTU 診斷膀胱癌與病理診斷一致性檢驗的Kappa 值分別為0.10、0.53。見表2。

2.3 TAUS、CTU 診斷膀胱尿路上皮癌與病理結果的一致性分析

TAUS 與CTU 診斷膀胱尿路上皮癌與病理診斷一致性檢驗的Kappa 值分別為0.30、0.53。見表3。

3 討論

近年來，膀胱癌發病率呈逐年增長趨勢，組織學分級、浸潤深度及腫瘤數目、大小、胱外侵犯情況是影響患者預后及治療的主要因素，強化膀胱癌早期判斷，對臨床治療方案的選擇及預后評估具有重要意義[9-11]。膀胱鏡檢查和組織活檢術在該病診斷及鑒別診斷中雖有一定價值，但均屬有創性檢查，發生尿道損傷、出血、感染等可能性較大；CT 雖在評估膀胱腫瘤浸潤方面具有重要價值，但無法準確區分腫大淋巴結性質[12-13]。TAUS 作為一項傳統無創檢查手段，具有經濟價廉、可重復、操作性強等優勢，可為膀胱腫瘤診斷、分期判斷提供重要參考信息[14-15]。而CTU 屬新型影像學檢查技術，具有較好的空間、時間、密度分辨率及強大的后處理技術，在膀胱疾病診斷中具有重要應用價值，但目前鮮有報道分析CTU、TAUS 診斷膀胱癌與病理診斷的一致性[16-18]。

表2 TAUS、CTU 診斷膀胱癌與病理結果的一致性分析

表3 TAUS、CTU 診斷膀胱尿路上皮癌與病理結果的一致性分析

本研究中，TAUS、CTU 診斷膀胱癌與病理診斷一致性檢驗的Kappa 值分別為0.10、0.53，證實后者對膀胱癌的診斷效能優于前者。有研究顯示，TAUS 診斷膀胱癌符合率約為90%，敏感性達63%～98%，與本結論相似[19]。譚迎杰[20]報道CTU 診斷膀胱癌的敏感性為97.50%，特異性為50.00%，準確率為82.61%，證實其在膀胱癌診斷中具有較高的影像學價值。于得水等[21]也證實CTU 在膀胱癌臨床診斷中具有重要應用價值，能很好顯示病灶，明確判斷合并上尿路積水、輸尿管梗阻、腎功能損害，指導該病臨床分期、手術方式選擇及預后。TAUS 檢測能較為清晰顯示整個膀胱大體表現，尤其是三角區和前壁病變能清晰呈現，具有無痛、操作方便等優勢。但受腹壁及腸道偽像影響，TAUS檢查圖像質量欠佳，位于膀胱頂部、前壁的腫瘤易漏診。另外，TAUS 檢查對原位癌及較小瘤體的漏診率較高，Wang 等[22]發現針對低于10 mm 的膀胱腫瘤，TAUS 檢出率僅為54.2%。而CTU 不僅能清晰顯示輸尿管走行及管腔擴張程度，還能清晰觀察膀胱內部狀況，較好顯示病灶周圍組織及盆腔淋巴結狀況，且該檢查方式無需腹部加壓，具有較高的舒適度及安全性，大部分老年患者均能耐受。此外，CTU 延遲掃描能動態觀察對比劑的排泄狀況，更好地顯示輸尿管大體走行方向、形態、開口部位與泌尿系管腔狀況，利于評估腸道代輸尿管、輸尿管或代膀胱具體情況，并有助于清晰顯示泌尿系統瘺的發生部位、瘺口大小及輸尿管梗阻部位、輸尿管受壓或受侵犯程度和范圍、病變與周圍組織之間的解剖關系，以便準確評估腎功能受損、鄰近組織病變良惡性情況，利于臨床手術方案的制訂。

本研究中，TAUS、CTU 診斷膀胱尿路上皮細胞癌與病理診斷一致性檢驗的Kappa 值分別為0.30、0.53，證實兩者在膀胱癌病理類型判斷中均具有重要價值。既往報道多側重于探討CTU 在泌尿系統先天畸形、輸尿管炎性病變、膀胱腫瘤、輸尿管癌等泌尿系統疾病鑒別診斷中的作用，鮮有報道分析其對膀胱癌病理類型的診斷價值；而針對TAUS 檢查，多側重于其在膀胱癌分期中的應用價值研究，在病理類型診斷方面鮮有涉及[23-26]。相較于CTU，TAUS 探頭頻率偏低，受偽像干擾，對腫瘤內部血流的顯示率偏低，不易探查到病灶內血流動力學特征，對膀胱癌病理類型的診斷效能欠佳。必要情況下兩者聯合是膀胱癌良好的篩查及診斷手段，不僅能清晰顯示病灶，且能對合并上尿路腫瘤、上尿路積水、腎功能損害、輸尿管梗阻做出明確判斷，利于手術方式的選擇及預后評估。

綜上，TAUS 與CTU 在診斷膀胱癌及其病理類型中均具有重要應用價值，但本研究因選取樣本量偏小，導致結果可能存在偏倚，故今后仍需深入研究。