基于Roy 適應模式的護理干預對ICU 機械通氣患者應用效果的系統(tǒng)評價

康艷楠 王瑞瑞 楊 婷 張春梅

天津中醫(yī)藥大學護理學院，天津 301617

重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）作為挽救危重患者生命的重要力量，扮演搶救生命、降低死亡率、維持生存的重要角色[1]。接受機械通氣的患者，有創(chuàng)操作的痛苦、溝通交流的不便，使患者出現(xiàn)心理、認知和軀體障礙等并發(fā)癥，嚴重降低其生活質量和就醫(yī)體驗[2-3]。Roy 適應模式是美國理論學家Roy 于1970 年提出[4]，他認為個體必須保持自身完整性而持續(xù)進行適應[5]，目前已廣泛應用于ICU[6-7]。基于Roy 適應模式，可減輕患者機械通氣的刺激因素，促進適應通氣治療與護理流程，以提高生活質量。目前此類研究逐年增多，但研究質量、研究方法與結果各異。因此，本研究旨在系統(tǒng)評價基于Roy 適應模式的ICU 護理干預，應用于機械通氣患者的相關研究，評估其應用效果，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Ebsco、Elsevier、CNKI、Wanfang Data、VIP 和CBM 數(shù)據(jù)庫中符合納入標準的文獻，檢索時間均從建庫至2020 年5 月。同時追溯已發(fā)表相關系統(tǒng)評價、meta 分析，以獲取未檢索到信息。中文檢索詞：羅伊適應模式/羅伊/Roy 適應模式/Roy、ICU/重癥/危重、機械通氣/肺通氣/通氣機。英文檢索詞：Roy/Roy adaptation mode/Roy adaptation model/ Roy’s adaptation model、critical care/critical illness/intensive care units/ICU/intensive care/critical* ill*、Mechanic ventilation/Mechanic ven tilat*/ventilat*/machine ventilat*/mechanical respiration。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型。隨機對照實驗（RCTs）或半隨機對照試驗（CCTs）。②研究對象。入住ICU 且年齡在18 歲以上的患者。③干預措施。對照組應用ICU 常規(guī)護理（包括護理評估、保持呼吸道通暢、防止腸脹氣、心理護理等）；干預組應用基于Roy 適應模式的護理干預，包括生理功能、自我概念、角色功能及相互依賴，貫穿ICU 護理全程。④結局指標。脫機成功率、呼吸機天數(shù)、住院天數(shù)、住院費用，生理功能評分，認知功能評分。

1.2.2 排除標準 ①重復發(fā)表、質量低或無法獲取全文；②干預措施敘述不完整；③非中英文。

1.3 文獻篩選與資料提取

2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對（圖1），若遇分歧，則討論解決或詢問第三方建議。提取資料包括：研究者、發(fā)表年份、ICU 類型、樣本量、平均年齡、性別、干預措施、結局指標、干預時間等。

1.4 文獻質量評價

2 名研究者依據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0 版[8]獨立評價文獻，包括7 項指標。每項以“低風險”“不清楚”和“高風險”進行評價。文獻質量分為3 個等級，完全滿足者為A 級，部分滿足為B 級，完全不滿足為C級。如遇分歧，則討論解決，或詢問第三方建議。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3 軟件進行meta 分析，計數(shù)資料采用相對危險度（RR），計量資料采用均數(shù)差（MD），均以95%可信區(qū)間（CI）表示。通過χ2檢驗異質性，若P ＞0.1，I2＜50%，采用固定效應模型；若P ＜0.1，I2＞50%，選擇隨機效應模型。若P ＜0.1 且無法判斷異質性來源，或在內容、方法和結局指標方面差異較大，僅行描述性分析。應用漏斗圖判斷發(fā)表性偏倚，使用敏感性分析評估結果穩(wěn)定性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

計算機檢索與手工檢索共獲得文獻數(shù)283 篇，包括中文225 篇，英文58 篇，排除重復文獻后獲得187 篇，閱讀標題與摘要后獲得34 篇，閱讀全文后最終納入6 篇。具體檢索及篩選流程見圖1。

圖1 具體篩選與檢索流程

2.2 納入文獻的基本特征與文獻質量評價

最終納入6 項[9-14]研究，共計660 例，干預組334 例，對照組326 例，均為國內研究、雙臂研究，均報告年齡與性別比例，兩組間基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

6 項研究[9-14]評價結果均為B 級。分組方法有1 項[10]采用入院先后順序。由于護理措施的特殊性，主要考慮結局測評者施盲，2 項研究[10,13]涉及肺功能由檢驗科完成，客觀性強評為低風險，但其結局還涉及主觀指標，因此判斷為風險不清楚。文獻基本特征與質量評價結果見表1。偏倚風險見圖2。

2.4 meta 分析結果

2.4.1 脫機成功率 4 項研究[9-12]進行了報道，各研究間無異質性（P=0.91，I2=0%），采用固定效應模型。結果顯示干預組脫機成功率顯著高于對照組[RR=1.27，95%CI（1.16，1.38），P ＜0.000 01]，證明基于Roy 適應模式的護理干預，患者脫機成功率高于常規(guī)護理。見圖3。

2.4.2 呼吸機天數(shù) 4 項研究[9-12]進行了報道，各研究間同質（P=0.13，I2=47%），采用固定效應模型。合并效應量發(fā)現(xiàn)干預組使用呼吸機天數(shù)顯著低于對照組[MD=-3.88，95%CI（-4.15，-3.61），P ＜0.000 01]，顯示以Roy 適應模式為參考實行護理，有助于降低患者的呼吸機使用天數(shù)。見圖4。

表1 文獻基本特征與質量評價結果

圖2 偏移風險圖

2.4.3 住院天數(shù) 以此為結局指標的研究有4 項[9-12]，各研究間同質（P=0.16，I2=42%），采用固定效應模型。結果顯示干預組住院天數(shù)明顯低于對照組[MD=-3.13，95%CI （-3.74，-2.52），P ＜0.000 01]，顯示以Roy 適應模式為基礎實行護理干預，患者的住院天數(shù)顯著減少。見圖5。

2.4.4 住院費用 有4 項研究[9-12]作為結局指標，各研究間無異質性（P=0.74，I2=0%），采用固定效應模型。合并效應量發(fā)現(xiàn)干預組住院費用明顯少于對照組[MD=-0.04，95%CI（-0.08，-0.02），P ＜0.01]，顯示與常規(guī)護理比較，實施基于Roy 的護理干預可顯著降低患者住院費用。見圖6。

圖3 兩組患者脫機成功率的meta 分析

圖4 兩組患者呼吸機天數(shù)的meta 分析

圖5 兩組患者住院天數(shù)的meta 分析

2.5 描述性分析

2.5.1 生理功能評分 李梅等[10]以PSQI、ADL 作為結局指標，發(fā)現(xiàn)干預組應用Roy 適應模式治療后PSQI指數(shù)低于對照組、ADL 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。陳玉宇等[13]對重癥機械通氣患者給予羅伊適應模式的護理干預后，與對照組比較，干預組PSQI 得分顯著降低（P ＜0.05）。

圖6 兩組患者住院費用的meta 分析

2.5.2 認知功能評分 蔣美芳[14]探討Roy 適應模式對ICU 機械通氣患者的應用效果，發(fā)現(xiàn)干預組格拉斯哥評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意（P ＜0.05）。

2.6 發(fā)表偏倚

納入分析的4 項研究[9-12]漏斗圖呈現(xiàn)不完全對稱，本研究存在一定發(fā)表偏倚。見圖7。

圖7 納入4 項研究的漏斗圖

2.7 敏感性分析

將進行meta 分析的4 項研究[9-12]去除最大樣本量，或逐項去除，以同樣方法分析，各研究間異質性降低，結果顯示干預組脫機成功率、呼吸機天數(shù)與住院天數(shù)均優(yōu)于對照組。而去除邵艷等[12]的研究后，發(fā)現(xiàn)住院費用分析結果與原結果不一致[MD=-0.01，95%CI（-0.07，0.05），P ＞0.05]，推測原因為住院費用受到樣本量的影響較大，此項指標結果穩(wěn)定性較差，需要進一步判定其有效性。

3 討論

3.1 基于Roy 適應模式的護理干預對ICU 機械通氣患者的效果評價

3.1.1 脫機成功率、呼吸機天數(shù)、住院天數(shù)與住院費用應用Roy 模式對患者進行評估，作出護理診斷、確定護理重點、制訂護理計劃，給予貫穿ICU 全程的護理干預[15-16]，從生理功能、自我概念、角色功能與醫(yī)患依賴4 個方面促進患者適應，患者理智面對機械通氣的不良刺激[17-18]，使其順利完成脫機，減少呼吸機使用天數(shù)與住院天數(shù)，住院費用隨之下降[20]。但研究者對該模式的理解不同，使研究出現(xiàn)陰性結果[12,14]，建議開展標準化研究，為臨床護理提供更準確客觀的依據(jù)。

3.1.2 生理功能評分 實施Roy 適應模式的護理方案、早期運動以及睡眠干預，可提高生理功能。侯芳等[20]、趙巧英[21]應用早期活動專項培訓，發(fā)現(xiàn)患者MRC 肌力評分顯著升高，ICU 獲得性衰弱發(fā)生率顯著降低。李艷等[22]干預后發(fā)現(xiàn)患者睡眠結構分期所占比例與對照組比較均呈現(xiàn)顯著差異，睡眠質量得到明顯改善[23]。但該模式對睡眠質量好的患者產生積極影響，反之出現(xiàn)陰性結果[24]。Roy 適應模式對患者生理功干預結果不甚統(tǒng)一，建議開展高質量的研究以證實。

3.1.3 認知功能評分 Roy 適應模式可提高患者格拉斯哥評分，譫妄治療中也發(fā)揮一定作用。劉媛媛等[25]將Roy 模式應用于程序化脫機拔管，發(fā)現(xiàn)干預組有效降低譫妄發(fā)生率，減少譫妄持續(xù)時間。國外研究者[26]在干預第4 天發(fā)現(xiàn)患者譫妄發(fā)生率、譫妄嚴重程度明顯好于對照組。李爽等[27]還研究了患者28 d 死亡率，發(fā)現(xiàn)護理干預可在短期內減少患者的死亡例數(shù)。但目前研究多探討患者的短期指標，遠期影響尚不明確，建議進一步隨訪長期干預效果，為臨床工作提供參考。

3.2 研究異質性來源與局限性

①納入研究隨機分組不夠標準，結局測評均未描述施盲情況，結局指標涉及較多且分散。②研究收到了樣本量，研究對象個體差異，具體干預措施的不同的影響，是本研究異質性的主要來源。③ICU 機械通氣患者的護理較為復雜，本研究僅對貫穿ICU 全程的干預進行meta 分析，在討論中補充具體研究現(xiàn)狀。

基于Roy 適應模式的護理干預可提高ICU 機械通氣患者的脫機成功率、減少呼吸機天數(shù)與住院天數(shù)、減少住院費用。可對患者的生理與認知功能產生一定積極影響。但目前臨床干預措施標準不一，文獻質量不高，期望開展大樣本、多中心的標準化研究，形成統(tǒng)一的護理方案，并隨訪患者遠期干預影響，為ICU 機械通氣患者開展應用Roy 適應模式的護理研究提供參考依據(jù)。