超聲引導下的神經阻滯在小兒麻醉中的應用進展探究

王康樂

廈門大學附屬婦女兒童醫院（廈門市婦幼保健院）麻醉科，福建廈門 361001

麻醉是通過藥物或其他方法產生的一種中樞神經與（或者）周圍神經系統的可逆性功能抑制，此類抑制的主要特點為感覺喪失，尤其是痛覺的喪失。 因此，將麻醉藥物應用于患者臨床手術治療過程中， 可減輕患者的疼痛，提高患者對手術治療的耐受程度。 值得注意的是，小兒麻醉由于小兒的年齡、生理解剖均特殊，因此對于小兒麻醉專業人員來說，需對小兒解剖、生理、藥理等特點加以了解， 通過有針對性的麻醉方法及適合的監測，使患兒安全渡過手術麻醉關。 此外，近年來國內外臨床研究發現超聲引導下的神經阻滯在小兒麻醉中的應用優勢突出，效果顯著，可使麻醉效果增強，并提高麻醉的安全性[1-2]。 因此，為了對超聲引導下的神經阻滯在小兒麻醉中的應用效果有深入地了解， 該次圍繞超聲引導下的神經阻滯在小兒麻醉中的應用進展進行分析探究具備一定的價值意義。

1 超聲引導下神經阻滯的優勢作用概述

首先，對于超聲來說，主要對聲波穿透性、分辨率加以應用，從而實現有效成像。 其中，對于波長、頻率特定波，均具備特有的穿透性及分辨率。 其中，波的聲波越長，則穿透性越好，穿透能力越理想。 從現狀來看，臨床通常采取的超聲波頻率在2.0～50.0 MHz； 在頻率不斷增加的條件下，聲波分辨率不斷升高，且圖像清晰度提升，穿透性降低，換而言之即其穿透性和分辨率之間呈反比的關系。 因超聲波在遇到障礙的情況下，會呈現衰減的狀態。 因此，采取超聲引導下降信息神經阻滯麻醉過程中，有必要以神經解剖結構為依據，對超聲波頻率進行合理選取，例如：對于淺表神經，通常選擇頻率偏高的超聲波；而對于深處神經，則采取頻率比較低的超聲波。

對于小兒而言，因身體各器官處于發育時期，各類神經的走行與分布和成年人存在較大的差異。 且表淺位置明顯， 如果采取常規的解剖標記方法與觸摸血管定位方法， 則會存在很大的誤差， 進而會引發安全隱患。 對于超聲技術而言，具備自身技術的鮮明特征，比如直觀、安全、可靠等；基于超聲引導下神經阻滯，能夠基于可視條件下進行， 清晰地分辨小兒的周圍血管等結構；與此同時，基于麻醉藥物注入過程中，能夠看見局部麻醉藥物的擴散情況。 如此能夠使盲探操作導致患兒局部結構損傷得到有效避免， 并且可以使操作時間縮短，使局麻藥物的用量減少，進一步增強麻醉阻滯效果。

值得注意的是，小兒麻醉，指的是對＜14 歲患兒的麻醉，由于小兒生理解剖特點與成年人存在差異，因此在麻醉處理方面需具備針對性及科學性。 值得注意的是，對于＜1 歲，尤其是＜4 周的新生兒，麻醉方式需更加重視。 而對于超聲引導下神經阻滯麻醉來說，指的是基于超聲引導下基于神經干、 叢、 節的周圍注射局部麻藥，阻滯其沖動傳導，使所支配的區域產生麻醉作用。從我國來看， 現狀下在小兒神經阻滯過程中通常使用的麻醉藥物主要有：羅哌卡因、布比卡因等；其中，羅哌卡因的濃度適宜控制在0.2%～0.5%，布比卡因的濃度適宜控制在 0.25%～0.50%， 且總容量不能＞0.5 mL/kg，以此確保小兒耐受[3]。

超聲引導下神經阻滯的優勢作用突出， 需根據小兒麻醉的具體特點要求， 合理選擇超聲引導神經阻滯方式方法，以此確保小兒麻醉的療效及安全性。

2 超聲引導下的神經阻滯在小兒麻醉中的應用進展分析

根據最新研究進展，超聲引導下的神經阻滯在小兒上肢、下肢、軀干等位置應用廣泛，并且不同的位置其神經阻滯的方式方法不同，需合理科學掌握，以此提高小兒神經阻滯麻醉的效果及安全性。 總結起來，超聲引導下的神經阻滯在小兒麻醉中的具體應用進展如下。

2.1 小兒上肢神經阻滯麻醉方式方法

上肢神經麻醉， 是小兒上肢手術過程中常用的麻醉方式之一，可以從腋路、鎖骨下、鎖骨上以及肌間溝注入，且都可以獲得較為理想的效果。 但是，近年來，相關研究表明，和鎖骨下入路比較，針對實施前臂手術的2 例患兒，基于麻醉過程中采取超聲引導下肋鎖徑路臂叢神經阻滯，在操作上更加簡單，并且麻醉起效速度更快[4]。 值得注意的是，基于小兒上肢神經阻滯當中，臂叢神經應用廣泛，主要的方法為：①腋路臂叢神經阻滯；②肌間溝入路臂叢神經阻滯；③鎖骨上臂叢神經阻滯；④鎖骨下臂叢神經阻滯。 在實施常規盲探或者神經刺激儀法過程中，考慮到胸膜避免受到穿破，進而避免氣胸的發生，通常會選擇腋路法。 但是，基于超聲引導條件下，上述神經阻滯方法均適用，且效果顯著，能夠降低相關并發癥的發生。 具體表現如下。

①腋路臂叢神經阻滯。 對于臂叢神經來說，基于腋頂位置較為表淺，其定位比較簡單。 常規模式下，僅依靠麻醉醫師的臨床麻醉經驗則成功率不高， 同時還容易使動脈受到損傷，或者引發神經內注藥。 通過超聲輔助定位方法的應用， 能夠將腋部各結構清晰地分辨出來，并且能夠對各分支進行有效阻滯。 相關學者經研究表明：基于劑量相同局部麻醉藥物的條件下，在小兒臂叢阻滯期間，單次阻滯與分支阻滯的效果一致，但是分支阻滯的起效速度更快[5-6]。 由此可見，分支阻滯方法值得借鑒及應用。

②肌間溝入路臂叢神經阻滯。 基于肌間溝入路的臂叢神經阻滯過程中，需對小兒行半臥位，手臂維持自然下垂狀態，頭轉向于對側。 因小兒的肺尖部位偏高，穿刺點處在喉返神經周邊， 因此常規穿刺容易合并氣胸，或者導致喉返神經受到阻滯影響。 而對于超聲引導來說，能夠將頸部大血管、深部前中斜角肌顯示出來；基于此肌肉的肌間溝內部， 能夠看見若干個低回聲神經根，這個位置便為注藥的位置。 相關學者表明，基于超聲引導下對小兒實施肌間溝臂叢神經阻滯， 其阻滯效果顯著，且鎮痛效果維持時間能夠達到20 h 左右[7-8]。由此可見， 肌間溝臂叢神經阻滯方法具備可行性及有效性。

③鎖骨上臂叢神經阻滯。 對于此類組織方法來說，對臂叢神經產生的阻滯效果最為顯著，且起效快速、阻滯完善。 其探頭處在鎖骨上貼第1 肋內側移動，能夠將鎖骨下動脈看見，由于其外上方成簇的低回聲區，便是臂叢神經。 此外，基于超聲引導條件下，基于鎖骨上區穿刺位置，可以將穿刺針的進針方向、位置清晰地顯示出來，能夠將肺尖避開，進而使氣胸并發癥的發生得到有效避免。

④鎖骨下臂叢神經阻滯。 通常情況下，鎖骨下入路臂叢神經阻滯的作用和鎖骨上入路較為相似。 鎖骨下入路的探頭處在鎖骨下喙突內側，且呈現矢狀位掃描；從淺至深能夠將胸大肌、 胸小肌以及腋動脈依次顯示出來。 基于腋動脈附近，存在高回聲三束橢圓結構，即為臂叢神經外側束、內側束以及后束。 相關臨床研究顯示，鎖骨下入路起效時間比鎖骨上入路更慢，但是在持續時間上比較長；在Horner 綜合征（因頸部交感神經受壓迫導致的病癥）發生率更低[9]。 所以，根據小兒的具體病情合理選擇神經阻滯方式非常重要。

上述神經阻滯方式方法均具備一定的應用價值，需合理科學選擇。此外，對于小兒的膈神經、喉返神經，其位置和肌間溝、鎖骨上穿刺的位置，類似與成年人，因此容易出現意外阻滯的安全隱患問題；倘若出現相關安全隱患， 則可能導致小兒發生呼吸抑制或者呼吸道阻力增加，所以膈神經、喉返神經阻滯應用比較少。

2.2 小兒下肢神經阻滯麻醉方式方法

對于小兒下肢神經阻滯來說，和上肢阻滯比較，其廣泛程度更高，且能夠降低對小兒生理的干擾，并使麻醉效果、鎮痛效果增強。 總結起來，具備坐骨神經、股神經阻滯兩種方法，具體如下。

①坐骨神經阻滯。 臨床研究發現， 基于超聲引導下，可以將嬰幼兒的坐骨神經清晰地分辨出來，這主要依賴以小兒周圍肌肉組織比較薄弱。 對于坐骨神經來說，為人體內的粗大神經之一，通常可以選擇臀下、腘窩作為穿刺點。 基于臀下阻滯過程中，需確保阻滯側處于上方位置，并對小兒行側臥位，維持屈膝屈髖狀態，探頭則處在坐骨結節、大轉子的連線上，坐骨神經處在臀大肌、股二頭肌的交界位置[10-11]。 此外，對于腘窩位置的坐骨神經，可區分成脛神經與腓總神經，探頭基于腘窩位置，可以將腘動脈顯現出來，且其外上方的內側為脛神經，外側則為腓總神經。

②股神經阻滯。 對于腰叢而言，股神經屬于其中最大的分支。 基于超聲引導條件下，股神經阻滯在小兒下肢，特別是股骨手術麻醉鎮痛中非常適合應用。 對于超聲下股神經，是股動脈外側的高回聲，處于二者之間的高回聲條紋膈膜，便是髂筋膜。 將髂筋膜穿破之后，便可以基于股神經周圍將麻醉藥物注入，在此情況下，既能夠對股神經起到阻滯作用， 又能夠對股外側皮神經起到阻滯作用，此外閉孔神經也能夠起到阻滯作用，主要是由于這三大神經均走行在髂筋膜下[12-13]。

2.3 小兒軀干神經阻滯麻醉方式方法

對于軀干神經阻滯來說， 能夠使下腹部手術的鎮痛需求得到有效滿足。 所以，從研究現狀來看，超聲引導條件下軀干神經阻滯大多數為復合全麻， 需注意的是作為全麻的一類輔助麻醉方法， 在手術后鎮痛方面應用具備較好的效果。 下面對小兒軀干神經阻滯麻醉方式方法進行分析，具體如下。

①髂腹下-髂腹股溝神經阻滯。 對于髂腹下-髂腹股溝神經來說，由于參與支配髖關節、大腿上部部分皮膚感覺。因此，髂腹下-髂腹股溝神經阻滯對一些骨科手術，特別是先天性髖關節脫位手術患兒，其鎮痛效果顯著。與此同時，針對腹股溝區域手術，例如：斜疝修復手術、睪丸固定手術，其阻滯效果和骶管阻滯相似。 值得注意的是，因基于超聲引導條件下，二者分別阻滯存在一定的困難，所以臨床一般對髂腹下、髂腹股溝神經進行同時阻滯。 此外，基于超聲引導條件下進行髂腹下-髂腹股溝神經阻滯， 能夠使以往盲探操作造成的股神經麻痹、結腸穿孔等并發癥的發生得到有效避免[14-15]。

②腰叢神經阻滯。 對于腰叢神經來說，其解剖變異大，并且位置比較深，從而使患兒的配合度受到很大影響；同時，在穿刺不合理的情況下，容易導致麻藥入血、血腫等問題。 而超聲引導下腰叢神經阻滯則為安全有效的麻醉方式之一， 能夠對小兒髖部手術患兒提供良好的鎮痛效果， 相關學者表示基于超聲下實施連續腰叢神經阻滯麻醉方式，術后鎮痛效果優良，且可以降低一系列并發癥的發生，比如睡眠障礙、惡心嘔吐等[16]。

③腹橫肌平面阻滯。 對于此類阻滯方法來說，指基于腹橫肌和腹內斜肌間的神經筋膜平面內將局部麻醉藥物注入，從而使腹壁的傳入神經受到有效阻滯。 并且此類阻滯方法一般只是在術后鎮痛應用， 而現狀下在小兒外科手術中獲得應用。 但需注意的是，腹橫肌平面阻滯7～12 對胸神經， 后者對腹前外側壁的肌群支配；當中，第10 對胸神經處在臍平面，因此對于大部分腹部手術患兒術后鎮痛及復合麻醉患兒來說， 腹橫肌平面阻滯方式具備一定的科學性及有效性[17]。 此外，基于超聲引導條件下腹橫肌平面阻滯以期進針位置的不同為依據， 可分成內路和外路。對于小兒的腹橫肌平面阻滯來說，通常基于全麻之后實施，探頭位置處于髂前上棘上方，和腹外斜肌、髂脊、背闊肌前緣三者之間維持垂直關系。 對于后路，則基于超聲實時陰道條件下，在腹內斜肌與腹橫肌間的筋膜內阻滯， 如果穿刺針和髂前上棘緊貼，則為內路[18]。從現狀來看，腹橫肌平面阻滯在新生兒麻醉阻滯中得到應用， 所以也具備一定的應用價值。

綜上所述， 超聲引導下神經阻滯在小兒麻醉中的應用效果顯著，而根據小兒的具體病情及手術方式，合理選擇神經阻滯方式方法非常重要。 從研究現狀來看，小兒上肢神經阻滯的腋路臂叢神經阻滯、 肌間溝入路臂叢神經阻滯、 鎖骨上臂叢神經阻滯鎖骨下臂叢神經阻滯， 小兒下肢神經阻滯的坐骨神經阻滯、 股神經阻滯， 小兒軀干神經阻滯的髂腹下-髂腹股溝神經阻滯、腹橫肌平面阻滯均具備一定的應用價值， 需合理科學選擇，從而達到最優化的麻醉效果及鎮痛效果，進一步提高麻醉組織的療效及安全性。