早期食管癌及食管癌前病變實施內鏡黏膜下剝離術治療的特點及效果分析

尹成龍，朱華

鹽城市第三人民醫院消化內科，江蘇鹽城 224000

食管癌屬于消化道惡性腫瘤，在全球范圍內具有較高的發病率和病死率，在傳統治療中，主要選用外科手術切除、化療等方式進行醫治，其治療效果和遠期預后均未達到較為理想的預期目標。目前，在食管癌的診斷上具有較多的創新方法，例如不斷創新的內鏡技術，以及臨床中不斷研發出的內鏡器械，這類技術的創新均有利于對早期食管癌及食管癌前病變進行臨床診斷，并且可通過內鏡輔助下進行盡早診療，從而成為早期食管癌及食管癌前病變的首要方法，對提高患者的術后生存質量具有積極意義[1]。其中內窺鏡黏膜下剝離術（ESD）在近年來被臨床醫師所應用，是一種胃食管腫瘤整體切除術，有利于提高腫瘤的根治率，并且提高整個病變進行精確的組織學評估效果[2]。同時，ESD 對患者的創傷更小，從而避免破壞食管正常解剖結構及生理功能，且治愈率較高，遠期效果也較為理想，近年來改進了早期食管癌(EEC) 及癌前病變的治療方式[3]。為分析對早期食管癌及食管癌前病變在內鏡黏膜下剝離術治療的特點表現，以及臨床療效，該文簡單隨機選取2019 年1 月—2020 年1 月在該院收治的80 例早期食管癌及食管癌前病變患者開展研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡單隨機選取該院收治的80 例早期食管癌及食管癌前病變患者，所有患者實施內鏡黏膜下剝離術（ESD），并進行回顧性分析，其中男46 例，女34 例；年齡42～60 歲，平均（44.02±3.74）歲。

納入標準：早期食管癌及食管癌前病變,表現無明顯特異性，通過常規檢查排除手術禁忌，行ESD 手術或EPMR 手術[4]；組織學類型包括低分化腺癌、低分化細胞癌伴印戒細胞癌和印戒細胞癌[5]；在術前均獲得所有患者進行手術的書面知情同意書；術前經CT 和超聲內鏡證實病變位于黏膜層及黏膜下層淺層，無淋巴結轉移或遠處轉移。排除標準：既往已經進行與該研究相關的手術治療者；淋巴遠處轉移者；存在病毒感染者；因凝血功能障礙等導致無法停用口服抗凝藥物者[6]。

1.2 方法

所有患者均于術前對病灶及臨床基本信息進行準確評估、分期，且完善心電圖、肝腎功能、凝血功能等常規檢查。內鏡主機系統為Olympus Evis Lucera ELITE CLV -290SL/290，內鏡為Olmpus H260 型。所有患者均于手術當日禁食禁飲，予心電監護，無異常者第2 天進無渣食物。

所有患者氣管插管麻醉后采取左側臥位，先以普通白光鏡下明確病灶位置及范圍，再以碘染色做第2次明確。應用氬氣刀進行標記，間距為2 mm，標記位置在病灶邊緣3～5 mm 處。沿標記點進行黏膜下注射甘油果糖或者亞甲藍，至黏膜抬舉至理想水平。沿標記外側用Dual 刀或Hook 刀環形切開[5]。從黏膜切口的部分開始剝離黏膜下層，術中持續注射。術中嚴密觀察患者出血情況，如有出血可用熱活檢鉗、止血鉗、切開刀等止血處理，保持視野清晰，盡量將淺表腫瘤組織完整剝離。剝離完成后，預防性對可能出血病灶給予止血處理。對于剝離較深的局部病灶、懷疑發生穿孔或肌層可見裂隙的局部，予以金屬夾夾閉防止術后穿孔，避免出現遲發性出血、穿孔，創面處理干凈后，常規給予患者導管留置。術后以網兜完整取出標本后，將切除病灶標本送病理檢查。術后第1 天禁食，監測患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，檢測頭頸部、胸部有無皮下氣腫，并采取必要實驗室和影像學檢查，如臨床表現及相關檢查后發現無異常，術后第2 天可進流食。

1.3 觀察指標

回顧性分析患者在完整和整塊切除率、各項手術指標、并發癥及是否復發上的情況。完整切除的判斷標準以切除后的黏膜染色檢查和切除的病理檢查為準，完整切除為切除面為正常組織，同時癌組織沒有達到黏膜肌者。整塊切除為病理檢查手術切緣陰性，則被認為是整塊切除。并發癥包括食管狹窄、出血、穿孔。分別于術后3、6、12 個月進行內鏡復查及病理活檢判定復發情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析數據，計數資料采用頻數或率（%）表示。

2 結果

2.1 患者在完整切除率和整塊切除率上的表現分析

80 例患者中，食管上段2 例（2.50%）、食管中段48例（60.00%）、食管下段16 例（20.00%）、中上段6 例（7.50%）和中下段8 例（10.00%）。臨床療效中，完整切除率和整塊切除率分別為95.00%（76/80）、97.50%（78/80）。

2.2 患者各項手術指標分析

手術用時為（52.63±7.22）min，以及最大病灶直徑病變為70 mm，范圍10～70 mm，平均（26.35±5.12）mm。其中病變范圍低于整塊1/2 有67 個，病變范圍在1/2～3/4 周有12 個，病變范圍＞3/4 周有1 個。術中出血量為（68.15±6.22）mL、住院用時為（8.83±1.52）d。

2.3 患者術后并發癥及復發情況分析

所有患者術后發生食管狹窄5 例，給予探條擴張后癥狀好轉；出血2 例，穿孔3 例，術后出血和穿孔發生率、食管狹窄發生率分別為2.50%、3.75%、6.25%。僅在術后12 個月出現2 例復發患者，予以內鏡下手術或外科手術治療，總復發率為2.50%。

3 討論

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，近些年來，內鏡技術在早期食管癌的診治中作用越來越明顯，并且已經逐步成熟，其早期診斷準確率明顯提高，并且在內鏡輔助下進行治療可以減少創傷，從而有利于患者術后康復，降低病死率，因此內鏡技術在早期食管癌的治療中得到快速發展[7]。

在為早期食管癌及食管癌前病變選擇手術方案時，內鏡黏膜下剝離術(ESD) 是常用內鏡術式[8]。EPMR操作簡單，但該術式的目的在于切除部分黏膜無法一次性切除較大腫塊[9]。而ESD 主要是在內鏡黏膜切除術的基礎上發展而來，能一次性切除＞2 cm 大的腫塊[10]。由于具有高切除率的優勢，已成為早期食管癌及癌前病變的有效治療手段，擴大切除病灶的深度和范圍，可將整塊病灶完全切除，減少病灶的殘留及復發，進而彌補內鏡黏膜切除術的不足，由于臨床應用時間相對較短，療效尚不明確[11-14]。

實施內鏡黏膜下剝離術治療有以下特點[15-17]：①可以根治性地切除病灶，較高的完整切除率和整塊切除率，創傷小，患者容易耐受，術后腸道功能恢復快。②采取ESD 治療，可多次應用在同一患者身上，并且術中可同時進行多部位的治療。③具有發現早、診斷率高、療效好的特點，創傷和并發癥較少，復發率低，但手術難度相對較高，該方法還在不斷改進中。

但由于ESD 手術技術操作較為復雜，狹窄率較高，從而增加了手術難度，國內外相關報道較少。近幾年來，該院對符合適應證的早期食管癌及食管癌前病變開展ESD 治療取得較好的臨床療效。該研究結果顯示，臨床療效中，在完整切除率和整塊切除率上，所有患者分別為95.00%（76/80）、97.50%（78/80）；手術用時及最大病灶直徑分別為（52.63±7.22）min、（26.35±5.12）mm，在術中出血量以及住院用時上分別為（68.15±6.22）mL、（8.83±1.52）d；所有患者術后出血和穿孔發生率、食管狹窄發生率分別為2.50%、3.75%、6.25%。僅在術后12個月出現2 例復發患者，在總復發率上為2.50%，這些重要指標說明ESD 具有剝離病灶徹底、復發率較低等優勢，治療具有較高的安全性和有效性。主要是由于：①ESD 治療方式可對患者病灶進行詳細觀察，在內鏡輔助下，對病變位置邊界、大小一目了然，并在術中，依靠內鏡進行逐步剝離病變部位，實現對較大病灶的完整切除，從而提高完整切除率和整塊切除率[18-19]。在臨床中評估內鏡切除治療的效果時，對于切除部分標本而言，切除標本整體要更加精確，且所有患者均可順利完成，整體療效也較為明顯升高，國外食管ESD 的整塊切除率為 90.00%～100.00%，完整切除率為 87.90%～97.40%，與該研究結果相似，存在的差異可能與研究對象臨床特征、國內對切除治愈標準的不同有關。②早期結腸黏膜下病變通過ESD 治療后的手術用時更短，有效率更高，術后復發率較低，可能是由于ESD 提供切除垂直邊緣準確的組織學分期，從而完全切除及不殘留病灶，提示ESD 治療的效果更佳，有利于減少術后局部殘留及復發的風險。相關研究提示，若患者術后出現復發情況時，較多是因為對病灶非完整切除造成的，這也是復發的重要危險因素[20]。同時鑒于食管特殊的生理解剖結構和位置，ESD 需要術者具有較高的操作水平，因為術中一旦發生風險，可發生食管狹窄、出血、穿孔等并發癥。在李簫等[21]學者研究中，認為病灶長軸＞2 cm 及剝離面積＞1/ 2 食管環周是食管ESD 手術時間＞120 min的獨立危險因素，因此在術前術者應該充分了解病灶大小、形態及環周切除面積等信息，可以很好地預估手術難度和手術時間，對預防并發癥也有一定積極意義。③值得注意的是，ESD 不能完全避免手術并發癥，且并發癥評估是體現療效的重要部分。其中術后短期內可能出現穿孔、出血，并發癥的發生與個體差異、局部病灶等多種因素相關，需要臨床給予對癥干預，并且術后食管狹窄是ESD 常見的遠期并發癥，通常發生在黏膜缺損超過食管管徑3/4 以上的患者，原因主要與創面愈合瘢痕、固有肌層纖維化和攣縮有關[22-23]。主要原因在于ESD 在操作的過程中更容易損傷患者的固有肌層，狹窄發生率也越高。部分研究認為，ESD 術后發生食管狹窄可能與病變占食管周徑比例、病變浸潤深度、病變內鏡下分型等有關，在陳洋洋等[24]學者的研究探討中，將病灶長度＞5 cm 的早期食管癌及癌前病變應用ESD與EPM 進行對比，發現ESD 組術后狹窄發生率較EPM組高，雖然通過黏膜移植技術、創面腹膜及藥物可對術后食管狹窄的發生有一定預防效果，但未來仍需更多的基礎研究和大樣本臨床研究為ESD 術后食管狹窄的預防提供臨床證據，以求尋找一套成熟且安全有效的治療方案。

綜上所述，ESD 對早期食管癌及癌前病變患者可一次性安全、有效地完整切除病灶，有縮短手術用時、復發率較低的優勢，但其術后食管狹窄發生率較高。