宮頸癌術(shù)后感染致輸尿管陰道瘺1例

方香，毛世華

1.重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院婦科，重慶 405200；2.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院婦科，重慶 404000

輸尿管陰道瘺部分原因是醫(yī)源性損傷，如輸尿管被鉗夾、結(jié)扎、電損傷等，或輸尿管本身血供受到影響，多發(fā)生于輸尿管下段，常見部位為子宮動脈下、子宮動脈與陰道壁連接處的遠(yuǎn)端、漏斗骨盆韌帶下方。另一部分原因考慮感染因素，術(shù)前泌尿生殖道炎性疾病、開腹手術(shù)、術(shù)后盆腔感染、盆腔淋巴囊腫、高齡（＞60 歲）、患者抵抗力下降等是術(shù)后感染的重要原因。宮頸癌根治術(shù)因涉及創(chuàng)面寬、解剖復(fù)雜、技術(shù)難度較大、輸尿管血供及營養(yǎng)改變等，臨床發(fā)生輸尿管陰道瘺的風(fēng)險較大，現(xiàn)報道該院在2019 年6 月25 日 1 例宮頸癌根治術(shù)后感染致輸尿管陰道漏的患者，分析致其發(fā)生的風(fēng)險、探討預(yù)防措施，總結(jié)經(jīng)驗，旨在為臨床減少術(shù)后感染、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、促進康復(fù)提供參考。

1 臨床資料

患者，女，49 歲，因 “宮頸鱗狀細(xì)胞癌 IB1 期”于2019 年6 月25 日在全身麻醉下行經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)（廣泛全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）。

2 治療方法

術(shù)中組織充血、水腫，滲血明顯，共計出血約1 000 mL，術(shù)中輸注紅細(xì)胞懸液3 U，血漿200 mL，術(shù)后腹腔引流液較多，呈鮮紅色，查血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白正常，繼續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液2 U，血漿100 mL，復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白90 g/L，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比率正常，患者腹腔引流液逐漸減少，并呈淡黃色。術(shù)后第2 天，患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱癥狀，伴頭暈、鼻塞，最高體溫38.5℃，予補液、降溫等對癥支持治療，3 d 左右體溫恢復(fù)正常，連續(xù)2 d 進行24 h 腹腔引流液10 mL，拔出引流管。進行預(yù)防感染、糾正貧血、抗凝、補液等治療。

3 結(jié)果分析

既往史：患者入院前1 周有“藥酒中毒”史，于該院洗胃治療，自訴曾出現(xiàn)皮膚瘀斑，無牙齦出血，該次入院查體未發(fā)現(xiàn)明顯皮膚瘀斑。

術(shù)后第8 天，患者傷口部分滲液，拆除切口中段縫線，局部換藥處理。

術(shù)后第 11 天，患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫最高39.2℃，起初伴有尿液呈黃綠色，予以尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查提示標(biāo)本污染；術(shù)后第12 天，患者尿液恢復(fù)呈淡黃色，尿色清亮，尿量正常。因有咳嗽、咽痛不適，查流感病毒兩項、胸片等檢查排除上呼吸道感染引起的發(fā)熱。腹壁切口分泌物培養(yǎng)提示感染陰溝桿菌復(fù)合菌（對大多數(shù)頭孢類藥物耐藥，對哌拉西林他唑巴坦鈉敏感），改用抗生素頭孢美唑鈉為哌拉西林他唑巴坦鈉，考慮腹壁傷口感染為發(fā)熱原因，予加強抗感染治療，5 d 后體溫恢復(fù)，腹壁傷口繼續(xù)換藥處理，擬擇期Ⅱ期縫合。

患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)欠佳，進食少，營養(yǎng)科會診行腸道營養(yǎng)治療，患者感腹脹，耐受欠佳，術(shù)后第20 天開始出現(xiàn)腹脹加重，較難忍受，腹部平片檢查提示“腸梗阻”，普外科會診后禁食水、補液等對癥支持治療后，腹脹癥狀漸緩解。

術(shù)后26 d，患者突然出現(xiàn)陰道大量流液，尿量明顯減少，陰道流液查肌酐1 380.20 μmol/L，考慮為漏尿。行亞甲藍(lán)稀釋液膀胱灌注試驗，未見陰道內(nèi)有藍(lán)色滲液，排除膀胱陰道瘺可能。彩超提示“右（R）側(cè)輸尿管上段擴張，右（R）腎輕度積水；腹、盆腔囊性包塊致左（L）側(cè)輸尿管中上段擴張，左（L）腎輕度積水”，CT 檢查報告提示：“①宮頸鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后：子宮及雙附件缺失，盆腔內(nèi)包裹積液，右側(cè)病灶提示感染可能。右側(cè)輸尿管及陰道所見考慮：右側(cè)輸尿管下段—陰道瘺。②膀胱后壁增厚伴雙腎盂輸尿管擴張、積水，考慮術(shù)后粘連。③右腎小囊腫。④掃描層面雙側(cè)少量胸腔積液，雙肺下葉肺不張。”請醫(yī)務(wù)科、醫(yī)患溝通辦、泌尿外科、胃腸外科、感染科、麻醉科、放射科多學(xué)科會診，確診為輸尿管陰道瘺，為術(shù)后并發(fā)癥，系術(shù)后感染及營養(yǎng)不良引起。繼續(xù)抗感染治療，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、尿常規(guī)正常后，腹壁切口微生物培養(yǎng)陰性，放置輸尿管支架左側(cè)獲成功，右側(cè)放置失敗，遂手術(shù)行經(jīng)腹右側(cè)輸尿管膀胱再植，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管與膀胱、盆壁致密粘連，右側(cè)輸尿管游離端粘連固定，手術(shù)較困難。術(shù)后繼續(xù)抗感染、補液治療，患者順利恢復(fù)。

4 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及人們健康意識提高，宮頸癌的早診早治工作得到高度重視，目前我國宮頸癌發(fā)病率仍較高，早期病例手術(shù)治療可以取得很好的效果，通過手術(shù)可以明確淋巴結(jié)有無受累，相比放療來說，對泌尿道生殖道功能損傷小，減少對生活質(zhì)量的影響，還可以為必要時后續(xù)的放療、化療留有機會。近年關(guān)于腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的生存率及風(fēng)險性存在一定爭議，受到業(yè)界高度重視，對于開腹宮頸癌根治性手術(shù)治療的風(fēng)險分析及對策討論顯得尤為重要。婦科手術(shù)后輸尿管陰道瘺多見于婦科腫瘤，CT 尿路造影(CTU)能夠明確診斷,部分可嘗試放置輸尿管支架，放置支架失敗者宜早期輸尿管膀胱再植術(shù)[1]。該病例考慮盆腔感染后粘連較重，所以選擇經(jīng)腹輸尿管膀胱再植，術(shù)后順利恢復(fù)。可知無論開腹還是腹腔鏡宮頸癌根治手術(shù)，強調(diào)基于膜保護性操作，也就是說對輸尿管外膜完整性的保護很重要，表現(xiàn)在以下幾個方面：避免損傷（包括直接銳性損傷和熱損傷）、保護輸尿管的血管及營養(yǎng)、預(yù)防腫瘤細(xì)胞對輸尿管的侵犯、預(yù)防感染擴散累及輸尿管。該文病例除以上手術(shù)技巧方面的總結(jié)，在感染防治、營養(yǎng)治療、快速康復(fù)措施等方面值得深入探討。

（1）宮頸癌根治術(shù)感染情況及危險因素。經(jīng)腹宮頸癌根治手術(shù)范圍廣、位置深，對盆腹動力學(xué)影響明顯，盆底血管網(wǎng)出血風(fēng)險大，輸尿管周圍血管離斷致組織營養(yǎng)缺乏，陰道斷端與外界臨近，容易發(fā)生逆行感染、深部位置感染，不易引流，且為多重耐藥菌，以大腸埃希菌為最多見，對多數(shù)頭孢類耐藥，對亞胺培南全部敏感。一項研究顯示，504 例開腹宮頸癌根治手術(shù)中，有103 例發(fā)生術(shù)后感染，感染率20.4%。開腹宮頸癌術(shù)后感染發(fā)生率與年齡、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、留置導(dǎo)尿時間、引流管放置時間以及宮頸癌分期關(guān)系密切[2]。另一項研究顯示，宮頸癌根治術(shù)后醫(yī)院感染部位主要為泌尿道、手術(shù)切口、盆腔感染。主要為革蘭陰性菌，均有較高耐藥率（≥50%）[3]。該例患者術(shù)前藥酒中毒致抵抗力下降、對凝血功能可能的影響致術(shù)中出血較多、術(shù)中生理鹽水沖洗腹盆腔及陰道斷端致切口污染及細(xì)菌滋生、疾病本身及侵入操作致陰道微生態(tài)改變、術(shù)后留置尿管時間較長（超過14 d）等是感染危險因素。

（2）宮頸癌流行病學(xué)及治療決策。宮頸癌在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中較為常見，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，是對女性健康造成嚴(yán)重威脅的第二大惡性腫瘤[4]。手術(shù)、放射治療、化療是宮頸癌主要治療手段，對于早期宮頸癌患者，手術(shù)和放療的療效基本相當(dāng)，5 年生存率可達(dá)到85.0%～90.0%[5]，手術(shù)治療的優(yōu)點在于能夠通過對淋巴結(jié)的切除送病檢進行分期，從而進行個體化的規(guī)范治療，年輕患者可以保留卵巢的內(nèi)分泌功能，對陰道功能的損傷小于放療[6]。子宮頸癌根治術(shù)（廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）范圍廣，患者術(shù)后可能出現(xiàn)膀胱功能障礙，術(shù)后需要長時間留置尿管，可造成患者術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染[7-9]。

（3）并發(fā)癥預(yù)防。宮頸癌根治術(shù)一般用時較長，患者出現(xiàn)不良事件的風(fēng)險增加，低體溫可導(dǎo)致術(shù)后切口感染、凝血功能障礙、藥物作用影響、延遲麻醉復(fù)蘇、患者不適、心肌缺血及心臟不良事件等[10-12]。所以臨床中，應(yīng)該注意手術(shù)并發(fā)癥，給予重視，降低并發(fā)癥的發(fā)生概率。預(yù)防措施：①重視圍手術(shù)期營養(yǎng)評估及管理，惡性腫瘤患者營養(yǎng)消耗多，通過改善機體狀況以提高自身免疫能力；②術(shù)前準(zhǔn)備過程中完善細(xì)節(jié)管理，評估感染風(fēng)險，制定預(yù)防措施；③多學(xué)科合作，醫(yī)院手術(shù)室感染管理是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的極重要環(huán)節(jié)； ④圍手術(shù)期抗生素的使用需結(jié)合術(shù)中情況、藥物半衰期、微生物培養(yǎng)情況進行選擇；⑤提高技術(shù)能力，減少術(shù)中損傷及出血，縮短手術(shù)時間； ⑥重視醫(yī)院感染管理培訓(xùn)與督查，有效落實控制感染的措施；⑦規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格無菌原則[13-15]。

有研究結(jié)果表明[15]，患者通過一系列的對癥治療后，患者在順利康復(fù)，成功出院，通過泌尿系CT 檢查后，沒有發(fā)生異常，與該次研究結(jié)果大致相符。

綜上所述，宮頸癌術(shù)后感染致輸尿管陰道瘺患者通過手術(shù)治療后，會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，只有通過圍手術(shù)期通過一系列對癥預(yù)防治療，才能夠保證患者預(yù)后情況良好。