小兒熱性驚厥的診治進展

粟順概

南寧市邕寧區人民醫院兒科，廣西南寧 530299

臨床將嬰幼兒時期神經系統生長發育正常，明確沒有無熱驚厥史，同時未曾發現顱內感染，但癥狀符合驚厥表現的患兒歸為小兒熱性驚厥確診病例。臨床診斷需注意排除因顱內占位性病變、中樞神經系統感染或顱內感染所引發的抽搐現象[1]。小兒熱性驚厥后續診治工作對時效性有較高要求，因此開展積極、高效的小兒熱性驚厥診治研究，對此類疾病患兒的預后影響深遠[2-3]。該文主要就小兒熱性驚厥的病因、診斷與治療內容展開討論，將其綜述于一文，旨在綜合臨床就該癥的診治觀點，為后續相關研究總結經驗，提升臨床小兒熱性驚厥疾病的確診率與治愈率。

1 小兒熱性驚厥之病因

影響小兒熱性驚厥病發的原因有多種，其中感染、遺傳、血液離子水平等屬于主要影響因素[4-5]。楊艷娥等[6]就伴流感病毒A 感染的熱性驚厥患兒行隨機對照研究，發現病毒感染者最高體溫高于未感染者，驚厥開始前的持續發熱時間短于未感染者。還有研究指出[7]，首次熱性驚厥發病者的血漿鐵蛋白表達水平較之對照組更低；血清中較低的鎂、鈣離子表達水平可能是致小兒熱性驚厥發病的影響因素。

2 小兒熱性驚厥之診斷

小兒熱性驚厥多于發熱后12 h 內發作，多數患兒可見全身強直陣攣或陣攣性發病，只有少數患兒表現為失張力或強直性發病。一般小兒熱性驚厥疾病發作時間較短，一次發熱過程中僅有一次驚厥表現。小兒熱性驚厥分為單純型與復雜型2 種，其中約30%的患兒可發展為復雜型熱性驚厥。臨床將24 h 內有驚厥復發、驚厥發作時間超過15 min 或局限性發作的患兒稱作復雜型熱性驚厥[8]。

小兒熱性驚厥的臨床診斷中還需注意鑒別診斷，若出現下列情況時，不應診斷為小兒熱性驚厥：①新生兒期驚厥；②患兒存在全身性的生化代謝紊亂，諸如低血鎂、低血鈣、低血糖、水電解質紊亂、缺氧、維生素B6缺乏/依賴癥；③患兒存在出生缺陷、遺傳代謝性疾病、神經皮膚綜合征等所致的發熱驚厥現象； ④患兒患有其他中樞神經系統疾病，諸如腦水腫、顱內出血、顱腦損傷、占位病變等；⑤患兒存在中樞神經系統感染合并驚厥[9]。

2.1 單純型熱性驚厥

此類患兒臨床表現多數伴隨有全身強直-陣攣性發作，只有少部分患兒臨床表現為失神、肌陣攣等方面，發作時間短則數秒，長則10 min。部分患兒疾病發作后伴隨有短暫的嗜睡癥狀。單純型熱性驚厥患兒疾病發作后，除原發臨床表現外，其他一切恢復如常，不遺留任何神經系統體征。單純型熱性驚厥患兒疾病過程中，熱性驚厥多發作1 次，部分病例發作2 次；存在約半數患兒，可在后續發熱時疾病再次復發，約75%的患兒可在距離上次首發時間1 年內疾病復發。

2.2 復雜型熱性驚厥

復雜型熱性驚厥患兒，其疾病發作具有典型的年齡特征，多見于6 歲以下兒童，體溫一般低于38℃，可見部分性發作的發病形式，24 h 內復發頻率在2 次及以上，一般驚厥時間超過15 min/次，疾病發作下易伴有諸如腦發育不全、腦損傷、智力低下等中樞神經系統異常，熱退后的1 周內，復雜型熱性驚厥患兒腦電圖檢測仍呈異常； 伴隨有典型的局灶性發作，發作較為頻繁（合計病發次數＞5 次）。

2.3 癲癇的危險因素

小兒熱性驚厥轉癲癇，疾病預后較差。熱性驚厥患兒若伴有下列危險因素，其癲癇風險將大幅提升：①患者確診為復雜型熱性驚厥； ②家族直系親屬中存在癲癇病史者；③小兒熱性驚厥首發前，已明確患有神經系統生長發育延遲或異常體征[10]；④小兒熱性驚厥發病年齡＜6 個月或＞6 歲； ⑤退熱 1 周后有癲癇樣腦電圖異常。上述癲癇危險因素同時存在得越多，癲癇發生風險就越高。針對單純型熱性驚厥患兒，通常無需給予腦電圖檢測；而針對復雜型熱性驚厥患兒，若其腦電圖檢測結果提示新出現癇性波發放，或提示存在較高癲癇風險。

3 小兒熱性驚厥之治療

小兒熱性驚厥疾病的對癥治療原則，需要在治療原發病的基礎上兼顧退熱、止痙，同時做好疾病復發預防工作，主要內容見下。

3.1 一般治療

針對熱性驚厥確診患兒的一般治療，主要包含以下3 點：①為患兒提供安靜舒適的病區環境，同時指導患兒疾病期間保持安靜，告知家屬相應注意事項，避免不必要的刺激導致患兒疾病病情加重； ②充分保障患兒呼吸道通暢，患兒咽喉部分泌物予以及時清潔，指導患兒頭向一側偏，預防呼吸系統分泌物、嘔吐物等誤吸，提升吸入性肺炎、窒息等不良預后風險；③針對熱性驚厥病情嚴重的患兒予以科學吸氧，以進一步抑制其缺氧性腦損傷風險的發生[11]。

3.2 驚厥控制

絕大多數熱性驚厥患兒疾病發病時間短，一般數分鐘內可自行緩解，無需服用止痙藥物干預。但針對部分發作中或長時間發作的患兒，應當指導其立即取側臥位，以降低嘔吐物誤吸風險；同時給予患兒科學吸氧支持，予以患兒地西泮（國藥準字 H41020631）靜脈緩慢注射治療，指導劑量0.25～0.5 mg/kg，靜注速度保持在 1 mg/min，2 次/d，7 d/療程；若病情需要，可在給藥20 min 后再次注射。一般而言，24 h 內可予患兒 2～4 次重復給藥。當患兒驚厥病情得控后，繼續以抗驚厥類藥物給藥，直至患兒發熱癥狀消退，這是因為小兒熱性驚厥在一次發熱過程中，仍有幾率出現二次復發可能，因此應當做好預防性給藥工作。針對小兒熱性驚厥的臨床維持性治療藥物選擇，常見有苯巴比妥，該藥一般是在熱性驚厥患兒止痙安定后，即刻給予15～20 mg/kg 的負荷量，分2 次行肌肉注射，一般間隔注射時間在2～4 h左右，負荷量給藥 12～24 h 后，繼續予以患兒 3～4 mg/（kg·d）的維持量，直到患兒發熱癥狀消退。臨床給予小兒熱性驚厥者安定劑靜脈注射（安定劑肌注止痙療效不理想，無法起到即刻止痙作用，故推薦靜注）與苯巴比妥（國藥準字 H44021888）負荷量肌肉注射，指導劑量3～5 mg/kg，1 次/d，7 d/療程，該聯合治療方法具備一定的呼吸抑制風險，因此給藥期間應做好科學、完備的人工呼吸準備，以預防風險發生[12]。但苯巴比妥在小兒熱性驚厥的復發防治方面作用并不顯著，這是因為常規給藥下，苯巴比妥血藥濃度達理想狀態需要約1 周左右的時間，口服給藥也需數小時才能達到理想的血藥濃度高峰，在體溫驟升的病例治療中效果有其局限性。針對熱性驚厥持續狀態下患兒的治療，若苯巴比妥聯合安定劑給藥，驚厥控制效果不佳的情況下，還可采取直腸注入 50 mg/（kg·d）濃度 10%的水合氯醛（國藥準字H20193425，7 d/療程）、0.02～0.06 mg/（kg·d） 氯硝基安定（國藥準字 H20046744，7 d/療程）靜脈注射、苯巴比妥負荷量 15～20 mg/kg 靜脈滴注[輸注速度 1 mg/（kg·d），溶于生理鹽水]等方案行止痙治療[13]。與此同時，還須以脫水劑（20%甘露醇，靜脈滴注，國藥準字H20020678，100～250 mL/次，1～4 次/d，7 d/療程） 給藥以緩解患兒腦水腫。

3.3 預防性治療

現階段，臨床針對小兒熱性驚厥疾病的預防性治療主要體現在以下兩點：①苯巴比妥持續給藥治療；②片劑、糖漿或栓劑短程給藥。針對小兒熱性驚厥預防性治療采用卡馬西平或苯巴比妥持續給藥，該方案已有數十余年歷史；熱性驚厥具有較高的發病率，但嚴重后遺癥者比重較低，而長期服藥或面臨依從性、心理問題、經濟問題等影響，加之長期給藥下的不良反應風險，如苯巴比妥長期服用可見多動、興奮不安、嗜睡等癥狀，影響患兒生活質量。近幾年，片劑、糖漿或栓劑短程給藥治療方案已被臨床醫師在小兒熱性驚厥疾病預防性治療領域所廣泛關注與應用。有學者[14]采用地西泮口服，指導劑量 0.15 mg/kg,前 3 次 4 h/次，后 6 h/次，連續給藥2 d，經治療患兒疾病復發率顯著低于對照組。思考地西泮給藥下藥效發揮快，抑制腦細胞異常放電，使患兒發病時間縮短，抑制腦損傷情況進一步進展，但該藥特殊作用特征使其亦存在分散性，藥效易分散至其他組織部位，進而使腦部藥效縮減，患兒或存在更高的疾病復發風險。林升春[15]研究將地西泮與長效藥苯巴比妥聯合使用，發現該聯用方案治療有效率及驚厥復發控制率更好，雙藥聯用取長補短，保障快、長的給藥時效性。綜上，針對單純型熱性驚厥的首發患兒，可不予其相應預防性治療手段干預，或采取短程小劑量治療；針對復發型熱性驚厥患兒，應當充分結合預防性治療干預手段，以提升療效，降低疾病復發率；針對復發次數在兩次及以上的熱性驚厥患兒，若其同時并存有多種危險因素，則在短程治療中適當提升劑量。針對小兒熱性驚厥者的預防性治療，采用短程給藥方式，可聯合退熱劑一并使用，能夠高效、積極、可行地控制原發病進展，實現疾病的滿意預后。

4 小結

小兒熱性驚厥系嬰幼兒時期較常見的一類臨床急癥，是伴隨體溫升高所誘發的一類特殊癲癇綜合征。小兒熱性驚厥好發于6 個月～3 歲的嬰幼兒階段，且多發生于其他感染性疾病初期或上呼吸道感染急性期。疾病診治對時效性有較高要求，越早的疾病檢出與治療，患兒預后結局越佳。臨床診治工作的開展需建立在對病因充分認識的基礎上對癥而治，注意預防疾病復發。