扁桃體超聲研究進展

姜 如，駢林萍，田 婧

(1.河南中醫藥大學針灸推拿學院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院超聲科，河南 鄭州 450000)

咽淋巴環由腭扁桃體、咽扁桃體、咽鼓管扁桃體及舌扁桃體構成[1]，系抵御病原體的最外圍免疫屏障。近年來，超聲廣泛用于診斷扁桃體周圍感染及評估扁桃體形態和體積改變。本文對正常腭扁桃體超聲聲像圖特征，超聲診斷扁桃體炎、扁桃體癌及評估預后的研究進展進行綜述。

1 正常腭扁桃體聲像圖特征

腭扁桃體位于軟腭、腭舌弓和腭咽弓之間，是機體的重要免疫活性組織，了解正常腭扁桃體體積對及時、準確診斷腭扁桃體周圍感染至關重要。超聲越來越多地用于診斷腭扁桃體疾病，特別適用于兒童。既往研究[2]表明，超聲測量腭扁桃體體積與其實際體積具有較高一致性，但評估3個月以下嬰兒腭扁桃體較為困難。

臨床超聲實時掃查腭扁桃體時，多使用線陣高頻探頭，頻率9～15 MHz，使受檢者取仰臥位，頸部向體后盡量仰伸，以充分暴露頸部下頜區域；行縱切面掃查，探頭標志指向受檢者頭側，緊貼皮膚、略垂直于下頜骨測量腭扁桃體上下徑與前后徑；行橫切面掃查時，探頭標志指向受檢者右側，緊貼皮膚略平行于下頜骨測量其左右徑[3]。兒童腭扁桃體超聲多表現為橢圓形低回聲或條形中等回聲，呈波浪狀規則排列；腭扁桃體后方的咽縮肌呈條狀低回聲；顯示供應腭扁桃體的多支頸外動脈分支[2]可同時顯示。

腭扁桃體體積與年齡、身高及體質量呈顯著正相關；在3～12歲兒童，腭扁桃體體積有隨年齡增長而增大趨勢，但差異并不顯著。AYDIN等[4]以超聲掃查274名健康兒童雙側腭扁桃體，發現其平均體積為(1.5±0.9)cm3，與既往研究[3]結果相似，少數測量結果約為1.8 cm3，可能與入組兒童年齡分布不同有關；且認為腭扁桃體體積與體質量指數的相關性最強。HOSOKAWA等[3]則認為身高與腭扁桃體體積相關性最強。綜合近年超聲評估正常腭扁桃體體積的研究結果[5]，以體質量指數聯合超聲評估腭扁桃體體積較為適宜。

2 超聲診斷扁桃體炎

2.1 扁桃體炎 扁桃體炎主要由病毒或細菌感染引起，常累及腭扁桃體及咽扁桃體，多見于6～12歲兒童[6]；病原體中，病毒主要為鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和冠狀病毒等，毒性較低，較少引起并發癥，細菌則主要包括A組β-溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌等[7]。無論何種病原體，單純性扁桃體炎多表現為扁桃體體積增大，但無滲出液。BANDARKAR等[8]認為超聲顯示扁桃體至少一個徑線增大幅度>2 cm且內部回聲結構尚均勻時，應考慮為單純性扁桃體炎；根據橫切面或縱切面上增大幅度可對其進行分型：增大<3 cm為輕度，3～4 cm為中度，>4 cm為重度，并由此實現扁桃體形態及結構的可視化。單純性扁桃體炎若未能及時診治可進展為扁桃體周圍蜂窩織炎、扁桃體內膿腫或咽旁間隙膿腫。

扁桃體周圍蜂窩織炎多見于腭扁桃體包膜和咽肌組織之間，被認為是單純性扁桃體炎與扁桃體周圍炎的中間狀態。其典型超聲表現為扁桃體體積增大，周圍軟組織水腫，病灶周圍回聲增強[9]，但可隨炎癥程度而變化；扁桃體實質內可見小面積低回聲區，多<1.5 cm，為水腫、出血、壞死或膿腫的表現。對此類患者首先應采取保守治療，并在使用抗生素24 h后重新評估。

對于扁桃體膿腫，頸部超聲是安全、經濟且準確的影像學檢查方法，有助于選擇治療方案，尤其適用于急診患兒。扁桃體內膿腫較少見，超聲表現為扁桃體內數個囊狀低回聲區[10]。扁桃體周圍膿腫位于腭扁桃體和咽肌之間，超聲可于近腭扁桃體外側見無回聲區，多<2 cm，邊緣模糊，內部回聲欠均勻[11]；CDFI多無明顯血流信號。扁桃體周圍膿腫經單獨抗生素治療即可改善。HUANG等[12]的研究結果顯示，臨床僅約三分之一小兒扁桃體周圍膿腫得到準確診斷；接受超聲檢查患兒的住院時間、手術率和CT掃描輻射暴露率顯著低于未接受超聲者，二者再入院率無顯著差異。

咽旁間隙膿腫是累及咽旁間隙的深頸部感染，發病無特定年齡，但常見于兒童和青少年，其早期癥狀與急性咽炎或單純性扁桃體相似；超聲可見扁桃體后方低回聲區，不與扁桃體相連，可轉動探頭進行多切面觀察及鑒別[13]。

2.2 合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS)指睡眠時上氣道萎陷后反復出現的以呼吸暫停、低氧血癥和睡眠紊亂為表現的臨床綜合征[14]，可損傷心血管、內分泌及中樞神經系統功能，影響兒童生長發育[15]。咽扁桃體和/或腭扁桃體肥大是引發兒童OSAHS的主要原因[16]。咽扁桃體又稱增殖體或腺樣體，為淋巴組織，位于蝶骨體和枕骨斜坡，其下界為軟腭；腺體表面粗糙，存在數條縱行溝隙，受到過敏原影響或反復炎癥刺激時可出現病理性增生，使肥大的咽扁桃體阻塞氣道而影響呼吸和全身健康。

既往檢查咽扁桃體的主要方法為鼻內鏡或攝鼻咽部X線側位片，超聲應用較少。鼻內鏡檢查可直接觀察異常增生的咽扁桃體，但患者依從性較差，且無法準確測量咽扁桃體厚度。X線存在電離輻射，且無法清晰顯示病灶與周圍組織結構的毗鄰關系。超聲可多角度觀察咽扁桃體，并可準確測量其厚度[17]。咽扁桃體肥大時，超聲可見鼻咽部頂、后壁軟組織回聲增厚，鼻咽腔隙受壓狹窄；肥大的咽扁桃體呈低回聲區，并向鼻咽腔內下方或前下方突出，邊界清楚，形態可呈弧形或曲波狀等，內部回聲均勻；CDFI可于腺體內見微量血流信號。通過測量咽扁桃體上緣至鼻咽腔內氣體強回聲邊緣末端的距離可判斷咽扁桃體厚度，但存在一定局限性：咽扁桃體附著的骨性結構產生偽影而影響部分咽扁桃體邊界成像，導致超聲測量咽扁桃體厚度偏小[18]；X線檢查時，由于擺位的精準度不足，且患兒配合度有限，導致曝光中心偏移而影響圖像質量。

王桂香等[19]對50例不同程度OSAHS患兒行鼻內糖皮質激素聯合口服白三烯受體拮抗劑治療，結果顯示抗炎效果有所不同，輕度OSAHS患兒治愈率較高，但該組采用電子鼻內鏡和張口壓舌法測量肥大腺體，存在一定主觀性，準確度不足且無法遠期隨訪。超聲可提供腺體大小、形態及內部回聲等信息，有助于臨床診療。基于超聲數據對咽扁桃體肥大進行分度，可指導臨床制定個體化治療方案：對輕度咽扁桃體肥大應考慮保守治療，重度咽扁桃體肥大則應考慮外科手術治療[20]。超聲可準確診斷咽扁桃體肥大，與其他影像學方法互補，有助于診斷單純性咽扁桃體肥大或合并OSAHS，同時可評判和隨訪治療效果。王琰娟等[21]以超聲測量621名3～6歲兒童咽扁桃體，其平均厚度為(4.798 0±0.024 3)mm；分析106例接受咽扁桃體切除術患兒咽扁桃體的超聲參數，發現手術干預臨界值為6.0 mm，即超聲測量咽扁桃體厚度≥6.0 mm時應行外科手術治療，厚度為5.0～6.0 mm時可考慮外科治療，<5.0 mm時，如無明顯癥狀，可考慮隨訪觀察。此外，超聲重復性及安全性均佳，尤其適用于對接受保守治療的患者進行隨訪。

3 超聲診斷扁桃體癌

扁桃體癌占全部口咽部癌的34.8%，多見于中年男性，吸煙與酗酒為扁桃體癌的主要暴露因素；其早期表現為喉嚨發癢、灼熱感和氣道阻塞，伴隨腫瘤生長迅速，持續吞咽時出現疼痛感。約30%～60%扁桃體癌伴有頸部淋巴結轉移，多累及頸部淋巴結Ⅰ～Ⅲ區。扁桃體癌可累及雙側，少數可侵犯軟腭，形成骨質破壞[22]；超聲多表現為頸部橢圓形囊實混合性包塊，邊界欠清，形態不規則，其內回聲不均勻，實質部分可見血流信號[23]。超聲發現頸部囊性病變時，應鑒別囊腫與腫瘤；尋找原發病灶時，應注意腭扁桃體及咽扁桃體、鼻咽部或舌根部組織結構。扁桃體癌少見轉移至甲狀腺，但超聲發現甲狀腺腺體內回聲明顯減弱且網格狀表現不典型、伴頸部淋巴結異常時，應警惕口咽部癌轉移的可能[24]。

FIDEL等[25]報道，以扁桃體癌為原發灶的非胰島細胞腫瘤也可產生異位激素并導致低血糖。治療早期扁桃體癌宜采用單純放射治療；晚期則推薦采用外科治療聯合放射治療[26]。早期診斷扁桃體癌至關重要，但腫瘤向黏膜下生長時，常對影像學評估造成不利影響。PAZDROWSKI等[27]對20例扁桃體癌采用觸診、經皮超聲、內鏡超聲及術中超聲檢查，發現所有病例中組織學邊緣與超聲檢查邊緣相符合，故認為術中超聲安全、無創，可在手術各個階段重復應用，無禁忌證或不良反應，為扁桃體癌切除術提供了快速可靠的定位手段；且術中超聲聲像圖所示腫瘤特征與病理活檢結果具有較高一致性。此外，對合并接觸性出血、牙關緊閉或嘔吐反應的扁桃體癌患者不宜行內鏡檢查，可采用超聲檢查指導外科和放射治療決策，并作為篩查口咽癌高危人群的影像學方法[28]。

4 小結與展望

超聲具有成本低、操作方便、無電離輻射及組織分辨率高等優勢，同時要求超聲醫師熟練掌握口咽部解剖、掃描技術和設備功能等。由經驗豐富的超聲醫師對扁桃體和舌根部進行實時分區掃查，較PET/CT或MRI更快速，且可實現連續重復檢查，受檢者可免于接觸射線輻射或碘對比劑等。現階段應進行大樣本、多中心的扁桃體超聲標準值研究，確定符合國人健康兒童扁桃體的參考值范圍，盡早形成完整的標準和規范，以為扁桃體疾病相關診療提供更多支持。