支氣管哮喘氣道黏液高分泌從痰飲論治的探析?

趙文翰 許 堅 符 麗 林 琳 林旋齡

（廣州中醫藥大學，廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東省中醫院，廣東 廣州 510120）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種以炎癥細胞如嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等浸潤為主的慢性氣道炎癥性疾病。亞洲的成人哮喘患病率為0.7%～11.9%［1］，而中國哮喘患者約3 000萬人［2］，且近年來哮喘患病率有逐年增長的趨勢。尤其是在霧霾比較嚴重的區域或季節里，對哮喘患者構成嚴重威脅，使患者生存質量顯著下降［3］。目前哮喘的治療目標以控制癥狀為主，但近期研究顯示，盡管給予最佳的激素劑量，仍然有5%～10%的哮喘患者得不到很好的控制［4］。無論是兒童還是成人，氣道黏液高分泌引起的痰栓都是導致難治性哮喘的重要原因［5］。中醫學認為，哮喘屬于哮證和喘證的范疇，“哮有夙根”，其病理關鍵在于痰，綜觀歷代醫家論哮病之治法，亦無不重視祛痰者。哮喘氣道黏液高分泌狀態與中醫學中痰飲的特點相似，本文嘗試從痰飲的病機理論分析探討哮喘氣道黏液高分泌機制，提出中醫藥對其治療法則，以期待指導臨床用藥，開展相關研究。

1 支氣管哮喘與氣道黏液高分泌機制的關系

氣道黏液分泌是呼吸道防御屏障的重要組成部分，哮喘患者可出現黏液分泌異常。哮喘黏液高分泌與氣道重塑有關，這種長期的、過度的黏液分泌，可導致黏液積聚加重炎性過程并且加重氣道阻塞導致氣流受限，進一步使患者癥狀難以控制［6-7］，甚至影響纖毛功能，引起黏液清除能力下降，促進細菌定植。因此，黏液高分泌可導致氣道阻塞和感染加重，進而增加治療難度和病死率，這是嚴重哮喘發作所面臨的首要問題。研究發現［8］，對于存在氣道黏液高分泌的哮喘患者，盡管已經進行持續的、系統的糖皮質激素治療，仍有許多患者對糖皮質激素并不敏感。這些均表明，氣道黏液高分泌是影響哮喘病情、治療和預后的重要因素。

2 中醫對支氣管哮喘氣道黏液高分泌的認識

2.1 痰飲內生是哮喘發病的重要條件 痰飲致哮，是古代醫家對哮喘病因病機認識的核心學說。元代朱丹溪在《丹溪心法》中最早將哮喘作為專篇論述，并強調“哮喘專主于痰”［9］。漢代張仲景的《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》則描述了哮喘的典型癥狀“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，并在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中提出“膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”［10］，這從理論上將哮病中納入了痰飲病的“伏飲”證，以此奠定了后世頑痰伏肺為哮病“夙根”的理論淵源。這里所說的痰飲為無形之痰，是作為一種內在因素成為哮喘發作的病因，追溯其來源，目前普遍認為多因外邪侵襲、飲食不當、情志所傷和體虛病后所致。1）外邪侵襲：《素問·生氣通天論》指出“因于暑，汗，煩則喘喝”。《素問·太陰陽明論》又說“故犯賊風虛邪者，陽受之；飲食不節，起居不時者，陰受之。陽受之，則入六腑……入六腑，則身熱，不時臥，上為喘呼”［11］。《諸病源候論》中指出“肺主于氣，邪乘于肺……故氣上喘逆，鳴息不通”［12］。這些表明，風、寒、暑等外邪侵襲，是影響臟腑功能導致哮喘的原因。清代葉天士《臨證指南醫案·哮》對外感導致哮喘的病機則提出了更深入的解釋“若夫哮癥，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故頻發頻止，淹纏歲月”［13］，說明外感六淫之邪，若未能及時表散，邪氣內蘊于肺，壅遏肺氣，氣不步津，聚液成痰而成為哮病之因。2）飲食不當：《醫碥·喘哮》有云“哮者……得之食味酸咸太過，滲透氣管，痰入結聚，一遇風寒，氣郁痰壅即發”［14］。又有《赤水玄珠》記載“有自幼童時，被酸咸之味，或傷脾，或嗆肺，以致痰積氣道，積久生熱，妨礙氣降而成哮證，一遇風寒即發”［15］，提示了飲食不節，脾失健運，水濕不運，痰濁內生，一旦感受外邪，可壅塞氣道，誘發哮喘。3）情志所傷：明代趙獻可《醫貫》中提到“或七情內傷，郁而生痰。或脾胃俱虛，不能攝養。一身之痰，皆能令人喘”［16］。《醫學入門》中描述到“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者”［17］，表明人的情志因素常會引起多種疾病，恐懼、抑郁等不良情緒導致脾失轉運，水濕成痰，上干于肺，阻遏肺氣，也是引發哮喘的因素之一。4）體虛病后：《臨證指南醫案·哮》提出“幼稚天哮”［13］，指出部分哮病患者素體稟賦薄弱，體質不強，或因幼年患麻疹、頓咳，或反復感冒，咳嗽日久等，以致肺氣虧虛，致使氣不化津，痰飲內生，或病后陰虛火旺，熱蒸液聚，痰熱膠固而病哮。

2.2 痰飲內伏是哮喘遷延不愈的根本所在 哮有宿根，是指哮喘發作過后，一旦再遇到與之相關的誘發因素，又可重新發作的內在因素，是哮喘的根本病機所在。肺為嬌臟，易受寒熱燥濕等諸邪之侵襲，如果未能及時散邪，導致邪蘊于肺，壅阻肺氣，又因肺主行水，氣不布津，則聚濕成痰，凝液為飲，形成哮病的宿根。正如明代戴思恭《證治要訣·哮喘證治》說“喘氣之病，哮吼如水雞之聲，牽引胸背，氣不得息，坐臥不安，此謂嗽而氣喘，或宿有此根”［18］，首先提出了哮病是有宿根的。明代李士材《醫宗必讀·喘》指出“別有哮證，似喘而非，呼吸有聲，呀呷不已，良由痰火郁于內，風寒束于外……病根深久，難以卒除”［19］，則指明痰火內郁是哮喘的病根。明代葉文齡《醫學統旨》也說“病者素有此根，又因感寒作勞氣惱，一時爆發，輕者三、五日而寧，重者半月或1個月而愈，治法專以祛痰為先，兼用表散”［20］，也強調了哮喘發作具有反復性、陣發性，其根本在于痰飲內伏，加上外感勞累以及情緒誘發，導致哮喘的反復發作。

2.3 外感風寒是哮喘引動伏飲的重要原因 哮喘急性發作期的基本病機為外感引動伏痰，痰氣搏結，以實證為主，其中外感六淫以風寒占主要原因。葉天士提出“宿哮沉痼，起病由于寒入背俞，內合肺系，宿邪阻氣阻痰”［13］，認為哮喘是由于感受風寒，導致宿邪引動痰氣阻滯氣道而發作。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》中指出“哮之一癥，古人專主痰，后人謂寒包熱，治須表散。竊思之，大都感于幼稚之時，客犯鹽醋，滲透氣脘，一遇風寒，便窒塞道路，氣息急促”［21］，認為風寒是哮喘急性發作的重要誘因。張璐《張氏醫通》中提到“哮證多屬寒包熱邪，所以遇寒喉中水雞，有積痰在肺絡”，認為風寒是哮喘急性發作期最多見的病因病理。一項基于98篇文獻探討支氣管哮喘急性發作期證素分布規律的研究發現［22］，熱（火）、寒、痰（飲）及風是哮喘急性發作期病性證素的前4位，其中風、寒的出現頻率分別占所有病性證素的12.93%和27.76%，表明外感風寒是哮喘急性發作的重要誘因。

2.4 痰飲與哮喘氣道黏液高分泌的關系 支氣管哮喘急性發作期可出現氣道黏液高分泌伴清除功能受損，導致氣道黏液分泌量明顯增加，進而致痰栓形成阻塞氣道，這是支氣管哮喘的重要病理特征，也是引起不可逆性呼吸道阻塞和難治性哮喘的重要原因，而這一特點與中醫學中“痰飲”的特點高度相似。中醫學認為“伏痰”為哮之夙根，哮喘發作時為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，互相搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，導致痰鳴如吼，氣息喘促。明代秦景明在《癥因脈治》中指出哮和喘的主要區別在于哮是發作性疾患“每發六七日，輕則三四日，或一月，或半月，起居失慎則舊病復發”，并認為哮病乃“痰飲留伏，結成窠臼”［23］，雖然哮和喘有相似之處，但他更強調了哮病痰飲留伏的特點。“痰飲”貫穿哮喘發病的始終，是哮喘反復發作、遷延難愈，甚至發展為重癥哮喘的重要原因，從痰治哮則是治療哮喘急性發作的關鍵環節，也是中醫治療難治性哮喘和重癥哮喘的重要切入點。

3 痰飲理論指導下哮喘氣道黏液高分泌治療思路的探索

痰飲的產生是因為感受六淫、疫病之邪氣，或七情、飲食、勞逸等內傷因素，影響臟腑的氣化功能所致，均為水液代謝失常的病理性產物，是陽不化氣，津液不歸正化，停聚而成，具有濕濁粘黏滯的特性，可阻滯氣機，影響經脈氣血運行，是哮病時止時發，纏綿難愈的主要原因。現代醫學研究則發現難治性哮喘的重要原因在于氣道黏液高分泌。因此，從病因角度看，哮喘的氣道黏液高分泌機制和痰飲的產生高度類同。目前氣道黏液高分泌的治療手段主要是通過改善痰液的理化性質為主，比如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸、氨溴索、桃金娘油等重要祛痰類藥物，但是在減少痰液生成方面則缺乏讓人滿意的治療手段。中醫治療痰飲具有獨特的優勢，結合“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本”的理論和“溫藥和之”的治療大法，哮喘氣道黏液高分泌治療應從以下兩方面重點進行干預。

3.1 以溫陽化飲為主 張仲景在《金匱要略》中明確提出了痰飲的概念，并首先提出“病痰飲者當以溫藥和之”的治療大法，為后世痰飲學說奠定了理論基礎。其眾多處方如小青龍湯、射干麻黃湯等，是古代治療哮喘的最常用方法，至今仍為治療哮喘的代表方，在臨床上發揮著積極作用。痰飲產生的基本病機是臟腑陽氣虛衰，津液運化失常。《素問·經脈別論篇》指出“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，《素問·逆調論》則曰“腎者水臟，主津液”［11］，說明了肺、脾、腎三臟對痰飲的產生尤為密切。肺主宣發、肅降，為水之上源；脾主運化，脾氣散精，使津液除了上輸于肺，也輸布全身，起灌溉四傍之功能；腎陽蒸騰氣化推動津液輸布，清者蒸騰經三焦上輸于肺，濁者化為尿液下注膀胱。三臟任一機能失常引起津液代謝異常，則可聚濕生痰。《素問·至真要大論篇》指出“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”［11］。飲屬于陰邪，遇寒則聚，遇陽則行，得溫則化，故痰飲本質屬寒，理應溫化。而“溫藥”可振奮陽氣，陽氣復則氣化行。溫藥入肺，可散肺中虛冷，使肺氣化有權，水濕運而不聚；溫藥入脾，可通過溫補脾陽，健脾化濕，達到脾健運則飲自化；溫藥入腎，可助腎陽化氣利水，使痰飲下注膀胱從小便而去。

3.2 以調補脾腎為輔 歷代眾多醫家認為，痰飲之病，多源于脾腎功能失常。明代醫家張景岳提出“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛也為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”［24］。清代醫家薛生白認為，痰飲之癥緣由甚多，但無不關乎脾腎，他強調，脾陽鼓運，水谷之氣何以化濕變痰，腎陽潛藏，斯水液無以上泛而為痰喘。可見脾腎功能活動的正常與否，對痰飲產生起著直接的主導作用。而且薛氏在總結張仲景治療痰飲的基礎上，提出了外飲治脾，內飲治腎的治療原則，充分體現了他治療痰飲注重調補脾腎的學術思想。元代朱丹溪首先確立的“哮喘”之名，指出“脾氣虛，則痰易生而多”，認為脾胃虛弱是痰飲形成的基礎，治療應遵循“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本也”的法則，由此可見朱丹溪治療痰飲相當重視脾胃。同時，朱丹溪還提出“不用涼藥”，除了因為涼藥易損傷脾胃，也是依據“溫藥和之”的法則。筆者認為，通過調補脾腎，使先、后天之本得以補養，這樣才能更好地從根本上治療哮喘，也是遵循丹溪“未發以扶正為主”之原則。

4 結語

臨床實踐證明，氣道黏液高分泌影響著支氣管哮喘患者的病情及預后，具有廣闊的研究前景。目前針對黏液高分泌的治療以稀釋痰液為主，缺乏在減少痰液生成方面的研究，而中醫藥在黏液高分泌方面的研究更是不多。筆者認為，黏液高分泌與中醫痰飲的病機密切相關，而哮喘的核心問題在于痰飲內伏，痰飲作為津液代謝失常的產物貫穿整個病程的始終，所以我們要抓住津液代謝的關鍵點，應用溫陽化飲、調補脾腎的方法達到治療痰飲的目的。通過采用現代科技手段，建立哮喘動物模型，從多靶點上探討中醫溫陽化飲、調補脾腎的治法對哮喘氣道黏液高分泌的影響，闡明其作用機制，有望為更好地發揮中醫藥在防治哮喘的優勢作用提供科學的實驗依據，為國民健康事業發展注入良好的潛在效益。