以“金郁泄之”理論探討慢阻肺急性加重期的中醫(yī)治療方法?

李 楊 李小娟

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300000；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持續(xù)氣流受限為特征的肺系疾病［1］，具有患病率高、死亡率高、致殘率高、疾病負擔(dān)重等特點，嚴重威脅公眾健康。受環(huán)境、感染等誘因刺激，COPD常出現(xiàn)急性加重（AECOPD），即患者呼吸癥狀急性惡化，咳嗽、咯痰、氣短、喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等炎性反應(yīng)明顯加重，導(dǎo)致患者需要額外的治療［2］。中醫(yī)藥在防治COPD方面有著顯著的效果［3］，越來越為醫(yī)學(xué)界所重視。《類經(jīng)》言“凡金郁之病，為斂、為閉、為燥、為塞之屬也。其臟應(yīng)肺與大腸，其主在皮毛聲息，其傷在氣分”，故五行屬金的事物，如肺、大腸、鼻、皮毛等氣機不利的病變皆是“金郁”范疇。COPD以外邪引動內(nèi)邪，肺虛氣郁，宣降不利為主要病機［4］，病位在肺，亦在此列。

1 “金郁泄之”理論來源及衍生

“金郁泄之”一詞，最早見于《素問·六元正紀大論》“帝曰：善。郁之甚者治之奈何？岐伯曰：木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調(diào)其氣，過者折之以其畏也，所謂瀉之”。“金郁泄之”本屬于《黃帝內(nèi)經(jīng)》五郁之治范疇，經(jīng)過歷代醫(yī)家的傳承和發(fā)展，其不再局限于闡釋風(fēng)熱濕燥寒五氣的郁發(fā)，也可以指代人體的氣血功能、臟腑功能郁滯不通的病理狀態(tài)。

2 “金郁”在AECOPD的具體體現(xiàn)

肺脹最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·脹論》曰“肺脹者，虛滿而喘咳”，《靈樞·經(jīng)脈》又曰“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳”。不僅指出COPD的典型癥狀是“滿而喘咳”，也點明其病性本虛。歷代醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上各有闡述，現(xiàn)多認為肺脹是指氣壅肺間，以致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。AECOPD可對應(yīng)肺脹以痰（痰熱、痰濁）、瘀及其互阻的實證為主并兼有正虛的階段，此階段因邪氣的偏重不同可全部或部分見咳、痰、喘加重癥狀的變化，呈現(xiàn)出“金郁”的特點。

2.1 病因之郁

2.1.1 肺虛氣郁為本 《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。正氣充盈，臟腑功能正常，則外邪難犯，陰平陽秘，若正氣虛損，臟腑功能衰微，則無力抗擊外犯之邪，邪氣由表入里致病。肺氣虛是COPD發(fā)生最基本的條件。肺主氣，司呼吸，開竅于鼻而外合皮毛。通過肺的宣發(fā)和肅降作用，人體完成濁氣和自然界清氣之間的交換。久病咳喘，耗傷正氣，肺氣虛衰則對氣的調(diào)控不利，氣之升降失常，當升不升，當降不降，逆而上行，郁遏氣道，進一步發(fā)展為咳喘，其本質(zhì)上是由于肺氣虧損，主氣功能失常而導(dǎo)致無力調(diào)控氣機之郁，是一種虛而難行的郁，日久則肺病及脾、腎，甚至累及于心，先天后天俱傷，諸臟并衰，預(yù)后極差。

2.1.2 痰瘀郁結(jié)為標 痰濁瘀血為AECOPD重要病理產(chǎn)物。在臟腑虛衰，尤其是肺脾腎虛損的基礎(chǔ)上，人體氣血津液的運行都會出現(xiàn)異常，肺通調(diào)水道不利，脾運化水濕失常，腎蒸騰水液之力不足，則津液代謝不循常道，水液積聚不化而成痰、成飲。氣血津液互相影響，氣機失調(diào)，津液代謝異常，則血之生成、運化也受負面影響，血虛成瘀，血滯成瘀，最終導(dǎo)致痰濁瘀血并見，壅塞氣道，肺氣脹滿，可見呼吸困難，氣短不能平臥，胸悶胸痛等氣逆于上的表現(xiàn)。痰濁瘀血是在臟腑虛損基礎(chǔ)上氣血津液代謝失常而郁結(jié)于體內(nèi)的病理產(chǎn)物，其性質(zhì)偏實，膠著難去，伏藏于內(nèi)，伺機而發(fā)。

2.1.3 外邪引動內(nèi)郁為誘因 外感六淫、勞倦過度、情志失調(diào)、飲食失宜等均可引發(fā)AECOPD，其中以外感六淫最為常見。唐·王燾《外臺秘要》曰“肺虛感微寒而成咳，咳而氣還聚于肺，肺則脹，是為咳逆也。邪氣與正氣相搏，正氣不得宣通，但逆上喉咽之間。邪伏則氣靜，邪動則氣奔上，煩悶欲絕，故謂之咳逆上氣”，明確指出外邪引動是肺脹的主要誘因。久病體虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣侵襲入里，引動內(nèi)生之痰濁瘀血，郁塞氣機，肺失宣降，可出現(xiàn)咳嗽、咯痰、氣促、胸悶等急性加重的表現(xiàn)，更因外邪性質(zhì)可有偏于寒或熱或燥的傾向，謂之內(nèi)外之邪“同氣相求”。西醫(yī)研究［5］也表明：AECOPD主要誘因為病毒和細菌感染，這與氣道壁及肺實質(zhì)內(nèi)存在不同程度的慢性炎癥，最終導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，符合外邪為主要誘因的中醫(yī)觀點。

2.2 金郁是COPD病機中形成惡性閉環(huán)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

AECOPD病機以虛為本質(zhì)，外邪引動內(nèi)邪，肺氣郁閉，脹滿上逆而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀為表現(xiàn)。無論是急性期還是穩(wěn)定期，正虛都是重要的內(nèi)因，初期多以肺虛為主，隨著疾病的進展可出現(xiàn)肺脾腎俱虛。在急性加重期，于外，由于正虛而衛(wèi)外功能不固，有外邪入里的契機存在，對內(nèi)，則肺氣宣降失司，臟腑功能不利，氣血津液代謝失常，產(chǎn)生痰濁瘀血等病理產(chǎn)物，而痰濁瘀血兼具病理產(chǎn)物和致病因素的雙重身份，膠著郁結(jié)于體內(nèi)，反過來又阻礙氣機，郁塞氣道，致使氣之升降進一步逆亂，損傷已經(jīng)虛弱的正氣，正氣愈弱則愈易感邪，如此形成了一個惡性的閉環(huán)，正虛與感邪不斷反復(fù)，最終導(dǎo)致諸臟腑的衰微，積重難返。西醫(yī)研究也表明：慢性炎癥長期存在，炎性細胞浸潤，氣道損傷和修復(fù)反復(fù)發(fā)生，將導(dǎo)致氣道壁重塑而引發(fā)狹窄阻塞，進一步誘發(fā)肺動脈壓力增高、血管內(nèi)膜增生等，最終演變?yōu)榉涡牟『陀倚乃ィ{患者生命［6］。

3 “泄之”在AECOPD的具體應(yīng)用

《素問·六元正紀大論》“諸氣膹郁，皆屬于肺”。COPD以“金郁”為病，故臨床上可根據(jù)“泄之”的原則進行治療。經(jīng)歷代眾多醫(yī)家闡發(fā)以后，“泄”的意義已經(jīng)不再局限于王冰所言“金郁泄之，滲泄解表利小便也”。張景岳指出“金郁之病……其臟應(yīng)肺與大腸，其主在皮毛聲息，其傷在氣分，故或解其表，或破其氣，或通其便，凡在表在里，在上在下，皆可謂之泄也”。“泄”現(xiàn)多做“疏利”之意，臨床上以宣通郁遏為目的的治療方法都可以稱之為“泄”，其靈活多樣，并不拘泥。

3.1 宣泄

宣泄即解表宣肺之意，《靈樞·決氣》云“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉”。肺主氣，司呼吸，通過宣發(fā)肅降來通調(diào)一身之氣，將脾胃運化的水谷精微散布全身，完成對于其他臟腑、肌肉、孔竅的滋養(yǎng)。肺開竅于鼻而外合皮毛，AECOPD多由外邪引動所致，而外邪犯體，首先侵襲的就是鼻道和皮毛腠理，其感邪而閉，進而郁遏肺氣，則氣壅逆上，喘咳乃作。故臨床上治療AECOPD兼有表證之時，當解表祛邪，宣泄郁遏之肺氣，通調(diào)氣機，止咳平喘。張正輝等［7］對84例COPD患者進行臨床對照試驗，以康肺散結(jié)湯（蜜炙麻黃、桔梗、杏仁各10 g，桂枝、赤芍、姜半夏、地龍、紅景天各15 g，川貝母、蜜炙百部、紫菀、路路通各20 g）治療觀察組42例患者，發(fā)現(xiàn)解表寬中為主要功效的康肺散結(jié)湯可以明顯提高肺功能，改善患者生活質(zhì)量。

3.2 通泄

通泄即通腑以降肺之意。《靈樞·本樞》載“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之府”，隋·巢元方《諸病源候論》曾言“（肺）與大腸合，大腸為腑主表，肺為臟主里”。作為相表里臟腑，大腸和肺在生理上息息相關(guān)，在病理上更是互相影響。清·唐宗海《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》曰“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導(dǎo)”。大腸受肺津之濡潤與肺氣之推動而化糟粕，若肺虛氣郁則腸道津少干燥，傳導(dǎo)無力，故臨床上AECOPD患者多見便秘、腹脹等伴隨癥狀［8］。清·張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》云“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭，故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺”。大腸糟粕積滯，濁氣郁于中焦，肺氣失宣，則壅塞而喘。西醫(yī)研究也表明，腸道和肺可通過微生物、免疫功能等進行雙向影響和調(diào)節(jié)［9］，從現(xiàn)代科學(xué)的角度佐證了肺與大腸之間的生理和病理聯(lián)系。故針對AECOPD兼見腑實證的患者，可施以通腑泄熱，宣暢肺氣之法。朱正輝［10］發(fā)現(xiàn)：常規(guī)西醫(yī)治療+宣肺通腑法［桑白皮10 g，山梔10 g，厚樸10 g，炙麻黃8 g，魚腥草10 g，蘇子10 g，杏仁10 g，生大黃3 g（后下），芒硝6 g（后下），紫菀10 g，瓜蔞30 g，生甘草6 g］對AECOPD患者的肺功能及大便情況等方面均有明顯改善。

3.3 溫泄

溫泄即化痰以利肺之意。肺者，通調(diào)水道，以宣發(fā)肅降功能完成對于人體津液代謝的推動。若肺虛氣郁，無力推動脾胃運化之水液，其停滯一處，積為痰飲，隨氣機之上下無處不去，壅塞氣道，影響肺的宣發(fā)與肅降，則氣機逆上，胸悶咳喘，甚者痰蒙神竅，神志不清。朱丹溪認為“百病多因痰作祟”。痰濁既是COPD的病理產(chǎn)物也是致病因素，痰濁致病廣泛，變化多端，痰濁更能夠生瘀，生熱，合瘀、合熱，形成膠著難去的復(fù)合邪實，損傷已經(jīng)虧虛的正氣。《金匱要略》云“病痰飲者，當以溫藥和之”。治療AECOPD偏于痰濁者，應(yīng)利濕化痰，溫脾利肺，一方面加強肺脾腎的功能，改善肺通調(diào)水道、脾運化水濕，腎蒸騰津液的功能，另一方面祛除已經(jīng)產(chǎn)生的痰濁等病理產(chǎn)物，扶正兼顧祛邪。曹健等［11］將100例為AECOPD痰濁阻肺證患者隨機分為觀察組與對照組各50例，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予自擬加味麻杏二三湯（炙麻黃10 g，炒杏仁15 g，陳皮10 g，清半夏12 g，茯苓10 g，甘草6 g，白芥子10 g，炒蘇子10 g，炒萊菔子10 g，地龍10 g，紫菀12 g，款冬花15 g），發(fā)現(xiàn)以燥濕化痰、宣降肺氣為主要功效的自擬加味麻杏二三湯治療AECO?PD痰濁阻肺證可有效改善患者癥狀和肺功能，且安全性較高。

3.4 清泄

清泄即清熱以寧肺之意。AECOPD證素構(gòu)成主要以痰、熱為主［12］。熱可來自外感之風(fēng)熱邪氣，五臟內(nèi)生之熱或由痰濁瘀血郁久生熱［13］。《仁齋直指方論·病機賦》說“痰因火動，有因火而生痰，有因痰而生火”。痰熱常互為因果，痰濁之證容易轉(zhuǎn)化為成痰熱之證。故臨床上治療AECOPD偏于痰飲者，應(yīng)注重燥濕化痰，補脾健肺，改善臟腑功能，偏于熱者則應(yīng)清熱化痰，泄肺止咳，使熱去痰除，肺氣自寧。王莉［14］將AECOPD痰熱蘊肺證患者72例作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組各36例，對照組采取西醫(yī)常規(guī)治療法，觀察組則在此基礎(chǔ)上加以定喘湯合清氣化痰丸（麻黃10 g，蘇子10 g，桑白皮20 g，白果、半夏、杏仁、款冬花各15 g，黃芩20 g，茯苓、石膏各 30 g，枳實，膽南星、紫菀各15 g，生姜10 g，生甘草5 g）進行治療，發(fā)現(xiàn)以清熱化痰、宣肺平喘為主要功效的定喘湯合清氣化痰丸加減可以有效緩解患者咳嗽、咯痰、喘憋等臨床癥狀，治療效果良好。

3.5 疏泄

疏泄即活血化瘀以暢肺之意。AECOPD病位首先在肺，外邪襲肺，肺失宣降，上逆為咳，升降失常發(fā)為喘。病久不愈，反復(fù)發(fā)作，脾土為肺金之母，肺虛則子盜母氣，累及脾臟，脾之運化失職，津液停滯成痰成飲，阻礙氣血運行；肺朝百脈，以宗氣完成對于血的生成、運行、新陳代謝的推動作用，然而急性加重期肺虛氣郁，無力推動，則血脈痹阻郁而為瘀，再因血不利則為水，痰濁瘀血等病理產(chǎn)物不但難以去除，更膠著為患，氣血津液代謝異常，加重肺脾腎心之虛，預(yù)后極差，甚至威脅患者生命。故臨床上治療瘀阻較重者，可予活血化瘀之法，消除郁滯之實邪，促進氣血津液運行和臟腑功能的恢復(fù)。周群等［15］對60例AECOPD血瘀證患者加用益氣活血為主要功效的生脈注射液和丹紅注射液靜脈滴注，發(fā)現(xiàn)患者的凝血、纖溶功能有明顯改善。

除上述“泄”法外，針對AECOPD的不同證型，以開泄郁結(jié)，宣通肺氣為目的針灸、穴位貼敷、中藥霧化、穴位注射［16］等多種外治法，也屬于“泄”的范疇，臨床上不必拘泥，可靈活應(yīng)用一種或多種療法，以達到最佳治療效果。

4 討 論

綜上，“金郁泄之”理論源自中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過歷代醫(yī)家的闡發(fā)，已經(jīng)不再局限于五運六氣理論，而具有了更為廣泛的內(nèi)涵。COPD雖無中醫(yī)相應(yīng)病名記載，卻與中醫(yī)范疇“肺脹”頗有相通，急性加重期可參照“肺脹”邪實兼有正虛，病性偏實階段，其病位主要在肺，肺性屬金，病因以正虛為本，內(nèi)郁為標，外邪為最主要的誘因，病機以正虛感邪引動內(nèi)郁，肺氣郁遏上壅為主［17］。故臨床上可根據(jù)“金郁泄之”理論，在正虛的基礎(chǔ)上針對實邪的不同，靈活運用內(nèi)外泄法，宣暢肺氣，開泄郁結(jié)，從而緩解臨床癥狀，改善臟腑功能，提高患者的生活質(zhì)量，延緩疾病進程。