朱佳運用扶正祛邪法辨治肺癌之經驗

呂曉靜

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029）

目前肺癌已成為世界上發病率和病死率最高的惡性腫瘤，嚴重危害人類健康，西醫雖有多種治療方式，但副作用明顯，且在減少復發轉移、改善生活質量、延長生存期等方面療效相對局限。近年來，中醫藥憑借整體觀念、辨證論治、平調陰陽、標本兼治的特色，在治療肺癌方面有一定的優勢。朱佳教授為江蘇省名中醫，行醫30余年，先后師從國醫大師周仲瑛、徐景藩教授，中醫底蘊豐厚。朱教授認為，肺癌的病機為本虛標實，氣陰兩虛為本，痰瘀互結、癌毒阻肺為標，臨證時要認清本虛之所在，注重痰濁、瘀血、癌毒等關鍵病理因素，選擇合適的抗癌解毒散結方法，同時不忘調節情志、顧護脾胃，以扶正、祛邪、固護為治療原則，其經驗方肺消瘤散臨床效果顯著[1-2]。筆者有幸跟師隨診，受益良多，現將朱教授運用扶正祛邪法辨治肺癌之經驗介紹如下。

1 正虛邪實為病機特點

肺癌的病因包括正氣虧虛、外邪侵襲、邪毒蘊積、內傷七情、飲食失調等。肺為嬌臟，為臟腑之華蓋，不耐寒熱，六淫邪毒易從皮毛、咽喉合于肺，繼之盤踞不去，從而導致氣機失調，肺氣郁，肺失治節，肺氣宣發肅降失司，津液輸布失常，血液運行不暢，津聚為痰，血滯為瘀，痰濁瘀結互搏，釀生癌毒，膠結成塊，傷及氣陰，發為肺癌[1]。

朱教授認為，正虛邪實是肺癌的基本病機特點。在本病發生發展過程中，正虛是根本，邪實是關鍵。正如《內經》[3]所云：“邪之所湊，其氣必虛。”《醫宗必讀·積聚》[4]曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”《雜病源流犀燭》[5]載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形而有塊。”其中，正虛以氣陰兩虛為主，邪實多為痰凝、血瘀、癌毒，病位主要在肺，與全身多個臟器關系密切。其病理因素為痰、瘀、熱、毒，病理性質屬本虛標實，本虛為正氣虧虛，標實為痰瘀毒結。早期正氣尚盛，邪氣尚淺，以標實為主；中期正氣漸損，邪氣漸盛，虛實夾雜；后期正氣大虛，臟腑敗壞，五臟俱損，以本虛為主。

2 扶正祛邪為治療大法

正虛邪實貫穿肺癌演變全程，治療當以扶正祛邪為基本治法。臨證需根據疾病不同階段和患者具體情況分清主次，早期以攻為主或先攻后補，中期宜攻補兼施，晚期以補為主、佐以祛邪。扶正主要為益氣養陰，祛邪主要為化痰散瘀、解毒抗癌。

2.1 益氣養陰 肺為氣之本，且肺為嬌臟，喜潤惡燥，極易因各種因素導致氣陰兩虛，并貫穿肺癌始終。癌毒久居人體，不斷消耗氣血津液，導致臟腑失養，功能失調。癌毒犯肺，肺氣壅滯，肺失治節，不能通調水道，津聚成痰，血滯成瘀，痰瘀癌毒膠結，日久郁而化熱，耗氣傷陰。且放化療等西醫治療手段不斷損傷人體正氣，放射線的毒熱效應、化療引起的嘔吐等副反應不斷消耗津液，加重氣陰兩虛證候。同時，氣陰愈虛，癌毒愈盛，腫瘤進展愈快，形成惡性循環。因此，臨證時益氣養陰必不可少。朱教授常選用黃芪、女貞子、黨參、炙鱉甲、南北沙參、天冬、麥冬、百合等藥物，胃陰虛者可用石斛、玉竹，腎陰虛者可用黃精、枸杞子、山萸肉，陰虛內熱者多用知母、天花粉。

2.2 化痰散瘀 古人云“百病多由痰作祟”“怪病多痰”，痰濁內阻或流傳于肺，肺失宣降，是導致肺癌發生、發展的重要病機。全身或局部的血液運行不暢或瘀滯不通而成血瘀，是癥瘕積聚的發病機理之一[6]。痰濁瘀血既是邪毒侵襲、臟腑功能失調的病理產物，又是正氣虧虛、邪毒膠結成塊的致病因素，痰瘀互相影響，互相致病[7]。朱教授認為，痰瘀互結為肺癌的關鍵病機，化痰散瘀為治療的一大重要法則。藥用半夏、陳皮、白芥子、白前等溫化寒痰，浙貝母、瓜蔞、膽南星、僵蠶等清熱化痰，桃仁、當歸、川芎、赤芍、丹參、雞血藤等活血化瘀。由于肺癌為有形之痰積聚于肺部形成的實質性腫塊，治療時需適當選用兼顧軟堅散結功效的藥物，如僵蠶、浙貝母、夏枯草、山慈菇、貓爪草等化痰散結，三棱、莪術、土鱉蟲等化瘀消癥。

另外，朱教授指出，肺癌患者常表現為瘀熱相搏證，見胸痛、咯血、鼻衄齒衄、皮膚瘀斑瘀點、舌質暗紅有紫氣等，治當涼血化瘀以清解血分熱毒、涼散血中瘀滯，藥用桃仁、赤芍、生地黃、牡丹皮、水牛角、旋覆花、茜草、凌霄花等。

2.3 解毒抗癌 長期吸煙灼傷津液，或外來邪毒襲肺，或七情內傷，或正氣虧虛，傷及肺臟，肺氣失于宣發肅降，釀生癌毒。癌毒與痰濁、瘀血、熱毒、濕熱等相互膠結凝滯，附著于肺部，形成肺積。癌毒阻肺是肺癌發生、發展及加重的關鍵，為肺癌致病之根，癌毒走注為肺癌轉移傳變之因，癌毒阻肺盤踞不去，久則生痰、化瘀、郁熱、耗氣傷陰，導致肺癌的各種病理變化[8]。癌毒內伏，深藏于肺，亦容易引發炎癥和感染。因此，解毒抗癌之法應貫穿肺癌的整個治療過程，以減輕癥狀，一定程度上控制腫瘤發展。朱教授常用白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根、蜀羊泉、石見穿、龍葵、漏蘆等。肺癌晚期患者，癌毒之邪頑固，一般解毒抗癌藥物殺傷力略顯不足，非攻不可，可適當選用澤漆、蜂房、全蝎、蜈蚣等性峻力猛、有毒之品以毒攻毒。

3 臨證體會

3.1 平補平攻，徐徐圖之 朱教授認為，肺癌的治療不宜一味補益或攻邪，宜采用平補平攻之法。肺為嬌臟，不耐寒熱，喜潤惡燥。補益太過，則滋膩礙胃，不易吸收，肺脾虛弱，虛不受補，愈補愈虛，更不利于邪實消散；攻邪太過，則損傷脾胃，正氣愈虛，癌腫反而不能得到有效控制。故臨床用藥宜平和，不宜過多堆積苦寒、溫燥、滋膩、峻猛之品，尤其是解毒抗癌類藥物，劑量不宜過大，藥物不宜過多，以求循序漸進，徐徐圖之，調和陰陽，扶正與祛邪相得益彰，使機體維持相對平衡的狀態。

3.2 培土生金，顧護脾胃 《脾胃論》[9]曰：“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃弱則百病即生。脾為后天之本，氣血生化之源，主運化水谷精微，為氣機升降出入之樞紐。一方面，肺屬金，脾屬土，土能生金。肺虛補脾，健脾補土以生肺金，虛則補其母也。《張氏醫通·虛損》[10]曰：“脾有生肺之機，肺無扶脾之力，故曰土旺而生金，勿拘拘于保肺。”肺脾同補，臨床上往往療效顯著。另一方面，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾失健運，不能運化水谷精微，聚濕生痰，形成痰濁。健脾可以杜絕生痰之源，使化痰事半功倍。因此，朱教授臨證尤其重視脾胃的作用，治療上每每不忘顧護脾胃，常以四君子湯或參苓白術散加減，藥用茯苓、炒薏苡仁、炒白術、淮山藥、白扁豆等補脾健脾，焦山楂、焦神曲、炒谷芽、炒麥芽、藿香、砂仁等醒脾運脾。

3.3 調肝理氣，宣暢氣機 朱教授指出，肺癌與肝臟關系密切。肝失疏泄，樞機不利，或木叩金鳴，或木火刑金，或木郁克土、生痰犯肺，導致肺失宣降；肺癌既得，或經絡血脈受阻，宣降不利，或肺氣虧虛，氣虛日久致肝氣不足而郁滯，導致肝失疏泄，樞機不利，氣機升降失調，氣血失和，木反侮金，形成惡性循環[11]。臨床常表現為干咳無痰、痰中帶血、胸悶、胸脅脹滿或疼痛、急躁易怒、焦慮抑郁、口苦、往來寒熱、脈弦等，可歸納總結為肝郁氣滯、氣郁化火、肝陽上亢、少陽樞機不利等4種證型。此外，痰濁瘀血的形成亦與氣機息息相關。《丹溪心法》[12]強調：“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身津液乃順矣。”治痰先治氣，氣行則痰消，痰消則肺氣宣降復常。血瘀多因氣虛無力行血或氣滯不能行血所致，補氣藥多藥性黏膩，適當加入理氣之品可使補而不滯，而活血必先理氣，氣行則血行。因此，治療當調肝理氣，宣暢氣機，肝肺同治。朱教授常以麻黃、桔梗、杏仁、旋覆花、紫蘇子、厚樸、前胡等宣降肺氣，青皮、香附、醋柴胡、香櫞、佛手、娑羅子等疏肝理氣，柴胡、黃芩、半夏和解少陽，菊花、黃芩、梔子、車前子、夏枯草、青黛等清肝瀉火，天麻、鉤藤、白蒺藜、赭石等平抑肝陽。

3.4 善用蟲藥，直達病所 肺癌之為病，乃多種病邪長期作用于人體，積聚日久而成，久病入絡，邪毒深藏，病根深重，病情復雜，患者臨床表現亦多種多樣，治療上存在一定難度。蟲類藥為血肉有情之品，攻逐走竄，直達病所，張錫純曰其“走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之……”，國醫大師朱良春教授將其功用概括為攻堅破積、活血祛瘀、息風定驚、宣風泄熱、搜風解毒、行氣和血、壯陽益腎、消癰散腫、收斂生肌、補益培本等10個方面[13]。由此看出，蟲類藥在腫瘤的治療方面有著獨特優勢。善用蟲類藥治療肺癌是朱教授的用藥特色之一，療效往往能得到較大提高。臨證時常用僵蠶疏風散結，全蝎、蜈蚣息風止痙，地龍通絡平喘，壁虎、蜂房祛風解毒，九香蟲行氣止痛，土鱉蟲化瘀消癥。需要注意的是，蟲類藥大多有毒，且含有異體蛋白，容易發生過敏反應，使用時要把握劑量，掌握功效，對癥用藥，避免不良反應。

3.5 知常達變，隨證加減 肺癌患者常為復合證型，虛實夾雜，病機復雜，臨床表現多變、癥狀不一，朱教授診治時注重知常達變，隨證加減，靈活用藥。如伴惡性胸腔積液，多用桑白皮、葶藶子、澤瀉、豬苓瀉肺利水；如有癌性疼痛，多以延胡索、片姜黃行氣活血止痛，全蝎、蜈蚣、桑枝、徐長卿通絡止痛；痰中帶血或咯血時常用三七粉、白及、茜草等止血；咳嗽氣喘時常用麻黃、杏仁、射干、桔梗、紫菀、款冬花等宣肺平喘；聲音嘶啞多用木蝴蝶、蟬蛻、掛金燈利咽開喑；如伴骨轉移多從腎論治，用骨碎補、補骨脂、狗脊等補腎強骨；伴有腦轉移時病理因素多為風、火、痰、瘀，常用全蝎、蜈蚣、壁虎、地龍祛風化痰、通絡止痙；化療后出現惡心嘔吐時常以橘皮、竹茹、姜半夏和胃降逆；出現骨髓抑制時多用黃芪、黨參、當歸、熟地黃、阿膠、雞血藤等益氣養血；伴有放射性損傷時以玄參、麥冬、生地黃等清熱養陰；手術患者術后則強調益氣養陰，促進肺功能恢復。

4 驗案舉隅

案1.白某，男，60歲。2020年5月21日初診。

主訴：確診肺癌半年。患者2019年底因右側背部不適查胸部CT發現右側胸腔積液，惡性腫瘤不排除，胸腔積液病理示腺癌，目前采取靶向治療。刻下：時有口瘡，口干，疲乏無力，寐欠安，胃納尚可，二便調，舌質暗紅、苔薄膩，脈小弦。既往有慢性乙型肝炎病史。診斷：右肺腺癌。辨證屬氣陰兩虛、癌毒走注、痰飲停肺，治以益氣養陰、清熱解毒，佐以瀉肺利水。處方：

黃芪30 g，女貞子15 g，雞血藤15 g，炙鱉甲10 g，百合10 g，天冬10 g，麥冬10 g，南沙參10 g，北沙參10 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，漏蘆15 g，白薇15 g，豬苓30 g，桑白皮25 g，葶藶子10 g，白芥子10 g，枳殼10 g，旋覆花5 g，垂盆草30 g，陳皮10 g，砂仁3 g，茯苓15 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，甘草5 g。14劑。水煎，每日1劑，分2次服。

6月4日二診：自訴外院復查胸部CT示左側胸腔積液較前好轉，藥后癥狀明顯改善，口瘡消失，寐可，時有大便不暢，或帶有少許鮮血，小便正常，舌質稍紅有瘀斑、苔薄，脈小弦。治守前法，以初診方加檳榔10 g、荊芥炭10 g、地榆10 g、蜈蚣3 g。

6月18日三診：大便欠實，余無明顯不適，舌質暗紅、苔薄，脈小弦。守方再進，以初診方加蜈蚣3 g、炒薏苡仁30 g、荊芥10 g、焦山梔10 g。

按語：患者有右肺腺癌、胸腔積液、慢性乙型肝炎病史，結合癥狀、舌脈四診合參，辨證屬氣陰兩虛、癌毒走注、水飲停肺，治當益氣養陰、清熱解毒，佐以瀉肺利水。瘀阻血脈，血不利則為水，氣機阻滯，則肺失宣降，脾失健運，津液不歸正化，痰飲更甚，故治療當兼顧活血化瘀、理氣化痰。方中黃芪補氣升陽，又能利水；女貞子、炙鱉甲、百合、天冬、麥冬、南沙參、北沙參滋養陰液，扶正補虛、益氣養陰；半枝蓮、白花蛇舌草、漏蘆、白薇清熱解毒抗癌；雞血藤養血活血；豬苓、桑白皮、葶藶子、垂盆草利水滲濕、瀉肺逐飲；白芥子、枳殼、旋覆花、陳皮理氣化痰；茯苓、砂仁健脾化濕；焦山楂、焦神曲、炒谷芽、炒麥芽運化脾胃；甘草調和藥性。諸藥合用，共奏益氣養陰、解毒抗癌、瀉肺利水、理氣化痰、健脾運脾之功。二診患者諸癥好轉，但大便不暢、時有鮮血，舌質稍紅，故加檳榔行氣消積，荊芥炭、地榆涼血止血，蜈蚣以毒攻毒加強抗癌解毒之效。三診患者大便欠實，余無明顯不適，病機同前，故治守前法，在初診方藥基礎上加用蜈蚣抗癌解毒，炒薏苡仁健脾祛濕，荊芥祛風解表，焦山梔清熱瀉火。

案2.劉某，女，71歲。2020年7月30日初診。

主訴：發現肺占位1月余。患者2020年6月23日體檢發現右肺下葉占位，并發腦梗死。7月1日于南京市鼓樓醫院住院行肺穿刺活檢，病理示腺癌（中分化，伴骨轉移），暫未行放化療，基因測序陰性，予口服安羅替尼治療，但因服用第1天頭暈明顯而停藥。刻下：行走不穩，頭暈，二便調，口干欲飲，手麻。舌紅苔薄黃膩、舌下靜脈迂曲，脈細弦。診斷：右肺腺癌。辨證屬氣陰不足、痰瘀毒結，治以益氣養陰、化痰散瘀，佐以解毒。處方：

黃芪25 g，女貞子10 g，天冬10 g，麥冬10 g，炙鱉甲10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，浙貝母10 g，膽南星10 g，葛根10 g，壁虎10 g，地龍10 g，當歸10 g，白英30 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，蜈蚣3 g，僵蠶10 g，豨薟草30 g，枳殼10 g，陳皮10 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，甘草5 g。14劑。水煎，每日1劑，分2次服。

8月13日二診：藥后體力改善，訴右肩疼痛，胃納尚可，行走不利，舌紅、苔薄黃膩，脈細弦。初診方加桂枝10 g、片姜黃10 g、骨碎補10 g。

8月27日三診：左下肺灼熱感，左上肩臂疼痛，尿頻，舌紅、苔薄黃膩，脈細弦。治守前法，二診方改桂枝6 g，加黨參15 g、雞血藤15 g、菟絲子15 g、益智仁15 g。

按語：患者右肺腺癌，有腦梗死病史，行走不穩、頭暈、口干欲飲、手麻均為氣陰不足、痰瘀毒結之象，舌紅苔薄黃膩、舌下靜脈迂曲、脈細弦亦符合此病機特點。治以益氣養陰，化痰散瘀，佐以解毒。方中黃芪、女貞子、天冬、麥冬、炙鱉甲益氣養陰，桑白皮、地骨皮清肺熱而不傷陰、利肺水而不傷正；浙貝母、膽南星、僵蠶化痰散結；葛根、壁虎、地龍、蜈蚣、當歸活血通絡；白英、半枝蓮、白花蛇舌草抗癌解毒；豨薟草清熱祛濕；枳殼、陳皮利氣化痰；焦山楂、焦神曲運脾健脾；甘草調和諸藥。全方充分體現了朱教授扶正與祛邪兼顧的治療思路。二診患者體力改善，但右肩疼痛、行走不利，考慮患者腦梗死、骨轉移病史，故加桂枝溫通陽氣、片姜黃行氣活血、骨碎補補腎強骨，加強通經止痛、補腎強骨之功。三診患者肺部灼熱感，故在二診方基礎上減小桂枝用量以減弱溫通之力，肩臂疼痛、尿頻又為氣虛血瘀、腎虛不固之象，因此加用黨參補益正氣，雞血藤養血活血，菟絲子、益智仁補腎固精。

5 結語

肺癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，中醫辨證治療有一定優勢。朱教授提出，肺癌的病機特點是正虛邪實，治療大法為扶正祛邪，扶正以益氣養陰為主，祛邪主要為化痰散瘀、解毒抗癌。臨證時要注意平補平攻，顧護脾胃，調肝理氣，善用蟲類藥物以直達病所，并根據病人具體情況隨證加減，知常達變。