趙玉庸治療膜性腎病之經驗

李 琦 任 冉 李宗濤 魏宏宇 魏嘵娜

（1.河北中醫學院研究生學院，河北 石家莊 050091；2.河北中醫學院第一附屬醫院，河北省中醫院，河北 石家莊 050011）

膜性腎病（membranous nephropathy，MN）是導致中老年原發性腎病綜合征的主要病因，以腎小球基底膜上皮細胞下彌漫的免疫復合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征，約80%的患者表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度浮腫、高脂血癥等腎病綜合征表現，30%的患者可伴有鏡下血尿[1-2]。預后不良患者除了給予降壓、抗凝、調脂等對癥治療外，還需給予免疫抑制等常規治療。激素單用療效不佳，常與細胞毒藥物聯合使用，60%～70%患者可獲得緩解，若無療效或復發，可改用激素聯合鈣調磷酸酶抑制劑治療，但皆具有一定的毒副作用[3]。膜性腎病是腎臟病中治療棘手、療效不佳、預后較差的病種之一。中醫藥能有效減少膜性腎病患者蛋白尿，延緩腎功能惡化，且與西藥治療相比，可顯著減少復發及不良事件，安全性高[4]。

趙玉庸教授為河北省十二大名老中醫，從事中醫腎臟病的臨床診療及科研工作50余載，在辨治膜性腎病方面經驗豐富，療效確切。趙教授根據膜性腎病患者的臨床特征、實驗室檢查及腎臟病理特點，提出“腎絡瘀阻”為本病的核心病機，病位在腎絡，并基于此總結出“三位一體”之觀點。“一體”指本病病機本源在于脾腎兩虛、腎絡瘀阻。脾腎兩虛，致臟腑氣血運行失常，血行滯澀，運行不暢，而成血瘀，又致津液輸布障礙，聚為痰濕，后痰瘀凝結損傷腎絡。久病傷正，正氣虛弱，病情更為纏綿，故趙教授又提出健脾益氣、化瘀搜絡、化濁解毒的“三位”治法。趙教授臨證確立“活血通絡”為基本治則，并創制芪苓通絡方，臨床療效顯著。筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺，現將趙教授治療膜性腎病之經驗總結如下。

1 謹守病機，“一體”標本兼顧

膜性腎病據其“水腫”“乏力”“血尿”“腰痛”“泡沫尿”等臨床特征，可歸屬于中醫學“水腫”“腰痛”“尿濁”“腎勞”等范疇。趙教授根據其多年臨床經驗認為本病辨證屬本虛標實[5]。本虛主要責之脾腎虧虛，與先天稟賦不足、胎元失養、勞倦過度、臟腑精氣不充及年老體衰、臟腑功能衰退有關[6]。趙教授認為水腫、蛋白尿、血尿等癥皆應責之于水土虧虛。脾主運化，布散水精，若脾土虧虛，脾失健運，則致津液輸布障礙，水濕內停于三焦，外溢于肌膚而發為水腫，正如《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”；腎陽不足，膀胱氣化失司，則水泛肌膚亦發為水腫。腎主封藏，腎虛則封藏失司，固攝無權，出現精微下泄，精微隨溲而出，故見蛋白尿；《醫經精義》曰：“脾土能制腎水，所以封藏腎氣也”，在五行中，土能克水，脾土可制約腎水，能助腎之封藏，《素問·經脈別論》指出：“脾氣散精，上歸于肺”，精微物質經脾氣散精，吸收布散全身，充養五臟六腑，脾主升清，以防水谷精微下泄，以助腎之封藏，如若脾虛不能化運陰精以充養腎氣，無以升清致水谷精微下泄，則腎封藏失司，精微下泄，故亦可出現蛋白尿。此外，脾主統血，統攝血液行于脈中，《臨證指南醫案》提出“脾宜升則健”，如若脾氣不升，中氣下陷，氣虛不能攝血，血隨氣下，而致血尿。

本病標實主要責之腎絡瘀阻，同時又與水濕、濕熱、濕濁毒邪、外感病邪等有關。趙教授根據“久病多瘀”、“初病在經，久病入絡”等理論，認為本病病情纏綿，病程冗長，易致正氣虛弱，病邪留駐，病久入絡，以致病邪困阻于腎絡。主要表現有：患者面色黧黑，肌膚甲錯瘙癢，舌質暗或有瘀斑瘀點，脈細澀或弦細；實驗室檢查可見血脂等異常；腎臟病理可見腎間質纖維化、階段性腎小球硬化、炎性浸潤等改變。由此，趙教授提出腎絡瘀阻為本病核心病機。腎絡為邪氣侵襲腎臟之通道，腎絡受損可致血行不暢、氣滯、濕阻、濁毒蘊結、腎絡失和等病理變化，進而全身氣化功能受阻；腎絡受損，腎用失司，腎臟生理功能失調，進而出現肺、脾等臟腑功能失常[5]。

2 辨證論治，“三位”補虛通絡

趙教授根據核心病機“腎絡瘀阻”，結合數十載的診療經驗，歸納出“健脾益氣、化瘀搜絡、化濁解毒”三大治法，創制芪苓通絡方。方中黃芪、云茯苓、焦白術固護脾胃，扶助正氣；龜甲、鱉甲、蟬蛻、僵蠶、地龍、水蛭滋補腎陰，化瘀搜絡；土茯苓、燈盞花、金雀根、翻白草祛濕活血，化濁解毒。諸藥合用，共奏健脾滋腎、活血通絡、利濕化濁之功。

2.1 扶正祛邪，健脾益氣 《素問·刺法論》中云：“正氣存內，邪不可干”；《素問·評熱論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”古代圣人不治已病治未病，提出未病先防、既病防變之觀點。正氣足則衛氣固，正氣不足、腠理疏松則癘氣易襲而患病，故正氣強弱與疾病發生發展密切關聯，內養正氣至關重要。李東垣指出：“百病皆由脾胃衰所生。”脾胃作為后天之本，氣血生化之源，李東垣認為脾胃運化水谷精微所得之氣即谷氣便是氣血生化之源，即正氣得養之本，故脾胃轉樞功能正常，正氣方可充沛[6]。“芪苓通絡方”方中黃芪、云茯苓、焦白術健脾胃，補正氣。現代藥理研究表明，黃芪中所含有的黃芪多糖、黃芪皂苷和黃芪黃酮等多種有效成分，能通過多個靶點來調節人體免疫功能，抑制炎癥浸潤和纖維化進程等，從而保護腎臟功能[7]；茯苓有健脾利水滲濕之功，既可健脾補正氣，又可滲利水濕以祛水腫；白術味苦性溫，健脾益氣，苦能燥濕，溫能助陽。白術與茯苓相配一利一補，既能健補脾陽，扶助正氣，運化水濕，又能利小便，使水濕有去路[8]。此三藥配伍，既能健脾益胃、扶助正氣，又能滲利水濕祛邪。

2.2 滋補腎陰，化瘀搜絡 趙教授認為本病纏綿難愈，邪氣壅滯，病深入絡，已非草木所能及，必以蟲蟻疏泄，方能力起沉疴。《臨證指南醫案》有言：“其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”；《溫病條辨》亦云：“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不至，無堅不破”[9]。芪苓通絡方中借龜甲、鱉甲、蟬蛻、僵蠶、地龍、水蛭等血肉有情之品行走竄之功，滋陰活血、清透瘀熱，盡搜絡中瘀血，以通暢腎絡。臨床研究發現，水蛭在減少腎臟病患者蛋白尿，修復腎臟損傷方面療效顯著[10]。現代藥理研究表明，地龍有抑制腎小球系膜細胞增殖的作用[11]；鱉甲及其復方制劑具有抗腎臟纖維化和保護腎臟的作用[12]，且鱉甲主入肝腎經，滋陰潛陽，可緩解應用激素引起的火熱之證。僵蠶與蟬蛻相伍，可散外風以實腠理，使精微不失。趙教授常用上述藥物進行配伍，既助正氣，又達搜刮腎絡之瘀毒、活血通絡消腫之效。

2.3 祛濕活血，化濁解毒 “濁者，不清也”，最初指水谷精微之稠厚部分及污濁之物；“毒，厚也，害人之草”，最初指具有毒性的植物，后引申出病因、病名、治法、藥性等多種含義[13]。“濁”“毒”作為獨立概念各代醫家論述頗多，但將“濁毒”整合為一整體鮮有人提，李佃貴教授在治療慢性胃炎中首創“濁毒”理論[14]。趙教授認為本病之本在于脾腎不足，以致水液代謝失常，尿濁停聚，釀生濁毒，病久入絡，瘀濁交互阻滯，更損正氣，脾腎益虛，遂常用土茯苓、燈盞花、金雀根、翻白草等祛濕活血、化濁解毒。土茯苓味甘淡，性平，入肝胃二經，既甘淡滲利又化濁解毒，現代藥理學研究表明土茯苓可抑制T細胞功能，減輕炎性反應，改善機體循環功能，具有活血止痛之效[15]。金雀根、翻白草、燈盞花為趙教授用以降低蛋白尿之經驗用藥。金雀根又名土黃芪，味苦，性平，入肺脾二經，具有清肺益脾、活血通脈之功，既能補益中焦脾胃，又能活血利濕；翻白草味甘苦，性平，具有清熱解毒、利水消腫之效，可化腎絡之瘀毒，通暢腎絡，保護“腎體”，動物實驗研究發現，翻白草具有改善糖尿病腎病大鼠腎功能、降低尿蛋白、抑制腎臟細胞凋亡、增強抗氧化能力等作用[16-17]；燈盞花味辛、微苦，性溫，具有解毒、祛風除濕、通經活絡之功，實驗研究發現，燈盞花素可以減輕大鼠腎臟缺血再灌注損傷，對血液流變學和微循環功能有明顯的改善作用，能有效增加腎血流量和腎小球濾過率，減少蛋白尿排泄率，進而改善腎功能[18]。

3 驗案舉隅

遠某，女，57歲。2019年12月27日初診。

主訴：間斷雙下肢及眼瞼水腫1年。患者于2018年11月無明顯誘因突然出現雙下肢及眼瞼水腫，休息可緩解，未予以系統治療。2019年1月因受涼感冒后水腫加重，尿中泡沫較多，遂就診于當地醫院。查24 h尿蛋白定量為5.68 g，行腎穿刺活檢術確診為“Ⅱ期膜性腎病”，予糖皮質激素聯合環磷酰胺常規治療。患者水腫癥狀時輕時重。刻診：雙下肢浮腫，活動后加重，氣短乏力，腰部酸痛，納一般，夜寐可，小便泡沫多，大便稀溏。舌暗紅、苔白膩，脈沉細。西醫診斷：Ⅱ期膜性腎病；中醫診斷：水腫（脾腎兩虛，腎絡瘀阻）。予以芪苓通絡方加減。處方：

黃芪35 g，焦白術15 g，云茯苓20 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，龜甲15 g，烏梢蛇10 g，土茯苓20 g，燈盞花12 g，翻白草15 g，金雀根30 g，桑寄生15 g，續斷10 g，青風藤15 g，小薊15 g，茜草15 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，車前子10 g，椒目10 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年1月3日二診：患者雙下肢水腫癥狀雖減輕，但尿中仍有泡沫。舌暗紅、苔薄白，脈沉細。尿常規：白蛋白（+++），潛血（+++），24 h尿蛋白定量5.16 g，血肌酐（Cr）98 μmol/L，血尿酸（UA）456 μmol/L。在初診方基礎上去車前子、澤瀉，黃芪用量增至40 g，另加黨參10 g，21劑。

2020年1月25日三診：患者訴仍有乏力癥狀，未有其他不適。舌淡紅、苔薄白，脈細滑。24 h尿蛋白定量3.5 g，Cr：87 μmol/L，UA：360 μmol/L。于二診方基礎上黃芪用量減至35 g，另加炒山藥15 g，去豬苓，21劑。

后隨證加減7個月，患者雙下肢及眼瞼水腫明顯減輕，乏力癥狀好轉，納可，夜寐可，大便2次/d。舌紅、苔薄白，脈細。諸癥漸愈，囑其繼服中藥調理，調攝飲食，注意休息。

按：患者為中老年女性，水腫1年，乏力納差，腰部酸痛，雙下肢重度浮腫伴大量蛋白尿，且脈沉細，乃脾腎兩虛之證。因病情纏綿反復，日久難愈，時輕時重，舌質暗紅，為瘀阻腎絡之象。因此，趙教授以活血通絡為基本治則，運用“三位一體”法辨證施治。初診方以“芪苓通絡方”為基礎，加桑寄生、續斷培補腎氣；因重度水腫取四苓散之意加澤瀉、豬苓、車前子、椒目利水滲濕消腫；因尿蛋白較多，故加青風藤，以增強通絡之功，并降尿蛋白；因尿中潛血陽性，故予茜草、小薊以涼血止血。二診時，患者水腫雖有減輕，但尿蛋白仍較多，故去澤瀉、車前子等滲利之品，以防藥用太過以傷“腎體”，加黨參、增黃芪用量以加大補氣升清之功。三診時，患者諸癥悉平，故減黃芪用量，加用炒山藥健脾益氣，并去滲利之豬苓。

4 結語

膜性腎病起病隱匿，病情纏綿，根據其臨床表現，趙教授認為符合“久病入絡”之象，屬“腎絡瘀阻”之證。基于脾腎兩虛、腎絡瘀阻的病機本源，確立了健脾益氣、化瘀搜絡、化濁解毒治療三法，“三位一體”共奏益氣活血通絡之功，對證選方用藥，取得了較為滿意的療效，值得臨床推廣。