張新生主任中醫師治療特發性肺纖維化相關咳嗽的臨床經驗

李自力 王 鋼 指導 張新生

（重慶市中醫院，重慶 400021）

特發性肺纖維化（IPF）是指肺間質內大量成纖維細胞聚集并伴有炎性病變和損傷所導致的組織結構破壞，以彌漫性肺泡炎和肺泡結構紊亂為主要病理改變，最終導致肺間質纖維化為特征的疾病，是肺臟損傷到晚期的一種常見的病理變化和共同結局，其進展快，預后差，中位生存期短，中位生存期僅為2.8年［1-4］。較多的IPF患者急性期存在咳嗽［5］，該癥狀嚴重影響患者生活質量，西醫治療以使用激素、免疫抑制劑、各種類型止咳藥為主［6］，但大多數患者療效欠佳，病情逐年加重。

張新生主任醫師是重慶市名中醫，中華中醫藥學會感染病專委會理事，重慶市中醫藥學會理事，重慶市第二批名老中醫師師帶徒指導專家。張新生老師從事中醫及中西醫結合臨床、教學、科研40余年，有豐富的中醫臨床經驗。筆者有幸侍診學習，獲益良多，現將老師對IPF相關性咳嗽中醫認識及治療經驗予以總結分析如下，以饗同道。

1 對IPF相關性咳嗽的病因病機分析

IPF相關性咳嗽在中醫經典古籍中沒有明確記載［7］，根據其臨床表現多歸屬于“肺痹”“肺痿”［8］。

張主任綜合中醫古籍及自身臨床體會，將IPF相關性咳嗽歸納為“內傷咳嗽”范疇，由肺氣受損、臟腑失調，尤其肺脾腎氣機失調時［9］，六淫（風、寒、濕、熱、或粉塵、毒物）犯肺，肺失宣降，肺氣上逆，故出現咳嗽、咯痰；肺失宣肅，水道不暢，內停于肺，積而成飲化痰，阻于肺絡；肺主氣之功，氣運不暢，氣不行血，以致血停成瘀；痰瘀既是致病產物，亦是致病因素［10］，痰、飲、水、瘀與氣相關影響，阻于氣道，故亦可見咳嗽、咳痰、氣促喘累；或因情志失調，肝氣逆行，木火刑金；心火上炎，灼傷肺陰，久病肺陰耗傷，陰虛火化無源，津液運化無主，故后期多見干咳，咽癢；咳嗽急性發作，日久難愈，日久傷腎，腎虛不能納氣，肺腎俱受損，氣陰兩虛，故輕微咳嗽即感喘累、咳嗽。

2 對IPF相關性咳嗽的辨證論治

現代醫家對IPF相關性咳嗽的中醫辨證論治無統一認識［11］。IPF相關性咳嗽在整個病程過程中，本虛、標實二者多見［12］，在本病辨證論治時，應該根據其病機變化，辨明標本主次、虛實輕重。本病病因病機錯雜復雜多變，臨床證型多種多樣［13］，難以全面概括其所有證型，張師結合中醫古籍、現代醫家及自己多年臨床經驗，將IPF相關咳嗽分為5個基本證型：痰熱壅肺證、痰瘀互結證、風痰痹阻證、肺陰虧虛證、肺腎氣虛證，此5個基本類型可囊括該病臨床證型基本特征，在臨床診治過程中各證型注意相互兼雜情況，注意隨證加減。在臨床過程中，可參考以下基本證型及其典型癥狀，利于辨證準確，提高臨床療效。

2.1 痰熱壅肺證 此證多因外邪侵襲，肺失宣降，氣郁化熱，煉液成痰，痰熱互結而成，臨床多見咳嗽，咯黃膿痰，痰多質黏厚，或有熱腥味，或咯血痰，咳時隱隱隱作痛，氣息粗促，可伴有發熱，口渴，欲飲水，大便干燥，小便色黃，舌質紅，苔黃膩或薄黃，脈象弦滑或者滑數［14］。治以化痰清熱、宣肺止咳。方選桑白皮湯加減；桑白皮10～30 g，茯苓20 g，黃芩10～15 g，浙貝母10～15 g，麥冬 10～20 g，桔梗 10 g，瓜蔞仁 10～20 g，陳皮15 g，丹參10～15 g，知母10～20 g，甘草 5 g。痰壅便秘者，加制大黃10～15 g，葶藶子15 g。方中黃芩、桑白皮能夠清泄肺熱，陳皮理氣化痰，使氣順痰消，茯苓健脾祛濕，濕去痰自消，瓜蔞仁、浙貝母、桔梗清熱化痰，寬胸散結，麥冬、知母養陰清熱，潤肺止咳，丹參清熱化瘀，甘草補土和中，全方共奏清熱化痰、宣肺止咳化痰之功效。細菌感染，可加金銀花、連翹、蒲公英、魚腥草；病毒感染，可加青黛、百部、重樓。

2.2 痰瘀互結證 此證多因情志不舒而導致氣滯痰凝，氣滯而血瘀，最終使痰瘀交結，停滯于肺，則可表現為咳嗽，氣促，咯痰不爽，痰黏難咯，痰中帶血，口干口苦，脅痛，口唇色暗，舌質暗紅，有瘀斑，苔白膩，脈弦滑或沉澀。治以祛瘀消痰、理氣活血。方選自擬祛痰祛瘀湯加減：京半夏15 g，陳皮15 g，川芎20 g，桔梗15 g，皂角刺 10 g，紅花 15 g，桃仁 15 g，紫蘇子 10 g，杏仁15 g，海浮石15 g，炙甘草5 g。方中川芎、丹參、紅花、桃仁活血化瘀，杏仁、桔梗、紫蘇子、京半夏、海浮石、皂角刺燥濕化痰止咳，以化痰消瘀散結，使肺絡通暢，氣道肅清，化痰止咳。

2.3 風痰痹阻證 此證多因兩種因素引起，因風生痰，或風因痰起，外風生痰，多因風邪外襲，肺氣失宣，治節通調失利，津液不能布散，痰濁內生所致，肺氣失宣而咳嗽，咯痰。風因痰起多因素有痰濁，失去溫化，上侵于肺，肺氣失宣而咳嗽，表現多見：頻發陣發性咳嗽，痰多質稠，呈果凍狀，難咳出，舌質淡紅，苔白，邊有齒痕，脈象浮滑或弦滑。治以祛風宣肺、化痰止咳。方選自擬祛風止痰湯加減：陳皮10 g，苦杏仁5 g，茯苓15 g，桔梗 5 g，前胡 5 g，蟬蛻 5 g，紫菀 10 g，款冬花10 g，川貝母粉3 g（沖服），甘草5 g。方中苦杏仁、桔梗、前胡、蟬蛻祛風宣肺止咳，陳皮、茯苓燥濕化痰，甘草調和諸藥。杏仁降氣潤燥，桔梗辛散上行，能夠開提肺氣而引諸藥上行，二者合用升中有降，升清降濁。

2.4 肺陰虧虛證 此證多因外感燥熱病邪或內傷虛火灼肺，肺陰受損，肺系失濡而致，臨床多見：急性干咳，或者痰少而黏或夾血絲，咽喉、口腔干燥，手足心熱，舌小，質紅，苔少，脈象細數。治以潤肺滋陰、止咳化痰。方選自擬潤肺湯加減：生地黃15 g，北沙參30 g，麥冬15 g，浙貝母15 g，紫菀10 g，桔梗10 g，杏仁10 g，玉竹15 g，大棗15 g，甘草5 g等。方中生地黃具有養陰生津，浙貝母化痰止咳，杏仁、麥冬、玉竹滋陰潤肺，北沙參益胃生津，養陰潤燥，清肺化痰。

2.5 肺腎氣虛證 此證多因久病腎陰虧虛，虛火灼肺，肺火日積，而致咳，臨床多見：氣短，輕微活動即加重，干咳或者咳少量白痰，舌質黯淡，苔薄白，脈象沉細。治以補肺益腎、潤肺止咳。方選自擬補肺固本湯加減；西沙參30 g，冬蟲夏草15 g，川芎15 g，當歸15 g，赤芍15 g，龍葵20 g，金銀花15 g，沙參15 g，麥冬15 g，甘草5 g。方中：冬蟲夏草、西洋參為君，補腎氣、扶助肺氣，以川芎、當歸、赤芍為臣，活血通絡，散結消瘀，佐以龍葵、金銀花清熱解毒，沙參麥冬滋陰潤肺，甘草補肺腎之虛，又能潤肺止咳，調和諸藥。

3 驗案舉例

患某，男性，63歲，2017年9月7日初診。患者6個月前無明顯誘因出現活動后氣促，偶有干咳，未重視，未正規診治。3個月前因感受風寒后出現咳嗽急性加重，咳較多黃黏痰，伴發熱，口干，最高體溫曾達38.7℃，曾于當地醫院輸液治療（抗感染、退熱治療），后發熱消失，但活動后氣促、急性咳嗽、咯黃黏痰均減輕不明顯。患者遂于外院住院治療，期間完善胸部CT、肺功能、抗核抗體等免疫指標檢查后考慮西醫診斷：IPF伴感染，先后給予靜脈輸注莫西沙星、美羅培南等多種抗生素抗感染，口服吡啡尼酮、潑尼松龍等抗肺纖維化等，患者活動后氣促一度有所減輕，但咳嗽持續存在，院外繼續口服乙酰半胱氨酸、吡啡尼酮，愈美片、可待因等多種止咳藥治療。1個月前，患者開始出現全身散在皮疹伴瘙癢，惡心感，滿月臉，考慮吡啡尼酮、潑尼松龍等藥物不良反應遂停用西藥。15 d前患者再次不慎感受風寒，活動后氣促、咳嗽均復發加重，咳少許黃黏痰，痰不易咳出，患者覺西藥治療不徹底，遂來張師門診就診。刻證見：乏力，氣短，輕微活動亦明顯，頻繁咳嗽，咯較多黃色黏痰，痰不易咯，納少，眠差，大便干燥難解，小便色黃而少，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。中醫診斷：內傷咳嗽，痰熱壅肺證。治以化痰清熱、宣肺止咳。方予桑白皮湯加減：桑白皮10 g，黃芩10 g，麥冬10 g，茯苓20 g，桔梗15 g，浙貝母15 g，苦杏仁10 g，瓜蔞仁10 g，丹參15 g，知母15 g，甘草5 g。3劑，水煎服，每日1劑，分3次溫水送服。2017年9月12日二診，患者急性咳嗽和咯黃黏痰明顯減輕，干咳，活動后乏力和氣促，但較前減輕，口腔和咽喉干燥，五心稍有煩熱，食欲增，睡眠稍改善，小便黃染減輕，大便仍干結，舌質暗紅，苔薄黃稍干，脈象細數。患者仍氣促，伴口干，乏力，五心煩熱，中醫辨證肺腎氣虛證，予以自擬補肺固本湯加減：西沙參 30 g，冬蟲夏草15 g，川芎 15 g，當歸 15 g，赤芍15 g，龍葵20 g，金銀花15 g，沙參15 g，麥冬15 g，川貝母粉3 g（沖服），甘草5 g。3劑，水煎服，日1劑，分3次溫水送服。患者急性咳嗽明顯減輕，仍氣短，但較前減輕，無明顯口燥，睡眠明顯改善，小便正常，大便正常，舌暗紅伴瘀斑，苔薄干，脈沉細。患者證型同二診，繼續守方，煎藥用法同前，三劑，咳嗽基本消失，氣短明顯改善。

按：該患者先后給予吡啡尼酮、潑尼松龍、抗生素等多種西藥治療，氣促減輕，但持續咳嗽，院外長期口服大量止咳藥物，因出現全身散在皮疹伴瘙癢、惡心感、滿月臉等多種藥物不良反應而停用西藥，再次發病，咳嗽反復，遂求助中醫藥治療。患者久病體虛，先后使用抗生素、激素、止咳藥物等多種苦寒之品，耗氣傷陰，出現咳嗽反復，加之攝生不慎，感染外邪，單純用大量鎮咳藥治標不治本。該患者屬于內傷咳嗽為主，由肺氣受損、臟腑失調，尤其肺脾腎氣機失調，脾失健運，痰濕內生，復感外邪，痰熱壅肺，導致肺失宣降，肺失宣降，故見咳嗽、咯痰；久病肺陰耗傷，陰虛火化無源，津液運化無主，故口干，咽干。外感內傷合并病導致久咳不止，日久傷腎，肺虧虛不能主氣，腎虛不能攝納氣，肺腎均受損，氣陰虧虛，故見久咳，腎虛不能納氣則喘累，氣短，乏力。初診時，患者急性咳嗽和咳痰明顯，色黃質黏，量多難咯，大便干燥，小便黃染，舌質紅，苔黃膩，脈象滑數，辨證痰熱壅肺證，予以清熱宣肺、化痰止咳。而黃黏痰癥狀好轉后，氣短，口干，手足心熱，本虛依舊，肺腎氣陰兩虛，以補肺益腎，滋陰止咳為法，二診時患者急性咳嗽和咳痰明顯緩解，待病情穩定，鞏固期治療更應顧護肺脾腎。

4 結 語

中醫藥治療特發性肺纖維化相關咳嗽有著獨特優勢，尤其在改善癥狀、減輕激素、免疫抑制藥物的毒副作用、縮短病程等方面。該病臨床證型錯綜復雜，張師將本病的證型分解為基本證型，化簡馭繁，辨證準確，療效突出。但臨床中醫藥治療該病但也存在不足之處，例如辨證尚未建立統一規范，未建立完整療效評價標準等問題。在今后研究中，可采取大樣本研究，從病證結合方面評價其臨床療效，科學制定中醫治療規范。