試從肝脾肺傳變論糖尿病前期病機發(fā)展

岳亞鵬 陳燕清

（山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030024）

糖尿病前期是指血糖升高，但未達到糖尿病診斷標準的血糖調(diào)節(jié)異常階段，往往只有血糖監(jiān)測的異常而癥狀表現(xiàn)不甚明顯，或僅通過現(xiàn)代醫(yī)學化驗手段得到異常的生化指標，包括空腹血糖受損、糖耐量減低或兩者并存的狀態(tài)，臨床多無典型癥狀出現(xiàn)。據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學多項研究結果表明，在糖耐量減低階段經(jīng)過干預完全可以達到逆轉(zhuǎn)病情的結果[1-2]，因此，無論是現(xiàn)代醫(yī)學或傳統(tǒng)醫(yī)學均應積極采取措施阻斷糖耐量減低進程進而減少糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病的概率。

1 中醫(yī)學對糖尿病前期的認識

根據(jù)《糖尿病前期中醫(yī)診療標準》[3]，糖尿病前期可歸屬于中醫(yī)學“脾癉”范疇。“脾癉”之名首見于《素問·奇病論》：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”詳細描述了脾癉的發(fā)病過程，飲食不節(jié)制，過度食用肥膏厚味，使胃受納太過致脾運化不及，脾胃為全身氣機之樞紐，胃強脾弱，升降失調(diào)，脾主為胃行其津液功能失常，致津液輸布障礙，不能旁達于四肢五臟，滯留于脾中，日久化熱，轉(zhuǎn)為消渴，當以佩蘭等有芳香化濕醒脾之效的藥物治療。《素問·通評虛實論》云：“帝曰：消癉虛實何如？岐伯曰：脈實大，病久可治，脈懸小堅，病久不可治……凡治……肥貴人，則膏粱之疾也。隔塞閉絕，上下不通……內(nèi)氣暴薄也。”此段對話指明了若脾癉未得到及時治療，很有可能引起一系列心腦血管疾病，預后不良，如果能早期干預，采用因勢利導的方法，則可能使病情得到控制，甚至恢復到正常狀態(tài)，可見重視前期治療在臨床上尤為重要。

2 肝郁不疏礙脾土

肝主疏泄，與脾主運化功能之間相互影響，正如《素問·寶命全形論》有言：“土得木而達。”肝主升、主動，調(diào)暢全身氣機，脾的運化功能是以升清為主，肝氣舒暢調(diào)達，氣血和暢，則脾的運化功能正常。劉河間《三消論》：“消渴者……耗亂精神，過違其度……之所成也。”情志變化過甚，最易阻滯氣機，肝氣郁結而化火，內(nèi)熱日久傷陰，導致消渴發(fā)生。脾為后天之本，能散精微于五臟六腑、四肢百骸，若肝木郁滯，脾土運化不達，則機體失養(yǎng)，四肢百骸樞機不利，可見肝脾兩者之間生理機能相互聯(lián)系。氣機失于暢達，木郁乘脾，土失運化之功；脾失運化，內(nèi)生痰濕，氣機阻滯不通，則肝木更失調(diào)達。

仝小林教授認為，郁滯是糖尿病前期的主要病機，以朱丹溪“氣、血、痰、火、濕、食”六郁理論為基礎，提出“六郁”致病學說，即“氣、血、痰、熱、濕、食”六種，其中消瘦型糖尿病前期的核心病機是以肝郁為主，治法為疏肝理氣解郁，方藥多處以四逆散加減[4]。肝主疏泄，能協(xié)助津氣血的輸布運行，保證人體分泌代謝功能的正常。疏泄功能的異常和減退，既可阻礙氣機的疏通和暢達，也會造成血液和津液的運行輸布障礙。六郁既成，作為糖尿病前期的重要病理基礎，會進一步影響脾胃的運化及升降功能，導致病情惡化，使之成為糖尿病前期向糖尿病發(fā)展和產(chǎn)生其他并發(fā)癥的重要因素。

肝主疏泄，調(diào)暢情志，快節(jié)奏的生活壓力及生活方式的改變，成為當今社會糖尿病前期患者日益增多的一個重要原因。現(xiàn)代研究也在不斷證明，肝臟是胰島素發(fā)揮生理功能，維持血糖正常的重要器官[5]，當情緒長期緊張?zhí)幱诟邏籂顟B(tài)以及突然的創(chuàng)傷等，可導致內(nèi)分泌失調(diào)，使體內(nèi)的胰島素含量明顯減少，進而引發(fā)糖尿病[6]，情緒煩惱郁悶，氣機不暢，更易使得血糖升高。

3 脾虛中滿生內(nèi)熱

脾癉的形成與發(fā)展的核心病機為中滿內(nèi)熱[7]，脾主運化，飲食不節(jié)，損害脾胃功能，胃強脾弱，中焦不得運化形成中滿，形體肥胖，壅滯日久化熱。《雜病源流犀燭》云：“人之肥者……而氣必虛”，《靈樞·本藏》說：“脾脆，則善病消癉易傷”，可見脾虛在糖尿病前期中的角色甚為重要。張錫純有言：“脾為太陰，乃三陰之長”，脾為后天之本，脾氣虛弱，升清不能，閉塞下焦元氣，郁久化熱，遂致脾癉。施今墨先生認為：“血糖是飲食所化之精微，若脾失健運，血中之糖不能輸布于臟腑，營養(yǎng)四肢，使血糖蓄積而增高。蓄積過多的血糖隨小便漏泄而排出體外”，并且提出用健脾益氣的治療方法來干預糖尿病前期[8]。

針對糖尿病前期的治療，王東等[9]認為脾胃受損、脾氣虛弱為糖尿病前期的主要病機，提出要綜合飲食、運動、藥物療法進行治療，自擬“脾癉寧”為主要處方，芳香化濕、健脾益氣。霍達等[10]通過文獻檢索，對糖尿病前期中醫(yī)證型分布規(guī)律及特點進行了客觀總結，結果顯示糖尿病前期患者癥狀以“體倦乏力”出現(xiàn)頻率最高，認為糖尿病前期的病位多在脾，由脾及肝，由脾傷腎。可見脾在糖尿病前期的治療中占據(jù)著核心地位，正如脾土居中央以灌四傍，所以在治療糖尿病前期的癥狀時，要以健脾益氣為核心，同時隨證加減。

現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)，糖尿病血糖的異常升高是由于胰臟內(nèi)的胰島素分泌缺陷導致，根據(jù)考證，胰臟應隸屬于五臟中的脾，不僅在于古人通過解剖后得知的脾的解剖位置、重量大小、形態(tài)色澤等描述都與現(xiàn)代的胰臟極為相近[11]，更在于其生理機能與脾極其相似，傳統(tǒng)醫(yī)學認為脾主運化、主升清、主肌肉，現(xiàn)代醫(yī)學解剖證明胰臟分泌出的胰液含有各種消化酶，能協(xié)助機體產(chǎn)生營養(yǎng)和能量，胰臟病變所引發(fā)的癥狀與中醫(yī)的脾虛之證也有較多重合之處[12]。

4 土虛失運金不旺

肺為嬌臟，居于高位，有華蓋之稱，易被外邪侵襲。脾在橫膈之下，居于中焦，專主運化水谷精微，為氣血生化之源，又稱后天之本。肺脾關系密切，主要表現(xiàn)在氣的生成和津液的輸布代謝兩個方面。肺主氣，一身之氣都歸屬于肺，由肺所主，肺對于全身的氣機具有調(diào)節(jié)作用。脾肺之氣相互影響，脾屬土，肺屬金，土生金，脾為母臟，肺為子臟，母病及子，脾氣虛損，肺氣常不足，脾的運化功能失常，多影響肺的宣發(fā)與肅降。孫思邈認為在治療脾系疾病時不能專治于脾，需佐以補肺氣之藥，在《備急千金要方》中曰：“凡脾勞病者，補肺氣以益之，肺旺則感于脾”，《薛生白醫(yī)案》云：“脾為元氣之本，賴谷氣以生，肺為氣化之原，而寄養(yǎng)于脾也”，說明了脾土與肺金之間的母子關系，母病可及子。

《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”精微和津液需要經(jīng)過肺通調(diào)水道的功能去輸布全身，肺為水上之源，主宣發(fā)肅降，功在治節(jié)，肺功能失常則津液敷布功能障礙，可導致痰郁、濕郁的發(fā)生，肺主一身之氣，朝百脈，呼吸功能失常，會影響氣的正常運動而成氣郁，血的正常運行又仰賴于氣的推動，繼而生成血郁，無論是因何種因素導致的郁證，日久均可化熱形成火郁，導致糖尿病前期病情的進一步加重。

伴隨著糖尿病前期的病情發(fā)展，肺的損傷勢必已經(jīng)存在。英國第三次國家健康和營養(yǎng)狀況調(diào)查報告的分析結果顯示，肺功能受損在葡萄糖耐量受損期就已出現(xiàn)，其癥狀在糖尿病前期并不明顯，僅能通過肺功能檢查、肺組織病理學檢查及影像學檢查方能明確病變[13-14]，且極易漏診，更無特效藥物治療。中醫(yī)學在治未病思想指導下，見微知著，司外揣內(nèi)，運用整體觀念，在糖尿病前期發(fā)生伊始，兼顧補肺以達到減緩病情發(fā)展乃至截斷病情進程的目的。

5 糖尿病前期肝脾肺三臟傳變

古人由于醫(yī)療條件及科技水平的限制，在患者處于糖尿病前期時，不能及時診斷治療，及至出現(xiàn)明顯的“三消”癥狀時，病情往往已發(fā)展到中后期，造成古人對糖尿病前期的認識不夠深入，傳統(tǒng)的消渴病之“三消”辨證、“陰虛燥熱”病機理論也不能完全適用于糖尿病前期，對糖尿病前期的辨證及診治亟待完善。

然歷代醫(yī)家多重消渴輕脾癉，對脾癉的病因病機、證候演變及整體辨治規(guī)律缺乏系統(tǒng)全面的認識。現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展以及血糖監(jiān)測技術的不斷進步，為糖尿病前期精準的專科化和確切的早診斷提供了方便，使得糖尿病前期的發(fā)現(xiàn)時間不斷前移，傳統(tǒng)的“脾癉”診治理論已經(jīng)不能適用當今臨床，因此我們要師于古而不拘泥于古，及時用新的思想理念指導糖尿病前期的診治。

肝脾肺三臟傳變?yōu)樘悄虿∏捌诘牟∏檫M展及防治提供了一條清晰的思路：情志失調(diào)，肝失疏泄引起肝郁；肝氣郁結，阻滯氣機，肝在五行屬木，脾屬土，木乘土，土不及木，影響脾胃正常運化功能；脾胃受損，肺屬金，脾為肺之母，母病及子，影響肺臟功能。在糖尿病前期初始階段，以肝郁為病情發(fā)生發(fā)展的始動因素，肝郁乘脾，脾失健運，脾為生化之源，主運化，土運無力，脾氣不足，不能輸精于肺，致肺氣日損。在此傳變過程中，脾為三臟中的核心，脾實則肝莫能乘，肺病無以生，故在治療中應時刻注意固護脾胃，不僅可阻止病情繼續(xù)深入，又可防止變生他病。

以脾為防治中心，可將肝脾肺三臟傳變過程分為兩個階段。首先是肝郁脾虛，臨床中見患者常情緒抑郁，善太息，遇事易緊張動怒，脅肋脹悶疼痛，四肢倦怠，食少腹脹，便溏或不調(diào)，口干口渴，舌體稍胖或有齒痕，苔薄白，脈弦，方處以瀉肝補脾之痛瀉要方加減。以肝郁為主要癥狀，可合四逆散加減以疏肝解郁；以脾虛為主要癥狀，則合四君子湯加減以健脾益氣。其次是脾肺兩虛，患者常表現(xiàn)面色少華，倦怠乏力，手足不溫，不思飲食，咳嗽氣短，痰多，大便溏薄，舌質(zhì)淡、苔白，脈虛或無力，方處以異功散加減以溫中和氣。以脾虛為主要癥狀者，可酌加山藥、黃芪、大棗等健脾益氣之品；以肺虛為主要癥狀者，可酌加黃芪、紫蘇子、五味子、麥冬等補肺之藥。

糖尿病前期關鍵在于及時的發(fā)現(xiàn)及干預，現(xiàn)代醫(yī)學的檢測手段對糖尿病前期的診斷具有不可替代的作用，但在治療方面最主要的還是進行生活方式干預，使用化學藥物的安全性則有待商榷，缺乏整體系統(tǒng)的早期干預措施及治療方案。中醫(yī)學的整體觀念、辨證論治及治未病思想在干預糖尿病前期方面獨具優(yōu)勢，由肝郁起病，疏肝解郁同時健脾補氣，酌加治肺之品，以整體觀念，未病先防、既病防變，進行中醫(yī)規(guī)范化辨證論治，將會使糖尿病的治療重心前移，大大延緩及降低糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生率，補充了西醫(yī)療法之不足。

6 結語

糖尿病前期的干預及治療意義重大，不僅能減輕患者痛苦，甚至逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展，也能減少社會醫(yī)療資源的浪費。中醫(yī)藥治療糖尿病前期的優(yōu)勢突出，雖然見效緩慢，但其作用全面，安全性更高，更易于被患者接受，因此，運用中醫(yī)理論從整體考慮糖尿病前期病情發(fā)展，疏肝健脾兼顧補肺，既消除發(fā)病之根本病因，又防止進一步傳變，彰顯中醫(yī)特色，突出治未病思想，保障人民健康。