中醫(yī)藥救治急性心力衰竭的臨床思考?

王 銘 徐健眾

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

急性心力衰竭是65歲以上老年人群最常見的急危重癥之一，預后很差；我國的資料表明，其住院病死率約為3%，6個月的再住院率約為50%，急性心衰發(fā)生后5年內的病死率高達60%［1-3］。急性心力衰竭的定義為心力衰竭癥狀和體征的新發(fā)或再發(fā)，逐漸加重或迅速惡化而需要入院接受緊急的救治［4］，雖然左心和右心均可導致急性心力衰竭，但臨床上以左心最為常見，本文就以急性左心衰竭作為討論范疇。

中醫(yī)“心衰”病名首見于宋代《圣濟總錄·心臟門》，而關于心衰病詳細的癥狀和治療原則是從《黃帝內經》開始的［5］。《素問》載“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”“水病，下為跗腫大腹，上為喘呼不得臥者，標本俱病”“其本在腎，其末在肺，皆積水也”，可見《黃帝內經》對心衰病的臨床特征和病因病機總結已經達到了非常高的水平［6］。后世醫(yī)家本《黃帝內經》之旨，在心衰病因病機探討和治療上也多有發(fā)揮，但由于古代中醫(yī)文獻中并沒有心衰這一病名，因此相關的論述散見于心悸、喘證、水腫、痰飲等病篇。1997年，心衰被確定為國家標準中醫(yī)病名［7］，其系統(tǒng)研究日益受到重視，獲得了豐碩的研究成果，提高了慢性心力衰竭中醫(yī)藥治療的臨床療效。然而，對于急性心力衰竭這類急危重癥，中醫(yī)藥治療實踐就相對較少，文獻報道也不多。筆者根據(jù)急性心力衰竭中西醫(yī)結合救治經驗，結合向中醫(yī)名家名師學習的心得，對其中的核心病機和救治思路進行初步的探討。

1 急性心力衰竭的病機探討

急性心力衰竭是由多種病因引起的一種急性臨床綜合征，雖然導致心衰的基礎病因和促使心衰急性發(fā)作或惡化加重的誘因各不相同，但急性心衰均具有3個主要的病理生理特點：急性肺水腫、容量負荷過重體循環(huán)淤血、低心排血量和全身低灌注表現(xiàn)［8-9］。急性肺水腫影響肺泡氧的彌散功能，導致血氧飽和度和血氧分壓降低，患者出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，即“喘呼不得臥”，系心氣衰憊，鼓動血脈無力，肺氣與心血相互治理調節(jié)功能失常，導致肺失肅降，肺氣上逆所致，屬虛喘，以氣虛為主［10-11］；容量負荷過重體循環(huán)淤血，產生“跗腫大腹”，系心肺氣虛則氣不化精而化水，心腎相互既濟失常，腎虛則水無主而妄行，心氣虧虛，母病及子導致脾虛，則土不制水，從而出現(xiàn)水腫；低心排血量和全身低灌注，患者出現(xiàn)虛弱、乏力、疲憊、全身冰冷等癥狀，系心氣、心陽衰微，氣血運行乏力，命門之火衰弱，甚則出現(xiàn)氣脫、陽脫危局，以氣虛、陽虛為主［12-14］。總結上述急性心力衰竭3大病理生理學特點的中醫(yī)病因病機，筆者認為本病病性屬本虛標實之證，本虛以氣虛為基礎，疾病嚴重階段出現(xiàn)陽虛，標實以水濕為主，根據(jù)患者不同的心臟基礎疾病，可合并血瘀、痰飲等標實之證。病位以心為本，與五臟相關，其中氣逆喘促以心、肺關系更為密切，水腫則肺、脾、腎諸臟同時受累，全身冰冷則與腎之命門火衰相關。因此，急性心衰的中醫(yī)治療原則應強調治心為本、兼顧五臟和補虛瀉實、權衡緩急。具體而言，應該緊密圍繞氣虛、陽虛、水濕3大核心病機，根據(jù)疾病的不同臨床表現(xiàn)和分型，靈活掌握益氣、溫陽和利水三者的各自程度，以達到重點突出、兼顧平衡。

2 急性心力衰竭的分型論治

急性心力衰竭患者往往癥狀嚴重，病情進展較快，危及生命，需要立即進行醫(yī)療干預；同時，患者因喘促明顯，甚至煩躁，很難常規(guī)進行中醫(yī)病史采集和望聞問切。因此，急性心力衰竭的中醫(yī)治療有其特殊性，不能夠完全照搬慢性心力衰竭中醫(yī)辨證論治的常規(guī)，而應該根據(jù)臨床客觀實際，尋找一套迅速、簡便和有效的中醫(yī)救治方案。1999年，Stevenson LW提出急性心力衰竭救治的Nohria-Stevenson分類救治方案［15］。該方案根據(jù)是否存在肺淤血的情況，即是否存在肺部濕啰音，分為“濕”和“干”，根據(jù)外周組織的灌注情況，即外周皮膚的溫度，分為“暖”和“冷”，這樣就將急性心力衰竭的患者劃分為 4 種類型，“干暖”“干冷”“濕暖”和“濕冷”；并且分別總結了4種類型患者的病理生理特點，提出了相應的簡便易行的救治策略［16］。迄今為止，該方案受到全世界的廣泛認同，不同地區(qū)的多項臨床指南都沿用了該方案來指導急性心力衰竭的救治。那么，該方案是否能夠指導急性心衰的中醫(yī)治療呢？結合筆者的臨床實踐，答案是肯定的。方案中“干”與“濕”的分類主要用于評估肺淤血的情況?！案伞碧崾净颊叻斡傺潭容^輕，主要以喘累、氣促為臨床表現(xiàn)，氣虛是其核心病機，水濕程度相對較輕，治療就應以益氣為主，兼顧利水化濕?！皾瘛眲t提示患者肺淤血程度較重，喘累、氣促癥狀更加嚴重，往往還合并更加明顯的體循環(huán)淤血癥狀，如雙下肢水腫、頸靜脈怒張等，這類患者的核心病機除了氣虛，水凌心肺就顯得非常突出，治療上應該更加突出利水化濕消腫，兼顧益氣?！芭迸c“冷”主要是評估患者是否存在低心排血量和全身低灌注?！芭钡幕颊?，心排血量和灌注較好，提示氣虛程度較輕，陽虛癥狀不明顯，治療上以益氣為主，可少量輔以溫陽藥物，微微生火，鼓動心氣的運行?！袄洹钡幕颊?，心排血量較低和（或）全身灌注較差，氣虛和陽虛均較明顯，治療上就應大量使用益氣溫陽之品，溫補心腎，益氣強心，甚則回陽救逆，防止氣脫、陽脫之危象。通過上述分析，在4種分型中，“干暖”型病情最輕，核心病機為氣虛，較為單純。隨著病情程度的加重，患者就會呈現(xiàn)出“干冷”型和“濕暖”型的臨床表現(xiàn)，“干冷”型是在氣虛基礎上的病情進展，心氣虧虛，氣血鼓動乏力，不能溫煦臟腑，導致心腎陽虛；而“濕暖”型亦是以氣虛為基礎，出現(xiàn)津液代謝失常，水凌心肺，病機、病性進一步復雜性，呈現(xiàn)出本虛標實的特點。病情到最危重的階段，就出現(xiàn)了“濕冷”型的特點，氣虛、陽虛兼見水凌心肺，津液在上焦滯留、停積、泛濫，肺失宣發(fā)和肅降；心氣不足，心陽虧虛，心主血脈功能失常，氣血津液不能輸布全身；本虛與標實互為因果，形成惡性循環(huán)。因此，Nohria-Stevenson方案的分類方法亦可指導急性心力衰竭的中醫(yī)治療，迅速明確患者的中醫(yī)核心病機，評估氣虛、陽虛和水濕三者各自的嚴重程度及相互關系，有針對性地指導治療。

具體到急性心力衰竭的4種分型和治療思路，筆者做了以下總結。

2.1 “干暖”型 患者沒有明顯的肺循環(huán)、體循環(huán)淤血癥狀，血壓穩(wěn)定，外周灌注正常，西醫(yī)治療以調整心衰的口服藥物、增加利尿劑強度為主。這類患者核心病機以氣虛為主，陽虛和水濕相對輕，治療上益氣強心為主，兼顧溫陽、利水。保元湯較為常用，方中重用人參、黃芪補益心肺，為治療心衰之主藥，輔以桂枝、甘草溫通心陽，合用五苓散或苓桂術甘湯利水化濕。

2.2 “干冷”型 患者存在有效循環(huán)血容量不足，血壓偏低，全身灌注較差，西醫(yī)治療以補液為主，如果循環(huán)衰竭持續(xù)則使用強心藥物。中醫(yī)的核心病機為氣虛、陽虛，沒有水濕內停表現(xiàn)，治療原則為益氣溫陽，亦可以保元湯為基礎，氣虛較甚者，人參可使用紅參或高麗參，應以附子、干姜增強溫煦心腎的作用。

2.3 “濕暖”型 此類是臨床中最常見的類型，存在明顯的肺淤血，但血壓、心排血量和全身灌注基本正常，西醫(yī)治療以利尿和擴張血管為主。這類患者的中醫(yī)核心病機以水凌心肺為主，兼有氣虛，治療上應突出瀉肺利水，常用真武湯、五苓散和葶藶大棗瀉肺湯，并可加用車前子、毛冬青、澤蘭、益母草、冬瓜仁、雞血藤等藥物增加利水效果，輔以少許益氣溫陽之品，溫心腎、暖脾土，共奏利水消腫之功。

2.4 “濕冷”型 此類是急性心力衰竭中病情最為危重的類型，常合并心源性休克，病死率極高。該類患者肺淤血嚴重，伴有嚴重低心排血量、全身低灌注和低血壓，西醫(yī)以強心、升壓等藥物治療和（或）器械輔助支持為主。中醫(yī)的核心病機為氣虛、陽虛、水凌心肺并重，甚者心氣、心陽衰微，最終導致亡陽、陰陽絕離，治療上應以回陽救逆固脫為急，選用參附湯、參附龍牡湯或破格救心湯實施急救。待病情穩(wěn)定后，可考慮合用真武湯和葶藶大棗瀉肺湯溫陽利水。在藥物使用方面，還應該遵循3條原則。首先，益氣要心氣、肺氣、脾氣兼顧，肺朝百脈，肺氣充沛助心運行氣血，脾氣健旺則心氣得養(yǎng)；其次，溫陽須顧全心、腎、經絡，溫陽散寒、溫通經絡才能糾正心腎陽虛和寒凝脈中；最后，利水必須兼顧活血化瘀，久病入絡，氣血運行遲滯，津液難以正常輸布和排泄?？傊?，急性心力衰竭的中醫(yī)藥治療，抓住核心病機是關鍵，巧妙處理好益氣、溫陽和利水關系和權重，才能取得較好的臨床療效。

3 病案舉例

患某，男性，38歲，2019年3月診斷：擴張型心肌病，全心擴大，心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ級。2019年9月因發(fā)作惡性心律失常，出現(xiàn)心源性休克收治入院。經電復律轉復為竇律后，患者出現(xiàn)神情萎靡，持續(xù)喘累，不能平臥等臨床表現(xiàn)，雙肺滿布濕啰音，雙下肢冰涼，血壓持續(xù)低于90/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），舌質紫暗，苔膩，脈促?？紤]屬“濕冷”型，病情危重，心氣、心陽衰微，兼見水凌心肺，三者并重。治療上首方用紅參30 g，制附片15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，干姜30 g，山茱萸30 g，淫羊藿30 g，大棗15 g，葶藶子30 g，車前子60 g。該方以李可的破格救心湯為基礎，以紅參大補元氣；附子、干姜皆為純陽之品，破陰回陽；山茱萸為救脫第一要藥，能斂將散之氣血陰陽；淫羊藿溫補腎陽，以助心陽；葶藶大棗瀉肺湯瀉肺去痰、利水平喘，加用車前子增強利水作用；龍骨、牡蠣的加入既增強了扶正固脫功效，又具有益心寧神的作用，有助于糾正患者的過度煩躁。濃煎，每劑煎煮成180 mL藥湯待用，每2小時服用30 mL，直至患者喘累癥狀緩解、四肢溫暖后停用。本患者通過中西醫(yī)結合的治療，入院后48 h之內喘累癥狀明顯緩解，四肢恢復溫暖，每日尿量逐漸增加至1 500 mL以上，5 d后停用了血管活性藥物和正性肌力藥物。

按語：本例說明，中醫(yī)藥干預不僅可有效地緩解臨床癥狀，更重要的是中醫(yī)藥可以興奮和激活心肌，促進血流動力學和心臟整體功能的恢復，改善患者預后。

4 結 語

綜上所述，急性心力衰竭是臨床常見的急危重癥，是中醫(yī)急癥醫(yī)學的重要研究領域和內容。本文重點介紹了以心衰病中醫(yī)治療經典理論為基礎，以Nohria-Stevenson方案為分型依據(jù)的急性心力衰竭中醫(yī)治療思路和方案。既傳承、沿用了益氣、溫陽、利水的中醫(yī)經典治療原則［11］，又在疾病評估方面借鑒了目前較為公認的分型方案，并賦予中醫(yī)核心病機的內涵，有利于迅速明確中醫(yī)干預的主要方向，重點突出、兼顧平衡，提高臨床療效。筆者認為，面對急危重癥的挑戰(zhàn)，我們應該堅持中西醫(yī)并重，應該繼承傳統(tǒng)經典的中醫(yī)理論和優(yōu)秀的治療經驗總結，亦應根據(jù)急危重癥的特點、臨床實踐的客觀實際，創(chuàng)新診斷和評估的方式方法，充分利用各學科的優(yōu)秀科研成果來助推中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮，從而探索出一套中醫(yī)藥救治急性心力衰竭的迅速、簡便、有效，且易于推廣的臨床方案。