從絡病理論論治心悸驗案淺析

張 穎

福建省中醫藥大學附屬第二人民醫院心血管內科,福建 福州 350003

心悸，分為驚悸、怔忡，指患者時常自覺心中跳動、心神不安，不由自主、難以控制的一種心臟常見病證，常常呈陣發性發作，發作日久可呈持續性[1]。現代醫學中房室傳導阻滯、心房顫動、心室肥大、貧血、甲亢、心臟神經官能癥等某些器質性或功能性疾病導致心臟功能失調而表現有心悸癥狀者均屬于中醫學心悸的范疇[1-4]，七情過極、劇烈運動、嗜煙酒、飲濃茶等，均是心悸的重要誘發因素。難治性心悸反復發作、病情進展時可出現氣促、浮腫、胸悶、胸痛等變證，累及他臟，妨害健康。本文依據絡病理論探討心悸的病因病機及辨證治療方案，拓寬現代難治性心悸的治療思路，以期提高臨床療效。

1 理論基礎

絡脈是逐層細分、彌散全身的網狀結構，是血氣營養臟腑組織的橋梁和樞紐，絡病是絡脈功能或結構異常導致的病變[5]。《黃帝內經》開始探索絡脈及絡病的概念和意義，提出絡病理論指導臨床治療的理論背景，作為絡病理論形成和發展的基石[5]。到東漢，絡病理論得到了繼承及發揚，《傷寒雜病論》闡述了疾病的傳變途徑：“經絡受邪，入臟腑”，蓋疾病的傳變當為絡脈病變，又必在臟腑組織病變中起到重要的影響。明清時期百家爭鳴極大豐富了絡病理論，《臨證指南醫案》中記述：“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡”，揭示了多種內傷疾病的本質，指出絡中氣血病變、絡脈不通是疾病病理變化的關鍵。絡脈具有諸多職能，作為運行氣血津液的橋梁和樞紐，也必是邪氣入侵的門路，邪氣直中絡脈，氣血虧虛，而致絡虛不榮；絡脈氣機受阻，血瘀、痰飲等病理產物形成，瘀滯絡脈，出現絡脈不通，故絡病具有“虛”“實”的病理特點。

心悸的病位在心。沿心經分布與心休戚相關的絡脈稱為心絡，“氣”入絡即為絡氣，彌散在心絡之氣是心功能的重要組成和活力部分，稱為心氣[5]。絡脈的濡養功能亟需心氣的推動，絡脈是氣血、津液等營養物質的輸送路徑，是灌溉營養五臟六腑的方式。若絡脈虛損或受邪，氣血陰陽虧虛，痰濁瘀血內生，一則血行無力，臟腑百骸失養，心絡不榮；二則血行滯塞，氣機郁滯，心絡不通。面對反復發作或長時間持續發作的心悸患者，深究其原因，應從“久病入絡”的角度出發，遵循“絡以通為用”的治療理念，能在臨床實踐中達到預期的療效。近年來，許多研究[6]亦表明，絡脈的生理機能除了類似于冠脈循環系統外，還涵蓋心臟起搏與傳導系統等功能，與現代醫學研究，心肌的自律性的改變是心律失常的重要病理過程，心絡病變的部分病理過程基本一致。故從絡病角度思考、分析、辨治心悸有一定的理論基礎及臨床研究價值。

2 病因病機

心悸的發生多因稟賦不足、外感邪氣、食飲失制、情志異常等因素。心悸的中醫病機應謹慎審度、首辨虛實[1]。從絡病角度分析，“絡虛不榮”與“絡脈不通”是心悸重要的病機體現[5]。“絡虛不榮”是絡中氣、血、陰、陽虧虛或他臟虧虛使心絡受累的病變；“絡脈不通”為血瘀、痰火、氣滯、水飲等病理因素形成，阻礙氣機，壅塞絡脈，而二者相互影響、互為因果，使心悸反復發作。

2.1 絡虛不榮——病理基礎 《靈樞·百病始生》言：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。”虛是疾病發生的重要內在基礎。絡脈是人體氣血實施調節與營養的場所，最先反映全身氣血盛衰，凡勞傷虛損、外邪侵犯、情志內傷等因素作用于人體，均可引起絡中氣血陰陽的不足，成為疾病的始動因素。《脈絡論》提出：“脈絡血氣虧虛不能榮養心[7]。”絡虛不榮引起的心絡失養是心悸發生的病理基礎，心氣不足、心血不盈，則心神虛弱，加上“恐畏、悲思”等精神刺激，更傷心神而致心神不定；日久病甚，還可兼見陰陽耗損，血脈鼓動無力，甚則出現虛危之癥。“至虛之處，便是容邪之處[8]”，氣血陰陽虛損無以涵養絡脈，四肢百骸、臟腑經絡失去柔養，血瘀、痰火、氣滯、水飲等病理因素凝結心絡，導致心氣敗傷，絡脈受損，是心悸的重要病因。

《靈樞·海論》云：“夫十二經脈者，內屬于腑臟，外絡于肢節。”心為五臟六腑之大主，心神通過駕馭、協調、引導經絡系統的功能，能調控五臟六腑的機能。心絡受損可引起多臟受累，他臟失調亦可通過絡脈影響心臟[9]，逆向誘發、加重心悸病變進展。諸臟失司，氣血虧耗，陰陽不調，心絡失養，可使心悸遷延不愈、易于復發，甚至變證。

2.2 絡脈不通——病變關鍵 《傷寒雜病論》闡述絡病的病機：“血脈相傳，壅塞不通。”“壅”為壅堵艱澀之意，提示血管狹窄壅堵而引起的器官組織功能不全，“塞”為絡脈閉塞而致血液停積不能流淌，從“壅”到“塞”可見絡病發展、加重的進程，絡脈病變的關鍵環節為“不通”。清代王清任強調“瘀血致悸學說”，認為治療心悸當首重絡瘀，治療方藥應具有疏通絡脈、祛瘀生新的作用。《景岳全書》論述“痰”與心悸的關系：“凡氣有所逆，痰有所滯，皆能壅閉經絡，格塞心竅”，絡脈受損，陽氣阻滯不能通達臟腑，痰瘀痹阻，邪入心絡，心神受擾。

絡氣郁滯是心悸病變過程的重要影響因素，《臨證指南醫案》指出：“氣有一息之不通，則血有一息之不行。”絡氣郁結而不舒，多由情感活動不循常度引起，情志過極，氣機郁結，郁而化火生邪熱，心神妄動，神魄不安。現代實驗研究[6]證實社會心理應激情緒過激或虛勞傷氣所致氣機郁滯狀態，可引起“脈絡—血管系統疾病”，辨治時應予重視。

3 辨證論治

心悸的病理以絡虛不榮為基礎，絡脈不通為關鍵，臨床上多見虛實之間相互夾雜轉化。臨床應基于證候的虛實偏重，隨證以通補兼施的治療原則，一者補虛定悸，養臟榮絡，重在益氣養血，氣充則血旺，血充則絡和，諸臟和順以助絡榮；二者祛邪通絡，寧心安神，重在祛瘀化痰通絡，兼以理氣，痰去瘀除，氣機平調，絡脈通暢，心神乃安。

3.1 補虛定悸，養臟 榮絡心血在絡脈中運行依靠氣的固攝和推動，故氣虧血少與絡虛不榮而致心悸發作密切相關。因此，益氣養血是補虛榮絡的重點。心絡氣虛，可見心悸疲乏，氣短自汗，脈細，臨床上常用黃芪、人參、甘草補益絡氣。黃芪補益元氣、益氣養陰、充沛心氣，《本草綱目》稱道之：“補藥之長”。現代藥理研究[10]表明黃芪甲苷可通過干預細胞鈉-鉀泵的機制對抗心律失常。心絡血虛，氣血失調而發為心悸，臨床常表現為頭暈黑矇、寐差健忘，面色萎黃，舌淡胖，脈沉細無力。《嚴氏濟生方·卷二十七·驚悸怔忡健忘門》曰：“夫怔忡者，此心血不足也”，當以歸脾湯或四物湯加減養血充絡、寧心安神，現代研究[11]證實四物湯對衰老心臟模型具有增強心肌收縮、改善心臟血管功能的作用。氣虛血少，營陰耗損，臨床常見心悸怔忡，口干咽燥，舌紅少苔，脈細結代，則加麥冬、五味子、酸棗仁養血清心。若見五心煩熱，失眠盜汗，脈細數，為陰液不足，陽有余化火，常以黃連阿膠湯或天王補心丹加減清心熱。氣虛日久，太陰、少陰陽衰陰盛，心陽耗損，失于溫煦，陽不足則畏寒，心中不舒，腹中作脹，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減溫養絡脈，鼓舞陽氣，振奮陽神。

同時，在臨證過程中應注重臟腑的整體效應，正所謂“治心而不唯心”。絡虛初期，常以氣虛膽怯多見，膽者中正之官，膽氣不足，決斷失職，每生驚悸之患。臨床上常見心中怵惕，聞聲易動，寐差驚醒，脈弦細，應以安神定志丸利膽通絡，安神寧心。心脾五行相生、經絡相通，《醫學探驪卷五》云：“脾氣少為虛衰則悸……其氣復元，其悸自無。”絡虛不榮引起心悸當首責之于脾，臨證可見心悸不寧，乏力汗出，腹脹納減，四末不溫，舌邊有齒痕，脈細弱或沉細，脾虛較著者應以芪術補脾土，補子實母以養心絡，心神得寧。腎虛不充，心氣不護，腎水不濟心火，可見五心煩熱，眩暈失眠，耳鳴腰痠，舌紅，脈細數等癥，以交泰丸加生牡蠣、生鱉甲等引火歸元、寧心定悸。若見心懸吊不落，身困思睡，動則喘促，畏寒惡風，面浮肢腫，小便不利，舌淡苔白，脈沉細等脾腎陽虛、飲停凌心之征象，以苓桂術甘湯或真武湯加減溫腎通絡、化飲止悸。

3.2 祛邪通絡，寧心安神，兼以理氣 祛瘀化痰通絡是治療心悸的關鍵，痰去瘀除則心神自寧[12]。瘀血內阻，氣血不暢，心悸常與胸中堵塞感并發，并見夜間刺痛，唇青甲紫，身困肢腫，舌紫暗有瘀痕，脈弦澀結代。常以丹參、赤芍祛瘀生新。丹參，入血分，滋養心血而通心脈，活血行血，《本草綱目》言其：“活血，通心包絡。”痰濁致悸，患者常有沉重窒悶之感，食少泛惡，苔濁膩或黃膩，脈弦滑，以二陳滌痰通絡。痰積生火，可并見口苦溲赤，大便硬結難行，脈滑數。治以疏泄少陽，清火化痰。瘀血濁痰既是導致絡脈不通的病因，又是絡脈蔽塞內生的病理產物，病變互為循環，故而纏綿難去。從“絡以通為用”的原則出發，常以苦咸藥物通達血絡，如丹參、五靈脂等，或以蟲類藥物搜風剔絡，如全蝎、地鱉蟲等，或以藤類藥物通經活絡，如雞血藤等，上述藥物具有增強通經活絡之功，結合審因論治運用，大幅增加臨床療效。

氣升降有序，胸之氣機賴之以展、心之節律賴之以常。從絡論治應兼以理氣通絡，調暢氣機。從“絡以辛為泄”的原則出發，運用行氣、降氣等治法，將其與補虛、化痰、活血化瘀等治法相結合，使補而不滯，養絡舒絡，痰消瘀散，氣機條達，氣血通暢。常用當歸、川芎、郁金、降香、佛手、甘松、延胡索等辛味宣散藥物為主，臨證隨機化裁，藥簡效宏。佛手，疏肝理氣，《本經逢原》贊其：“專破滯氣”[13]，《得配本草》言之：“除心頭痰水，治心下氣痛”[14]，現代研究[15]發現，佛手具有減少心肌氧耗、改善心動過速的作用，能顯著抗心律失常。甘松味辛、甘、溫，消絡滯，通心氣，《本草備要》言其：“理諸氣”[16]，現代藥理研究[17]表明甘松能影響心肌細胞鈉離子通道，抑制心律失常。氣機逆亂常由情志失調引起，醫者應積極指導患者消除負面情緒，身心同治，療效昭彰。

4 典型病例

念某，男，58歲，福建閩侯人士，退休，2018年12月11日大雪初次就診于福建中醫藥大學附屬第二人民醫院心血管內科門診。主訴：反復心慌半年，加重1月余。患者半年前無明顯誘因出現反復發作性心慌，熬夜、心情不遂時易作，頭目昏蒙，未重視，未診治。近1月余心慌加重，持續時間較前延長，漸至影響生活，伴煩躁不安，頭暈頭昏，手足抽痛、麻木感，無明顯胸悶、胸痛，無汗出、乏力、昏厥、頭痛等癥，口服西藥效果不佳，納可，夜寐欠安，大便干，小便正常，舌淡紫質胖，邊有瘀痕，苔薄黃，舌底絡脈迂曲，脈澀。既往高血壓病8年。查體：HR 60bpm，律齊，無雜音，BP 122/78 mmHg。輔助檢查：2018年6月14日于福建醫科大學附屬協和醫院查冠狀動脈CTA示左前降支中段粥樣硬化；常規十二導聯心電圖示：竇性心律，多個導聯T波改變。西醫診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化；2.高血壓2級。中醫診斷：心悸心絡氣虛—絡瘀痰擾證；本患者為虛、瘀、痰綜合之患，亦是虛實夾雜之疾，治療應通補兼施，益絡養心調補心絡之本，祛瘀化痰除絡中之痹，方選補陽還五湯合遠志丸化裁。處方：炙黃芪30 g，龍骨、磁石各30 g(先煎)，黨參、茯苓、茯神各15 g，當歸、川芎、桃仁、赤芍、石菖蒲、遠志各10 g，紅花5 g，甘草3 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后半小時溫服。

2018年12月18日二診：患者心悸、肢體抽痛、麻木感改善，情緒較前穩定，頭暈、心悸復發時自測血壓略有升高，夜寐不寧，二便調，原方加地龍10 g，煎服法同前，續服2周。

2019年1月1日三診：患者諸癥減輕，守法調治鞏固半年，心悸告愈。

按：《醫學正傳·驚悸怔忡健忘證》曰：“怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜，無時而作者是也；驚悸者，驀然而跳躍驚動，而有欲厥之狀，有時而作者是也。”本案患者以熬夜勞累后或情志難遂時心慌發作為主癥，故中醫辨病為“心悸”。患者人至中年，正氣不足，久病入絡。心絡氣虛則時生驚悸之患；頭為諸陽之會，精明之府，腦為元神之府，心腦相通，皆賴氣血充養，絡中氣血虧虛，上為頭暈目眩；心主無威，神魂失守，如漂浮于半空中，下為元神動搖、心神不寧。七情內傷，氣虛血滯，氣郁則積聚為有形之痰邪，痰瘀膠著，故出現煩躁不安，手足抽痛、麻木之患，多責之失養不榮、氣虛血瘀、絡脈不通，觀其舌脈，四診合參，中醫辨證為心絡氣虛、絡瘀痰擾證。

冠心病患者心悸、脈律不勻的主要原因是虛實夾雜，血脈瘀阻[18]，治療此類患者常用補虛榮絡、祛瘀通絡之法，心悸癥狀可得到明顯改善。《臨證指南醫案》指出：“大凡絡虛，通補最宜”，治當以通補兼施，益絡養臟，引邪出絡。本證以絡虛為本，絡瘀痰濁為標，補陽還五湯為補氣活血通絡之神劑，配合祛痰定悸之品遠志丸，共行化瘀祛痰、養心通絡之效。此法取之于福建省中醫藥大學附屬第二人民醫院心血管內科郭進建主任醫師，郭進建主任從事中醫臨床工作二三十載，是第四批全國中醫優秀人才，博采眾長，中西貫通，在胸痹的診療方面達到了較高水平。方中以黃芪、黨參補益絡氣，取其補氣生血、鼓舞血行之意，血氣充足，當可榮養心絡，預防復發；當歸辛而發散，引藥達心絡，補血活血，有“祛瘀而不傷正”之功；氣血以調和為本，以通暢為貴，謹守絡和而癥自平，運用川芎、赤芍、桃仁、紅花共同達到補氣活血、逐瘀通絡之功。《雜證便蒙》云：“心包之恐，遠志丸”，方中遠志、菖蒲、茯苓、茯神滌痰通絡、安神定悸，并配合龍骨、磁石重鎮安神，增強治療效果，龍骨上能養心，下能固腎，最適用于驚恐所傷之心悸。甘草甘補心脈、調和諸藥。二診療效初現，仍宗上法，加地龍倍增通經活絡之力，“邪留經絡，須以搜剔動藥”，地龍力大善行周身，現代藥理研究[19]，基于辨證基礎應用地龍，能調節心臟血管功能，有效減少心律失常發作頻次，且穩定血管內皮，從而控制異常血壓。方證合拍，故藥到病除。

5 小結

絡脈循環運行氣血，營養灌注全身臟腑組織器官。絡脈病變參與、促進心悸病理轉化過程。心悸的病變以絡虛不榮為基，絡脈不通為要。通補兼施的治法可以很好地解決絡病的病理改變，在臨診時，運用補虛定悸、養臟榮絡，祛邪通絡、寧心安神的治療法則。反復發作性心悸頑固難療，與“久病入絡”，絡虛絡瘀密切相關，謹審虛實，切不可一味攻伐，或一味膩補，應靈活運用補中寓通、通中寓補、通補兼施等法，伍以補虛榮絡、辛味泄絡、苦咸達絡、蟲藥剔絡、藤藥通絡等藥物，使補而不滯，疏而不損，痰濁得消，瘀血得散，治絡為要，療效昭彰。