張開偉教授“四位理筋手法”治療早中期膝骨關節炎臨證經驗

費 冀 張開偉

貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州 貴陽 550001

骨關節炎 (Osteoarthritis，OA)是骨傷科常見的退行性關節疾病，膝關節是主要受影響的關節，主要癥狀是漸進性的關節功能受限、疼痛以及關節僵硬[1]。膝骨關節炎是全世界因病致殘的主要原因之一，給患者及社會帶來了沉重的負擔[2]。對于早中期骨關節炎患者，治療手段多樣，如口服氨基葡萄糖類藥物、關節腔注射玻璃酸鈉以及傳統中醫保守治療(推拿，針灸，拔罐等)，但多存在療效不確切，容易反復等缺點[3]。對于終末期患者常常面臨著手術干預，主要包括：關節鏡微創手術、截骨術及關節置換術，療效確切，但存在年齡、關節條件及經濟能力等多方面因素影響。中醫骨傷手法作為中醫學的瑰寶，歷史悠久，百家爭鳴，在治療膝骨關節炎方面積累了豐富的經驗。

1 病因病機

中醫學認為膝骨關節炎歸屬于“膝痹病”，該病多見于中年人，初起多見膝關節隱作痛，腫痛，屈伸、俯仰、轉側不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復纏綿不愈。起病隱襲，發病緩慢，起病急驟者，膝關節可有腫痛明顯，活動時關節可摩擦聲，久病者可見肌肉萎縮及關節變形。其基本病機為肝腎虧損、筋骨失榮，常夾雜風寒濕痹,導致氣滯血瘀，不通則痛，為本虛標實之證。

2 臨證經驗

張開偉教授長期從事中西醫結合治療骨關節疾病的臨床、教學和科研工作，對膝關節骨關節炎的治療有豐富經驗。總結出“四位理筋手法”治療早中期膝骨關節炎。在操作上，首先要求患者取仰臥位，醫者先用“擦法”將患者患肢由內向外提升肢體的溫度，使其皮溫升高以達到啟動皮神經的目的；其次，運用正骨手法中的“拿捏、按摩”，并實施到患肢的股四頭肌、股二頭肌、腘繩肌、比目魚肌，使其起到松解因疼痛而導致活動不利粘連或萎縮的肌肉膝周圍軟組織松解的作用，并在其松解的過程中還需加以點壓穴位(如：委中穴、梁丘穴、血海穴、陽陵泉穴等)的方法以輔助激活目標肌群的力量；再次，因其肌肉的萎縮從而導致的肌力的失調、不平穩促使運動功能的表現不佳導致的關節疼痛，以“拔伸、端擠、屈轉、提按”的方法對患肢開始松解過度緊張的韌帶以及髕股關節周圍的軟組織，主要是囑患者放松全身后，醫者通過牽拉、屈伸患肢做幾次靜態的拉伸從而恢復患肢肌肉的肌張力。通過靜態的拉伸，針對于患者患肢的內外側副韌帶、前后交叉韌帶等的恢復，就能夠起到再次將肌肉、韌帶、關節處于穩定；最后，囑患者屈伸患肢，通過外旋、內旋上提腳踝來對抗來自醫者的阻力，相互對抗保持一定的時間，并囑患者感受其小腿肌肉的發力，保持肌張力。由于腓腸肌過緊也是導致膝關節炎發病的原因之一，通過前面的手法重新恢復股四頭肌、腓腸肌的肌力，再通過動態的拉伸使患者恢復活動能力從而達到改善其膝關節活動不利的效果。

3 驗案舉隅

患者某某，女，62歲，因“反復左膝關節疼痛伴活動受限5年余”于2020年11月23日就診于我院門診，自訴5年來左膝關節反復出現疼痛，疼痛性質為鈍痛，上下樓梯及勞累后加重，休息后可緩解，晨起時出現左膝關節晨僵，時間小于30分鐘，于我院行左膝關節DR示:左膝關節退行性改變。體查：左膝關節皮膚未見明顯紅腫，左膝關節局部壓痛，皮溫不高，左膝關節活動時疼痛明顯，研磨試驗(+)，前抽屜試驗、側方應力試驗及浮髕試驗(-)，診斷為左膝關節骨關節炎。治療方法：患者取仰臥位，雙下肢自然伸直，首先，采用“擦法”由患者左膝關節內側至外側，由上至下、由淺入深的作用于膝關節；其次，運用“拿捏、按摩”手法實施于患肢股四頭肌、股二頭肌、腘繩肌、比目魚肌，同時點壓委中穴、梁丘穴、血海穴、陽陵泉穴；再以“拔伸、端擠、屈轉、提按”的方法松解患肢過度緊張的韌帶以及髕股關節周圍的軟組織；最后，囑患者屈伸患肢，外旋、內旋上提腳踝來對抗來自醫者的阻力，相互對抗保持一定的時間，并囑患者感受其小腿肌肉的發力，保持肌張力。每周手法治療1次，每次20～30分鐘，3周為1個療程。2020年11月30日復診，患者左膝關節疼痛已明顯好轉，腫脹已消，上下樓梯時僅感覺輕度疼痛，晨僵、出汗、乏力明顯減輕，眠安，舌暗，苔白，脈滑。查體: 左膝內側關節間隙輕壓痛，髕骨研磨試驗(±) ，浮髕試驗(-) 。囑避風寒、勿過勞、適度活動。

按語：張開偉教授認為，“筋”與“骨”在正常生理狀態下處于“骨正筋柔”“筋柔骨正”的“筋骨平衡”狀態。若諸多因素破壞了這一和諧的平衡關系,就會造成“筋骨失衡”的病理狀態。筋骨生理功能是維持膝關節平衡及靈活運動的基礎。對于早中期的膝骨關節炎而言，特別強調“以筋為先”的治療原則。

4 小結

國內中醫骨傷名家手法治療膝骨關節炎手法各具特色，百家爭鳴，形成膝骨關節炎的特色手法治療[4]。如上海施杞教授習慣采用三部九法的手法治療,通過調整膝部經筋系統的協調及穩定狀態,最終恢復膝關節的動態力學穩定，取得較好臨床療效[5]。陜西李彥民教授推崇的的五步手法:揉,點,屈,伸,推，意在舒筋通絡,通則不痛[6]。北京孫呈祥教授的九步八分法,即包括按拿法、捏法、六指六穴法、五指五穴法、捻分抖法、點按法、拿推髕屈伸法、歸合順散法九法等共九個基本步驟,操作相對規范化,標準化,用時少,單膝基本用時八分鐘，易于推廣及學習,取得了良好的社會效益[7]。上述諸位名老中醫手法治療膝骨關節炎多從痹論治，并認為筋痹為關鍵。 張開偉教授膝骨關節炎“四步”正骨柔筋手法通過松筋(手法松解軟組織)、 拉筋(改善肌肉長度)、調筋(調節肌肉張力)以及正骨(矯正骨錯縫)這四步手法，最終達到骨正筋柔，使得筋骨重新獲得再平衡，在治療早中期膝關節骨關節炎方面取得了顯著療效，值得臨床進一步研究和推廣。