劉龍民教授運用水陸二仙丹為主方治療老年性夜尿癥臨證經驗

徐朝輝 趙 卿* 梁 彪 汪國豪 張袁媛 劉龍民△

1.上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海 200062；2.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230031

夜尿癥是指夜間小便次數≥2次[1]，其病因復雜，常見于前列腺疾病、腎臟疾病、內分泌疾病、原發性睡眠紊亂及其他混合因素等[2]。根據病因，夜尿癥可分為夜間多尿、功能膀胱容量減少、總尿量增加、睡眠障礙或紊亂及混合因素。夜尿癥多見于老年人，因頻繁起夜不僅影響患者睡眠質量，還會導致抑郁、情緒障礙，以及發生跌倒事件及增加心腦血管事件風險，成為影響老年人生活質量及健康的常見病癥之一[3-4]。目前西醫治療主要針對夜間多尿及功能膀胱容量減少，主要有行為糾正、手術及藥物治療，但存在手術并發癥及藥物副作用，療效欠佳[5]。劉龍民教授是上海中醫藥大學附屬普陀醫院中醫內科主任醫師，博士后，上海中醫藥大學教授，擅長各種疑難雜病的中醫診治，有著豐富的臨床經驗。其在老年性夜尿癥的治療上有著自己獨特的見解，通過辨證論治運用水陸二仙丹為主方治療老年性夜尿癥取得了顯著的臨床療效。筆者有幸跟從劉龍民教授抄方學習，現將其治療經驗介紹如下。

1 病因病機

夜尿癥屬于中醫“淋證”“遺溺”范疇。人體尿液的產生，是津液通過胃的攝入、脾的運化和轉輸、肺的宣發和肅降、腎的蒸騰氣化，以三焦為通道，輸送全身，最后經過代謝后的津液，輸送至膀胱化為尿液或通過其他渠道排出體外。劉龍民教授認為，腎為主水之臟，腎中精氣的蒸騰氣化，實際上主宰著整個津液的代謝，特別是尿液的生成與排泄；被利用后的水液經過三焦輸送至腎，再經腎的氣化分為清濁二者，清者再經三焦上升，歸于肺布散全身，濁者下輸膀胱，化為尿液，經尿道排出體外。而脾居中焦，為人體氣機升降的樞紐，故在人體水液代謝過程中起著重要樞紐的作用，且脾為太陰濕土之臟，主運化水濕，“太陰濕土，得陽始運”，脾陽健運，則土能制水。因此，脾腎兩臟在尿液的生成與排泄中起到至關重要的作用。無論外感還是內傷因素造成脾腎虧虛，都會使得津液運行代謝失常，氣化失司，開合失常，從而使尿液排泄出現異常。劉龍民教授認為，夜尿癥多見于老年人的原因在于老年人的脾腎更易虧虛，《素問·上古天真論》中曰：“五八，腎氣衰，發墮齒槁。”《靈樞·天年》亦曰：“七十歲,脾氣虛,皮膚枯。”在老年人臟腑衰敗的過程中，尤以脾腎突出。而夜晚陰氣盛而陽氣藏，正如《素問·生氣通天論》曰：“故陽氣者，一日而主外。平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”“脾為陰臟，以陽氣用事”“腎氣下通于陰，腑既虛寒，不能溫其臟，故小便白而多。其至夜尿偏甚者，則內陰氣生是也。”脾腎兩臟受夜間陽氣衰敗的影響，虧虛更甚，導致不能溫煦及約束膀胱，氣化失職，膀胱約束無力，從而夜晚小便增多。因此，劉龍民教授認為老年性夜尿癥的病位在于脾腎，總的病機以脾腎兩虛為主，劉龍民教授通過辨證論治，以健脾補氣、固腎縮泉為基本治則，運用以水陸二仙丹為主方治療老年性夜尿癥，收獲良效。

2 治療經驗

2.1 水陸二仙丹的闡述 水陸二仙丹出自洪遵的《洪氏集驗方》，書中論本方“久服固真元，悅澤顏色。括蒼吳寅仲，久服有奇功[6]”。該方由芡實、金櫻子二味藥組成，“水陸”意為兩藥生長環境，芡實長于水中，金櫻子生于山上，一水一陸；而“仙”則意為本方如仙丹妙藥一般功效神奇[7]。方中芡實甘澀，歸脾、腎經，有益腎固精、補脾止瀉、除濕止帶的功效；金櫻子酸澀，歸腎、膀胱、大腸經，有固精、縮尿之效。二者合用，補之，收之，共奏健脾補腎縮泉之效。劉龍民教授認為水陸二仙丹雖藥物組成簡單，但配伍簡明有法，相得益彰，“仙丹”二字更是突出其功效之神奇，既可補又可收澀的功效恰好對癥老年性夜尿癥的病機。

2.2 注重藥物配伍，體現整體觀念 劉龍民教授以水陸二仙丹為主方，又配伍其他藥物，兼顧全身，體現中醫“整體觀念”。具體可總結如下：①金櫻子用量倍于芡實。金櫻子味酸澀，芡實味甘澀，酸以收之，甘以緩之，二者合用以酸甘化陰，收斂固攝。急則治其標，夜尿癥治則仍以“治標收澀”為主，故重用酸澀之物金櫻子，其用量倍于芡實效果更佳。同時，二者用量不宜太小，夜尿癥乃脾腎虧虛已久，氣虛久則陽虛，二虛相雜，氣化失職，膀胱收縮無力，故應加大收澀及補虛之力；②輔以補氣升陷之品。《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變。”老年性夜尿癥由于脾腎虧虛，久之則會出現中氣下陷，除收澀之品，輔以補氣升陷的藥物，如黃芪、升麻、白術等，以升陽舉陷，助膀胱收縮有力，更好達到固攝之效；③適當加入強力補虛之品。老年人發病多因虛勞、體質下降所致，可適當加入些強力補虛的藥物，劉龍民教授常用“三仙”：仙靈脾、仙鶴草、仙茅。水陸二仙丹加入三仙，既助主藥行健脾補腎縮泉之力，又可益氣補虛，固其根本，強其正氣；④少佐溫煦之品。夜尿癥多因夜間陰氣盛，脾陽、腎陽不能溫煦推動水液，以致小便多而清長。故可少佐溫煦之品，以生微微之火，助脾陽健運制水、腎陽蒸騰氣化，如加入肉桂3 g、熟地黃10 g等；⑤加入養心安神之品。夜尿癥患者由于經常起夜，心理負擔大，即使夜間多尿癥狀有所改善后，仍久久不能入睡，如此反復，只會延緩病情好轉。故可加入些養心安神的藥物改善睡眠，如酸棗仁、茯神、遠志等。

3 驗案舉隅

尤某，女，75歲。2020年4月14日初診。夜尿增多2年余，白天排尿正常，夜間排尿次數在5次左右，乏力，胃納差，小便清長，大便溏薄，寐差，雙下肢無浮腫。舌體稍胖大、質暗，苔薄白，脈沉細。尿常規、肝腎功能、腹部超聲均未見明顯異常。外院診斷夜間多尿，曾服用去氨加壓素(DDAVP)，病情稍有好轉，后反復出現低鈉血癥停用藥物，癥狀加重。追問病史，患者常年在家勞務、照看小孩，休息欠佳。囑咐家屬幫助患者記錄排尿日記，提示夜間多尿指數(NPi)為51%。西醫診斷：夜尿癥(夜間多尿)；中醫診斷：遺溺，證屬脾腎兩虛。治則以健脾補氣，固腎縮泉。處方以水陸二仙丹為主方，藥用：金櫻子30 g，芡實15 g，黃芪30 g，升麻15 g，白術 15 g，山藥15 g，仙靈脾20 g，仙鶴草20 g，仙茅20 g，酸棗仁15 g，茯神12 g，熟地黃10 g，肉桂 3 g。共7劑，每日1劑，水煎服2次共取藥汁 300 mL，早晚飯后半小時分服。2020年4月21日二診，夜尿癥狀明顯改善，次數已減為每晚3次左右，但睡眠仍較差。在原方基礎上加百合20 g，遠志12 g，龍齒12 g，共7劑，每日1劑，水煎服2次共取藥汁300 mL，早晚飯后半小時分服。2020年4月28日三診，夜尿降為1～2次。守二診方鞏固2月左右，癥狀未復發。

按：該患者為老年女性，以夜尿增多2年余就診。每晚排尿次數在5次左右，NPi為51%。夜間多尿為老年性夜尿癥常見類型，主要表現白天排尿正常，僅夜間尿量增多。夜間多尿指數(NPi)=夜間尿量/24 h尿量，根據Npi可協助診斷，Npi>33%(≥65歲)、>25%(>35歲且<65歲)、>20%(≤35)歲可診斷夜間多尿。患者年老體弱，又長期勞累，出現夜晚小便增多，胃納差，大便溏薄，可見先天之本與后天之本受損，脾陽不能健運無以制水，腎失蒸騰氣化，開合無度，氣化失司，膀胱約束無力，則夜尿增多，故證屬脾腎兩虛。治療以水陸二仙丹為主方，重用金櫻子、芡實以健脾固腎縮泉；黃芪、升麻升陽舉陷；白術、山藥益氣健脾；仙靈脾、仙鶴草、仙茅強力補虛，再加以酸棗仁、茯神養心安神，佐以熟地黃、肉桂溫煦脾腎之陽，諸藥合用，共奏健脾補氣、固腎縮泉之功。二診時患者夜尿增多情況較前有所好轉，但考慮到長期起夜，患者睡眠較差，予以加大鎮靜安神之力，加用百合、遠志、龍齒，同時龍齒性味澀，可助主藥收澀之力。三診夜尿癥狀明顯改善，已基本痊愈，繼續守方2月，未再復發。

4 小結

劉龍民教授認為水陸二仙丹為主方治療老年性夜尿癥，既可補又可澀，藥方簡單，但效如仙丹。同時秉持整體觀念，辨證論治，突出主方，但注重其他藥物配伍，收獲奇效。同時現代藥理學[8]也證明，芡實提取物有極強的抗氧化性，金櫻子提取物可抑制膀胱平滑肌痙攣性收縮[9]，水陸二仙丹可明顯改善腎功能[10]，此法值得推廣。