暴發性心肌炎的中醫治療研究進展*

張 瑤 朱 妤 羅君垚 王瑩威

（1.浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江 杭州 310000；2.浙江省臨海市中醫院，浙江 臨海 317000；3.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150000）

暴發性心肌炎是一種發病情況危重，呈暴發性的急性重癥病毒性心肌炎［1］，其病情進展迅速，可伴嚴重血流動力學障礙或心律失常，早期死亡率極高［2-3］。發病機制包括病毒直接損傷和免疫介導組織損傷［4-7］。早期準確診斷并進行多學科聯合治療意義極大［8］，大量實驗及臨床研究證明，及時使用中藥亦是搶救措施之一。

1 暴發性心肌炎的中醫病因病機

病毒性心肌炎是現代醫學病名，后在國家標準《中醫臨床診療術語》中稱之為“心癉”［9］。根據臨床癥狀，也可劃分于“風溫”“胸痹”“猝死”范疇［10］。中醫學認為［11］，外感風熱濕毒由口、鼻、咽喉而入，犯于肺衛，或蘊郁腸胃，邪毒由表入里，留而不去，內舍于心，心脈痹阻，心失所養，邪毒化熱，耗傷氣陰。若患者稟賦不足，素體陽虛，或后天失養，氣損及陽，可導致心陽受損，心脈失于溫養，若感邪較重，正氣不足，邪毒，瘀血，痰濁互結，心陽虛衰出現重癥，甚則心陽暴脫而發生猝死［12］，即為暴發性心肌炎。因此，本病發生是由于正氣虧虛于內，溫熱濕邪毒之感為外。

2 暴發性心肌炎的聯合診斷

暴發性心肌炎的早期診斷對治療意義重大，1991年，Lieberman等［13］提出了暴發性心肌炎的診斷標準，2014年，Maisch等［14］提出，“暴發性心肌炎不是一個病因學診斷，它是一種臨床綜合征，可能會有完全不同的病因和發病過程”。因此，需要綜合診斷［15-17］。

3 暴發性心肌炎中醫藥治療

暴發性心肌炎中醫學目前尚無明確分型，本病毒邪為發病關鍵，毒邪與正氣相爭，邪勝正虛，痰瘀作為疾病產物留存體內，持續損傷正氣。《素問·刺法論》有云“正氣存內，邪不可干”；《素問·評熱病論》有“邪之所湊，其氣必虛”。因此益氣溫陽、活血化瘀為重要治療原則。本病發病時情況危重，須及早處理，除臥床、吸氧、營養心肌等一般措施外，還需要盡早接受抗病毒治療，阻斷病毒對心肌的直接損傷［18］。應用糖皮質激素，阻斷病毒導致的免疫介導機制［16］。馬沛然等［19］研究發現，早期應用糖皮質激素可減輕心肌病變、減少心肌細胞壞死、降低血液中cTnI、ACAIgG陽性率，而參麥注射液能夠改善大鼠心肌細胞加入過氧化氫（H2O2）或血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）后，所造成的心肌細胞存活力（CMV）下降、過氧化物歧化酶（SOD）、Na+-K+-ATP酶、Ca2+-ATP酶、一氧化氮（NO）含量、一氧化氮合成酶（NOS）及其基因表達。證明了參麥注射液能夠提高心肌細胞存活力，通過減輕H2O2和AngⅡ所提高的心肌細胞凋亡率（CMAR）、乳酸脫氫酶（LDH）、丙二醛（MDA）等，從而減少心肌細胞凋亡和壞死，對暴發性心肌炎有治療作用。因此，糖皮質激素及參麥注射液合用，早期或中期可減輕心肌病變、減少心肌細胞壞死，同時可防止激素使心肌內病毒滴度升高，病毒停留時間延長的不良反應，不僅提高療效，且降低副作用。楊麗等［20］采用參麥注射液益氣養陰固脫，痰熱清注射液解毒，聯合抗感染治療、血管活性藥物升壓、胺碘酮穩定心肌電活動、甲強龍抗炎、丙球調節免疫反應，胸腺素增強免疫力，大劑量維生素C抗氧化，營養心肌藥物，成功搶救1例重癥暴發性心肌炎、心源性休克、心律失常、重癥肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、酸堿失衡患者。

注射丙種球蛋白能夠防止免疫反應造成器官損傷［16］，牛鋒等［21］用黃芪注射液聯合大劑量丙種球蛋白治療小兒暴發性心肌炎39例，同常規治療對比，觀察組有效率、白細胞介素-8（IL-8）、白細胞介素-17（IL-17）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）明顯高于對照組，血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、LDH、肌酸激酶（CK）水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，提示兩者聯合應用能明顯降低炎癥因子水平、心肌酶水平，并提高臨床治療效果，認為黃芪注射液能夠抗病毒、清除氧自由基、提高竇房結的自律性、抑制異位心肌細胞的異常電活動，安全性評價顯示兩者用藥安全，無明顯的毒副作用。王玉珠等［22］用甘草酸二胺注射液聯合大劑量丙種球蛋白治療小兒急性重癥病毒性心肌炎，比較了對照組和治療組治療前后的血清IL-8、IL-17、TNF-α水平和CKMB、LDH及CK水平，能夠有效緩解炎癥，糾正免疫功能紊亂，未見明顯不良反應。冷芳等［23］也探討過甘草酸二胺注射液對小兒重癥暴發性病毒性心肌炎的療效及對檢驗指標的影響，甘草酸二胺注射液組的治療總有效率88.89%顯著高于對照組的68.89%，有效降低CKMB、肌鈣蛋白及炎性因子水平；許麗琴等［24］用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液聯合丙種球蛋白治療小兒急性重癥病毒性心肌炎合并心力衰竭，結果顯示，在治療7 d和14 d時，與對照組同期比較，觀察組收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和脈壓（PP）均顯著升高，左心室射血分數（LVEF）、左室舒張末內徑（LVEDD）、左室最大上升/下降速率（±LV dp/dtmax）和心臟指數（CI）均顯著增大，肺毛細血管楔壓（PC-WP）顯著降低，左室收縮末期內徑（LVESD）顯著縮小。結果提示觀察組心臟泵功能恢復較對照組快且強，臨床有效率顯著高于對照組，可能與丹參酮ⅡA磺酸鈉擴張冠狀動脈及全身微血管，改善微循環，增加組織血流量的作用有關，能夠明顯改善心力衰竭，增強心臟泵功能，有利于維持患兒正常的體循環，增加全身組織器官血液固灌流量，使休克和心力衰竭得以及時糾正，一定程度上提高了臨床療效，降低心臟不良事件如心率市場的發生率和住院期間病死率。

張薇［25］曾使用參附注射液協同降壓藥升壓，搶救暴發性心肌炎1例；樊文惠等［26］設計隨機對照試驗，用參附注射液治療心源性休克，其升壓、改善射血分數及住院期間死亡率等方面，較對照組差異顯著，表明參附注射液具有正性肌力作用，能調節血流動力學狀態，提高左室射血分數，改善心功能不全的臨床癥狀和體征，可用于臨床輔助搶救包括暴發性心肌炎等原因導致的心源性休克。王述昀等［27］用黃芪治療病毒性心肌炎小鼠，對比了西洋參和病毒唑的治療效果，研究結果顯示，黃芪和西洋參均可顯著減輕心肌病理變化，療效顯著好于病毒唑，同時可降低心肌細胞凋亡率和壞死率，提高下降的T淋巴細胞CD3+、CD4+，降低ACAIgG陽性率，從而降低心肌酶，改善心功能和異常心電圖［28］。因此，在暴發性心肌炎發病開始的3 d滴注黃芪注射液QD，3 d后改為黃芪煎劑，口服1月左右，對暴發性心肌炎療效確切。張素萍［29］回顧分析對20例急性重癥病毒性心肌炎（暴發性心肌炎）的病史資料，認為黃芪注射液聯合門冬氨酸鉀鎂、維生素C、能量合劑、輔酶Q10、抗病毒藥物治療暴發性心肌炎會有很好的療效。賈國力［30］報道了10年間治療急性重癥病毒性心肌炎患者的診治體會，認為中藥黃芪、生脈有良好的抗病毒、免疫調節作用。

除中藥注射劑外，中藥復方治療暴發性心肌炎，亦有確切效果。王瑩威等［31］應用益氣降濁湯治療痰阻心脈證胸痹心痛，黃芪益氣為君，刺五加補肝腎活血脈，苦參清利痰濕，川芎辛散溫通，活血祛瘀，當歸養血活血，共奏“益氣溫陽，活血化瘀祛濕”之功，效果良好。后應用于暴發性心肌炎患者搶救后改善癥狀，縮短病程，降低不良反應亦有奇效。劉燦君等［32］用益氣解毒護心湯治療急性病毒性心肌炎，邪毒侵心型患者，用金銀花、連翹疏散風熱，清熱解毒；薄荷、牛蒡子疏散風熱，清利頭目；荊芥穗、淡豆豉解表散邪；炙甘草、人參、大棗補益心脾；麥冬、阿膠滋心陰，充血脈；五味子、柏子仁養心安神；丹參、紅花活血散瘀；諸藥合用，外散風熱，內清熱毒，補心氣，養心陰，散瘀滯。中醫癥狀明顯改善，患者心肌酶指標，血清HMGB1和NF-κB均有明顯降低，能夠減輕炎癥反應導致的心肌損傷。周源［33］用芪冬頤心口服液治療急性病毒性心肌炎患者，CK-MB、cTnI、PCT和IL-6水平均較治療前明顯降低，以益氣養陰、理氣化瘀之法，顯著降低了炎性指標，保護受損心肌細胞。

4 討論與展望

在醫療技術水平高速發展的今天，暴發性心肌炎的診斷治療技術都得到了大幅度提高，早期診斷，早期合理的應用機械循環輔助裝置已成為共識，及時應用中藥治療亦可縮短病程，降低不良反應及并發癥。然而有關中藥配合搶救、治療的臨床報道極少，對中醫藥理的挖掘不夠深刻，中藥復方的應用寥寥無幾，如何更好地辨證施治，個體化治療暴發性心肌炎患者亦有很長的路要走。