功能性伸展測(cè)試臨床應(yīng)用進(jìn)展

朱曉敏，劉元旻，杜雪晶，王亞囡，王華偉，劉惠林，張通

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，每年發(fā)生的致命跌倒為64.6 萬次，成為僅次于交通事故的第二大非故意傷害死亡原因[1]。跌倒的危險(xiǎn)因素大致可分為外在因素和內(nèi)在因素，平衡功能是重要的內(nèi)在因素之一[2]。對(duì)平衡功能進(jìn)行評(píng)估可預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并為采取措施預(yù)防跌倒提供依據(jù)[3]。

平衡功能評(píng)估主要有臨床觀察法、量表測(cè)試法、儀器測(cè)試技術(shù)[4?5]。臨床觀察法準(zhǔn)確度相對(duì)較低[6]，儀器操作繁瑣、成本高、耗時(shí)，不適宜大規(guī)模推廣，而評(píng)定量表醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用較多[5]。功能性伸展測(cè)試(Functional Reach Test,FRT)是一種操作簡(jiǎn)單、可靠、經(jīng)濟(jì)的測(cè)量方法，臨床應(yīng)用較為常見[7?10]，有一定的社區(qū)和臨床推廣性[11?13]。

1 概述

1990 年Duncan 等[14]根據(jù)老年人易跌倒的現(xiàn)象，設(shè)計(jì)了FRT 評(píng)估人體平衡能力。測(cè)量方法為：在保持雙足不動(dòng)的前提下，受試者站立時(shí)盡量向前伸展手臂，測(cè)量在軀體保持平衡時(shí)手臂前伸可達(dá)的最遠(yuǎn)距離。近年來，F(xiàn)RT 經(jīng)過改良，手臂伸展方向增加了向后、向左右共4 個(gè)方向，稱為多向伸展試驗(yàn)(Multi?Directional Reach Test,MDRT)[15]。對(duì)急性和亞急性偏癱患者坐位下行MDRT 有較好的效度[16]。橫向伸展測(cè)試也可以作為臨床測(cè)量工具，對(duì)姿勢(shì)穩(wěn)定性的評(píng)定比傳統(tǒng)FRT 更具解釋力。Takahashi等[17]對(duì)日本老年人行MDRT，發(fā)現(xiàn)側(cè)向功能性伸展(functional reach,FR)對(duì)日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)是一個(gè)有用的指標(biāo)：前向FR 與老年人報(bào)告的跌倒次數(shù)無關(guān)，側(cè)向FR 與基礎(chǔ)ADL(basic ADL,BADL)和工具性ADL (instrumental ADL,IADL)相關(guān)，但前向FR 與BADL 和IADL均無關(guān)。

已有研究致力于將FRT 更好地應(yīng)用于老年人、偏癱患者、脊髓損傷患者、骨關(guān)節(jié)疾病患者、糖尿病患者、帕金森病患者、兒童等[11,14,18?24]，對(duì)其信度和效度進(jìn)行驗(yàn)證。FRT 最早應(yīng)用于老年人[14]；后來學(xué)者們對(duì)不同損傷節(jié)段脊髓損傷患者坐位下行MDRT[25?26]；對(duì)其他有平衡功能障礙受試者坐位下行FRT 和MDRT。隨著腦卒中患者數(shù)量逐年攀升[27]，學(xué)者們也將FRT 應(yīng)用于偏癱患者平衡功能評(píng)定[8?10,23,25,28?32]。此外，F(xiàn)RT 也被應(yīng)用于評(píng)定踝關(guān)節(jié)等的功能恢復(fù)[33]。FRT 還應(yīng)用于糖尿病患者[34?36]，評(píng)估患者足底感覺減少或缺失時(shí)平衡功能變化[36]。FRT 應(yīng)用于帕金森病患者也有較好的信度，前向FR 25.4 cm 是帕金森病患者高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的界值(特異性92%，陽性預(yù)測(cè)值90%)[37]；并可評(píng)定帕金森病患者的平衡功能[38]。近期有學(xué)者將MDRT 應(yīng)用于正常兒童，比較坐位下雙足離地和不離地時(shí)骨盆軀干傾斜角度、壓力中心位移和伸展位移[39]。

臨床康復(fù)需要準(zhǔn)確評(píng)估患者的平衡功能和跌倒風(fēng)險(xiǎn)[16,40?41]。更精確測(cè)量FRT并對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)學(xué)分析，已經(jīng)成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。

2 優(yōu)勢(shì)和不足

2.1 優(yōu)勢(shì)

FRT 的信度和效度已在許多研究中得到證實(shí)。FRT 對(duì)測(cè)量設(shè)備和測(cè)量條件要求較低，僅需一把量尺即可進(jìn)行測(cè)試；測(cè)試內(nèi)容較少，測(cè)試過程快捷，操作方法簡(jiǎn)便，易被老年人理解，在社區(qū)和臨床治療中可廣泛推廣。FRT 與諸如計(jì)時(shí)起立?行走測(cè)試、Berg 平衡量表、5 次坐立試驗(yàn)、Lindmark 站立平衡功能評(píng)定、Fugl?Meyer評(píng)定量表站立平衡功能評(píng)定和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定等，有較好的相關(guān)性[12,19,30,42?43]，且操作相對(duì)簡(jiǎn)便，省時(shí)省力，可作為臨床和社區(qū)平衡功能評(píng)定工具推廣[12?13]。當(dāng)患者無法站立位下完成測(cè)試時(shí)，還可在坐位下進(jìn)行[16,26,39,44]，其他量表無法做到這一點(diǎn)。

相比統(tǒng)一帕金森評(píng)定量表(Unified Parkinson's Disease Rat?ing Scale,UPDRS)中的平衡項(xiàng)目，F(xiàn)RT 能更好反映帕金森病患者的平衡功能，預(yù)測(cè)帕金森病患者在日常活動(dòng)中遇到的姿勢(shì)不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)[12]。

2.2 不足

FRT 讀取量值的誤差較大，部分平衡功能障礙患者，如老年人，雙手可能不能保持足夠時(shí)間讓測(cè)試者讀取數(shù)據(jù)。為此，研究者設(shè)計(jì)了一種移動(dòng)量尺，與無移動(dòng)量尺結(jié)果比較無顯著性差異[45]。也有研究者利用慣性傳感器克服數(shù)據(jù)誤差：將一個(gè)傳感器放置在健康老年人L5?S1水平，另一個(gè)放置在T7水平行FRT，可以直接記錄時(shí)間和位移，并計(jì)算速度和加速度[46?47]。還有學(xué)者利用手機(jī)作為慣性傳感器，對(duì)偏癱患者和老年人行FRT，信度良好[48]。

在進(jìn)行FRT操作時(shí)，需要保證被測(cè)者的安全，防止跌倒。

3 影響因素

3.1 運(yùn)動(dòng)策略

采用不同的運(yùn)動(dòng)策略會(huì)得到不同F(xiàn)R；評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)策略還可能有助于早期發(fā)現(xiàn)受試者的姿勢(shì)不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)。采用監(jiān)測(cè)壓力中心的儀器對(duì)青少年、健康成人和偏癱患者行FRT，發(fā)現(xiàn)采用不同的運(yùn)動(dòng)策略，壓力中心的移動(dòng)速度、移動(dòng)長(zhǎng)度都有顯著性差異[30]。老年人行FRT 時(shí)更傾向于屈曲髖關(guān)節(jié)，即髖策略；年輕人則更容易屈曲踝關(guān)節(jié)[10,49]，即踝策略。Takahashi 等[17]和Wer?nick 等[50]提出行FRT 測(cè)量的主要運(yùn)動(dòng)策略，包括腿、髖和軀干的屈曲。

3.1.1 髖策略

FRT 髖策略包括髖屈曲至少20°和踝關(guān)節(jié)屈曲5°[17,50]。老年人(＞75 歲)通過軀干彎曲和骨盆后移，限制身體重心前移，在測(cè)試中更多采用髖策略[8,20?21]。骨盆的平移距離可作為區(qū)分髖策略與踝策略運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)[8]。偏癱老年人采取的策略較少被涉及。

3.1.2 踝策略

踝策略包括明顯的踝屈曲和少量的髖屈曲，比較少見[8,20,39]。在這些研究中，被測(cè)者均采用一種類似“蹲”的策略，即膝關(guān)節(jié)充分屈曲。

3.1.3 軀干策略

de Waroquier?Leroy 等[21]發(fā)現(xiàn)，年輕(＜50 歲)和老年(＞75歲)受試者軀干屈曲角度無顯著性差異；但也有研究顯示[49]，受試者年齡越大，軀干屈曲角度越小。一些研究表明[51?52]，脊柱活動(dòng)性減少時(shí)，前向FR減少。

3.2 年齡和運(yùn)動(dòng)效率

有研究顯示[53]，60～70 歲老年人前向FR 最小為(17.6±6.1)cm[54]，最大為(36.7±5.7)cm[55]；而＞80歲的老年人前向FR最小為(15.0±6.1)cm[56]，最大為(27.3±6.4)cm[57]。de Waroquie?Leroy等[21]的研究顯示，老年受試者(＞75 歲)前向FR 為(28.55±11.82)cm，年輕受試者(＜50歲)前向FR 為(41.94±8.89)cm，有顯著性差異。

老年人運(yùn)動(dòng)效率降低，使FR 減少[24,32,58]。在Martins 等[18]發(fā)現(xiàn)，偏癱患者前向FR平均(17.70±0.31)cm，低于同齡對(duì)照平均FR(31.80±0.20)cm，偏癱老年人運(yùn)動(dòng)效率降低也更加明顯。

3.3 目標(biāo)導(dǎo)向

對(duì)不同年齡(20～39 歲、40～69 歲、70～89 歲)受試者分別測(cè)量常規(guī)FR(traditional FR,TFR)、前面放置物體時(shí)FR (object?present FR,OPFR)和抓握前面放置物體時(shí)FR (FR to grasp,FRG)，發(fā)現(xiàn)青年組和老年組均TFR ＜FRG=OPFR，中年組TFR ＜FRG ＜OPFR，提示有目標(biāo)導(dǎo)向時(shí)，F(xiàn)R 提高[59]。de Wa?roquie?Leroy 等[21]分別行靠近墻且墻上有量尺標(biāo)記的常規(guī)FRT和實(shí)驗(yàn)室FRT，發(fā)現(xiàn)年輕和老年人常規(guī)FR 均高于實(shí)驗(yàn)室FR，可能是目標(biāo)導(dǎo)向提高了被試的主動(dòng)性。其他研究也發(fā)現(xiàn)，青年人和中年人目標(biāo)導(dǎo)向時(shí)比沒有目標(biāo)導(dǎo)向時(shí)，夠取距離更長(zhǎng)[60]。

3.4 單臂、雙臂

最初FRT定義為單臂向前伸展，但近年來多用兩臂向前伸展測(cè)試動(dòng)態(tài)平衡[12?13,19,21,42?43]，因?yàn)檠芯空哒J(rèn)為雙臂向前伸展可以排除軀干柔韌性對(duì)伸展距離的影響，從而更有效、準(zhǔn)確地評(píng)定動(dòng)態(tài)平衡。研究顯示[28]，單臂FRT 時(shí)，手指和壓力中心移動(dòng)距離均大于雙臂FRT；單臂FRT 時(shí)，手指和壓力中心移動(dòng)距離的相關(guān)系數(shù)為0.6，雙臂時(shí)為0.41；也有研究顯示雙臂時(shí)為0.46，呈中度相關(guān)[61]。多項(xiàng)研究表明，單臂前伸時(shí)FR也許更能代表壓力中心的偏移[55,62?63]，反映測(cè)試者的平衡能力。

偏癱患者行FRT時(shí)，部分患者無法完成雙臂同時(shí)前伸的任務(wù)，因此需對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行輔助。Acar等[64]對(duì)偏癱患者分別在使用吊帶和不使用吊帶下，測(cè)量靜態(tài)平衡指數(shù)、Berg平衡量表評(píng)分和前向FR，結(jié)果表明，三種測(cè)試方法間有較好相關(guān)性，使用吊帶時(shí)平均FR 更長(zhǎng)。偏癱患者行FRT 時(shí)，患側(cè)有無輔助應(yīng)作為影響因素之一。

3.5 人體特征

人體特征與FR 的相關(guān)性目前無一致結(jié)果。Martins 等[18]沒有發(fā)現(xiàn)FR 與人體測(cè)量特征之間的相關(guān)性；而另一項(xiàng)研究顯示[65]，F(xiàn)R 與體質(zhì)量、身高、軀干長(zhǎng)、足長(zhǎng)、肩圍、臀圍呈極低正相關(guān)。對(duì)發(fā)育兒童行坐位FRT，F(xiàn)R 與年齡、體質(zhì)量、身高、軀干長(zhǎng)和臂長(zhǎng)呈正相關(guān)[44]。對(duì)老年人大樣本研究顯示[14,66]，F(xiàn)R 與身高呈較高相關(guān)性，可能因?yàn)樯砀咻^高的人，肢體也較長(zhǎng)，因此能夠到的距離較遠(yuǎn)。

3.6 測(cè)量次數(shù)

Lin 等[67]認(rèn)為，在效率高、不會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)以及被測(cè)者可耐受的前提下，應(yīng)該進(jìn)行最少兩次實(shí)驗(yàn)，以獲得最高的信度和最少的測(cè)量誤差。Martins等[18]則認(rèn)為，在相同條件下，進(jìn)行第2 次測(cè)試時(shí)結(jié)果較第1 次雖有所改進(jìn)，但測(cè)量數(shù)不是影響結(jié)果可靠性的因素。Martins等[18]還發(fā)現(xiàn)，偏癱患者第2 次測(cè)試結(jié)果沒有改進(jìn)，可能偏癱患者運(yùn)動(dòng)受限，運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)也受限，其他組觀察到的FR增加可能是學(xué)習(xí)效應(yīng)的結(jié)果。

3.7 其他

有研究顯示[68]，兩腳間的距離對(duì)前向FR 無顯著影響；腳跟離地時(shí)測(cè)得的距離大于不離地時(shí)。沒有文章觀察兩腳間的距離對(duì)MDRT 側(cè)向FR 是否有影響。此外，穿鞋與否對(duì)測(cè)得的數(shù)據(jù)也有一定影響[15]。

4 小結(jié)

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)FRT的研究日益深入。其中，測(cè)試工具由最早的量尺發(fā)展到近期的慣性傳感器、手機(jī)等，未來還可通過肌電圖和慣性傳感器結(jié)合的方式探討測(cè)試過程中肌肉運(yùn)動(dòng)的變化。FRT 的影響因素有運(yùn)動(dòng)策略、年齡、目標(biāo)導(dǎo)向、單雙臂，人體特征和測(cè)量次數(shù)等對(duì)FRT的影響目前存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究。FRT是否還受其他因素影響，尚需更多研究探討。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。