三仁湯加減治療小兒濕熱便秘臨證經驗

楊賢慧 閆永彬

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

便秘是指大便秘結不通，排便次數減少或間隔時間延長，或便意頻而大便艱澀排出困難的病證[1]，是兒科臨床常見的消化系統疾病，屬于西醫學中“功能性便秘”范疇。近年來，小兒便秘的發病率逐漸升高，有研究[2]顯示中國兒童功能性便秘的患病率為3.1%～25.92%。筆者跟師臨證時發現，小兒濕熱便秘十分常見，但臨床論著中較少提及。吾師閆永彬教授治療小兒濕熱便秘經驗豐富，現將其學術思想報道如下。

1 病因病機

《重訂嚴氏濟生方·秘結論治》云：“夫五秘者，風秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也。”“濕秘”即濕熱便秘，因濕熱蘊結脾胃，脾胃升降功能失常，從而導致大腸傳導失職，不能順利降濁而便秘。薛生白《濕熱病篇》云：“陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明太陰受病”，由此可見濕熱之邪為病多侵犯脾胃，導致脾胃運化功能失常；“太陰內傷，客邪再至，內外相引，故病濕熱”，脾胃功能是否正常又是濕熱病邪致病與否的關鍵。如章虛谷曰：“三焦升降之氣，由脾鼓運；中焦和則上下氣順，脾氣弱則濕自內生；濕盛而脾不健運，濁壅不行”，二者互為因果、循環往復，使濕熱便秘病情纏綿難愈。然治病求本，正氣足而邪不可干，濕熱便秘雖病位在大腸，濕熱蘊結為因，但病機關鍵在于脾失健運。

正如《素問·至真要大論》所云：“太陰司天，濕淫所勝，大便難。”小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”“脾常不足”，脾胃功能尚未完善，攝納、運化之力皆有限；然其又如草木方萌，生長發育迅速，于是構成了營養需求大、消化負擔重與脾胃功能薄弱之間的矛盾。兼之小兒乳食不能自節，寒溫不能自調，故容易造成脾胃虛弱，濕熱從生，阻滯氣機，腸道傳導不利而致大便不暢。

2 辨證要點

葉天士《濕熱論》中提及：“外邪入里，里濕為合，在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。”濕熱證為外濕內濕合病，濕熱蘊結脾胃，運化功能失常，則出現“排便次數減少、排便間隔時間延長”，濕熱阻滯氣機，濕性黏滯，熱灼津液，下移大腸，則“大便干結或粘滯，排出不暢或不盡感”。相關研究[3]顯示脾胃濕熱型較非脾胃濕熱型患者排便障礙、排便不盡感更突出。除此之外，濕熱便秘患兒還常伴有“脘腹脹滿、腹痛、納差”等癥狀。

小兒濕熱便秘的診斷較之成人別具特點，因小兒神識未開、言語不能，即便學齡兒童也往往不能言盡其意，兼之小兒“脈息難憑”，故臨床診斷有一定難度。劉弼臣教授[4]強調小兒濕熱蘊脾應抓住“面黃、唇紅、苔膩、腹脹按虛”四個辨證要點，稱為“濕熱四癥”。因黃為脾土之本色，土色外現則脾屬不足，脾虛則濕停；唇紅、苔膩為濕熱內停之征；濕熱內阻，氣機不暢則見腹脹，叩之如聞鼓鳴，切之卻虛軟無物，此無形之濕熱內蘊，非同于有形之積滯內停，四癥共見則標示濕熱蘊脾之證成矣。然小兒濕熱便秘多以食滯腸胃為誘因，脾胃升降失常，濕熱蘊結為病，多虛實夾雜，故以腹滿脹痛多見。

3 治療法則

3.1 綜合論治 治療小兒便秘不可單純依靠藥物尤其是瀉下藥，應采取綜合治療的方案。本病病因多樣，不恰當的如廁訓練、精細化的飲食、運動不足、疼痛或社會因素引起的本能克制排便等原因可能是小兒便秘發生的影響因素[5-8]。因此，小兒便秘應注重以下方面的輔助治療：①養成定時排便習慣。如廁訓練每次5～10 min，于餐后進行，每日固定2～3個時間段進行[9-10]，并應給予足夠的腿部支撐；②積極的心理疏導。兒童的自信心較弱，家長的苛責會使其產生負面影響，在日常生活和排便訓練中應給予孩子更多的關心和鼓勵[11]，以消除孩子的緊張感。③飲食調理。避免高碳水化合物(如面包、餅干、大米)攝入過多，適量增加高膳食纖維食物(如豆類、蔬菜、水果)攝入，維素攝入的目標量為(年齡+5～10)g/d，或對于>5歲的兒童建議攝入量為0.5 g/kg[12]。④適當的增加活動量。規律有效的有氧運動可以幫助患兒排出腸道中的氣體，緩解腹部脹滿感[11]。

3.2 辨證論治 《醫宗必讀·大便不通》云：“每見江湖方士，輕用硝黃者十傷四五，輕用巴豆者十傷七八，不可不謹也。”通下雖是治療便秘的常法，但絕不是一遇便秘即投以硝黃，要“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，方可取效，過用通下損傷脾陽，反而導致便秘遷延難愈。針對濕熱便秘脾失健運、濕熱蘊結致腸腑傳導失司的發病特點，其治療當健運脾胃為先，條達氣機為要，同時兼顧化濕清熱。《素問·經脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調入道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”脾胃升降功能正常，水谷運化，氣機條達，水液代謝正常，則兼達利濕清熱之效。同時脾胃健運，納化正常則脾氣散精，水津輸布于四肢五竅百骸，則腸道得以傳化糟粕。《葉氏醫案存真》云：“熱從濕中而起，濕不去則熱不除也。”濕性黏膩厚濁，易滯留體內膠著不化，且熱處濕中，如油裹面，從而易使病勢纏綿不解，故治當分解濕熱，化濕為先，使濕去熱孤則易消解。

3.3 分期論治 便秘復發是臨證不得不關注的問題，故臨證掌握減停原則至關重要，可最大程度地減少復發、提高治愈率。具體而言，藥物治療過程可分為解除糞便嵌塞及維持治療兩個階段[13]。第一階段治療時間約1周，辨證論治同時須運用“潤腸通便、行氣導滯”的藥物，如“火麻仁、生大黃、芒硝”等，以解除糞塊嵌塞；同時注意不宜瀉下太過，顧護脾胃正氣，告知患兒及其父母密切觀察大便情況，以便于及時調整用量。大便通后即進入第二階段維持治療，適量運用“健脾理氣”的藥物，如“茯苓、白術、芍藥”等，需注意不是突然停藥，而是有效維持治療后再逐漸減量，維持時間一般需2個月，且劑量及療程均強調個體化。

4 醫案舉隅

吳某，女，5歲，2019年9月19日初診。主訴：大便排出不暢1月余。現病史：1月前，患兒積食后大便4日未行，予開塞露灌腸，排出質干、粗硬糞塊，此后大便仍3～4天1次，糞質同前，須開塞露輔助排便，至診所予中藥口服后大便稀溏，停藥后反復，遂求診于吾師(河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科)。時癥見：面色黃，大便4～5天1次，便意頻而排出不暢，便質頭干后黏，粘馬桶，腹滿脹痛，眠不安、磨牙，納呆，小便可。舌質紅，苔黃膩，脈濡數。西醫診斷：功能性便秘；中醫診斷：便秘，證屬濕熱便秘；治法：理氣健脾，利濕清熱。方藥：三仁湯加減。具體中藥如下：杏仁 10 g,薏苡仁30 g,白蔻仁6 g,竹葉10 g,厚樸 6 g,通草6 g,姜半夏6 g,生大黃6 g,生白術 30 g,炙甘草6 g。以上諸藥7付，日1付，水沖分3次服。二診(2019年9月27日)訴便秘癥狀明顯緩解，大便質可，易解出，1～2天1次，飲食漸增，原方加減，去生大黃6 g，加決明子10 g，澤瀉10 g，7付，服法同前。三診(2019年10月5日)便秘癥狀基本消失，守二診方，隔日1付以鞏固療效，隨診病情無復發。

按語：此患兒雖食積為因，但妄用瀉藥，導致脾胃受損、濕熱蘊結。脾胃運化功能失常，氣機運行受阻，清氣不升、濁氣不降，則大便秘結；濕熱蘊結腸道，濕性黏滯，熱灼津液，則便質頭干后黏；濕熱阻滯氣機，則雖有便意而排出不暢；胃失和降，則腹部脹滿、疼痛。舌質紅，苔黃膩，脈濡數乃是濕熱蘊結之征，故治當“運脾理氣，化濕清熱”。濕熱便秘誤下最易損傷脾胃，使脾氣難以升騰化濕，濕反乘虛下陷則便秘更加難愈。《靈樞·雜病》云：“腹滿，大便不利……取足少陰。”因此，治療濕熱便秘應以運脾調暢氣機為基礎，化濕清熱祛除病因為先；同時開上、暢中并施，使肺氣宣暢、脾升胃降、肝氣疏通、腸道通調則邪有出路，彌漫于三焦之濕熱漸除，腸道與其它臟腑間重新達到“陰平陽秘”，則大便自通。

三仁湯原方出自《溫病條辨》，杏仁宣利上焦肺氣，氣行則濕化，肺與大腸相表里，上焦氣機宣暢則有提壺揭蓋之效；白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，運化中焦之脾氣；薏苡仁健脾利濕而清熱，使濕熱從下焦而去；通草、竹葉加強君藥利濕清熱之功，半夏、厚樸歸脾胃兩經，行氣化濕、散結除滿，諸藥合用，則使三焦氣機條暢，濕熱之邪由三焦祛除。《本草通玄》曰：“白術，補脾胃之藥，更無出其右者……土旺則清氣善升而精微上奉，濁氣善除而糟粕下輸。”吾師閻永彬教授方中重用白術，健脾運脾的同時助升陽之力，使清陽得升、濁陰得降，氣機條達，濕熱自除而大便出焉。《神農本草經讀》云：“白術之功在燥，而所以妙處在于多脂。”白術多脂質潤，燥濕的同時可著重改善排便艱澀不暢。此患兒大便不通，腹脹痞滿明顯，有形之食積、宿便是濕熱纏綿之源，故加大黃增強清熱祛濕通便之效，使濕熱之邪無以附生。另大黃性猛力強，常用恐傷正氣，宜中病即止，故二診時改用決明子以潤腸通便，增用澤瀉以加強清利濕熱之功，除未盡之邪，防病情反復。