慢性萎縮性胃炎中醫病機分析及方藥治療進展

周榮勝 陳 顏

1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州 貴陽 550000

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜上皮和腺體萎縮，胃黏膜相對變薄，數目相對減少，胃黏膜基層增厚，或伴腸腺化生和幽門腺化生，或有非典型增生為特征的慢性消化系統疾病[1]。臨床癥狀一般無特異性，常表現為上腹部滿悶或隱痛、納差、噯氣等癥狀，疾病后期往往出現貧血，且癥狀的嚴重程度同內鏡或組織學檢查無明顯相關性，其中伴中重度腸上皮化生和重度不典型增生者,同胃癌發生的相關度較高[2]。中醫古籍未載其病名，然觀其癥，可將之歸入“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇。以下從本病中醫病因病機、中醫方藥治療進展兩大方面對此病進行論述。

1 正本探源，從八綱求病機

1.1 中土虛損，運化失司乃起病之本 《脾胃論》有云：“脾胃之氣既傷，而諸病之所有生也。”脾胃為后天之本，人體氣機升降之樞紐，若脾胃虛弱，一則氣血化生無源，二則無力推動氣機，CAG的特殊病位，決定了其所受影響亦是深遠，中焦虛弱，是CAG形成的最重要病理基礎。關于此論，諸多醫家均有各自見解，然殊途同歸，“中土為本”已成為各方共識。黃穗平教授[3]認為CAG形成主因乃稟賦不充、七情內損、食飲不節或不潔、外邪內犯等，病位在胃腑，與太陰脾臟、厥陰肝臟和少陰腎臟密切相關，中土虛弱是CAG至要病機。徐珊教授[4]提出CAG多因六淫外觸、七情勞損、稟賦暗耗等引發，發病關鍵在于中焦太陰陽明虛損，脾胃升降失衡、中焦氣機不利乃是其起病的根本病機。朱方石教授[5]提出脾胃虛弱是CAG的病理基礎，其常伴中焦氣化失司，由此可派生各癥。醫家吳滇[6]亦認為中土不固為CAG發病的根本成因，提出治療大法以益氣健脾為主，但在其急性期當以驅邪為要，健脾為輔。由此可基本定論，中焦土氣虛損為CAG的最重要病理基礎。

1.2 氣機郁滯，濕濁派生為中病之標 在脾胃虧虛的基本前提下，本病最重要的病理狀態為“氣滯”。董建華教授著重從氣機角度理解本病病機，胃以降為順，因滯而病，認為氣機通降失衡是CAG發病的關鍵，提出“痞”貫穿本病病理階段的全過程[7]。林偉國等[8]通過歸類大量臨床資料發現在CAG的中醫證類中氣滯證類占比最高，其次為濕、陰虛、氣虛、陽虛、痰、熱、血瘀、寒、血虛。更進一步，魏煒等[9]整理大量相關臨床病例后發現“肝胃氣滯”是CAG氣滯證類中最常見的病理證型。“痰濕”亦是CAG重要的病機之一，并且其身份可在致病因素與病理產物之間切換，處理不及時往往導致惡性循環。趙蕾等[10]在長期的臨床觀察中，發現“濕”證在CAG病例中占絕大多數，由于脾虛而生濕，又常常與脾胃虛弱證相伴而行。

1.3 陰傷絡阻，痰瘀互結是惡化之要 “胃陰不足”也是CAG比較普遍的一個證類，特別是本病中后程更是常見。周仲瑛教授提出，CAG常由損耗胃陰，中焦失和所致，若病程綿長，也極容易出現胃陰耗傷的表現，病變組織在此狀態下有較大的概率發生進一步惡變[11]。鄧鐵濤老中醫認為CAG病理狀態為本虛標實，而中焦虧損為其比較明顯的病理表征，胃陰虛耗并胃絡瘀滯，胃失濡潤，乃引起胃腺體萎縮且難以逆轉的重要原因[12]。林楚華等[13]通過整理現代醫家對CAG病因的認識以及相關西醫資料，發現CAG胃鏡下現胃黏膜固有腺廣泛或局限性萎縮，粘膜色澤變淡，粘液減少，故認為胃陰不足是其主要病機，亦是其自良轉惡的一個重要原因。李宇[14]通過分類對比大量臨床病例發現，在CAG癌前病變病例中，有“痰”“濕”表征的病例分別占所收集全目的77.78%與82.22%,且隨著年齡增加,其占比率更高。柴可夫教授認為血瘀乃本病發生發展的中心環節，并存在CAG病理狀態的每一個階段，也是本病是否發生惡變的一個重要因素[15]。曹志群教授提出痰瘀互結于熱毒為CAG發病的重要因素，同樣也是其能否進一步發展的重要原因，進一步提出中焦脾胃痰瘀濕熱常與飲食積滯相合為患，共助病勢、促其病程發展[16]。

2 慎察陰陽，著脈癥遣方藥

2.1 分型標準共識 慢性萎縮性胃炎中醫診療共識[17]將CAG分為以下證型：肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰虛耗證、瘀阻胃絡證，并提出以上證型分別予以柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黃連溫膽湯、六君子湯、沙參麥冬湯和丹參飲合失笑散治療。慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識[18]分型與上相同，只是脾胃濕熱證、脾胃虛弱證的主方分別改為連樸飲與黃芪建中湯，其用意亦大同小異。

2.2 臨床自擬方治法

2.2.1 益氣活血法 益氣活血法是疾病中前期重要的治法之一，目的在于益脾胃中焦之氣，活病中氣滯之瘀。姚乃禮教授提出“自氣至血入絡”符合CAG臨床中的病機演變過程，由于其本虛標實、正虛邪戀的基本病性，加之病情善變而繁雜，提出“脾虛絡阻毒損”為CAG病機框架,從補益中焦以固本、活血去瘀以祛邪、解毒消結以防變三個層面辨證論治,擬定“健脾通絡解毒”為其治療大法,自創“健脾通絡解毒方”為針對CAG的基礎方，基本藥物為炒白術、子參、半夏、云苓、浙貝、莪術、三七、蛇舌草、甘草等，臨床療效頗豐[19]。徐佳燕等[20]臨床選取66份相關病例，平均隨機劃為自擬方觀察組與西藥對照組，前者用“自擬益氣活血通絡方”加減辨證論治,基本藥物為桂枝、鐵樹葉、白芍、醋延胡索、海螵蛸、干地龍、蒲黃、炙黃芪、土鱉蟲、炙甘草等，得出結論：觀察組總有效率68.8%高于對照組(43.3%)。谷濤等[21]隨機將從臨床選取61份相關病例隨機分為湯藥觀察組31例與常規成藥對照組30例，前者用東垣升陽益胃湯合失笑散加減辨證論治,后者口服胃復春片按療程治療，湯藥組93.55%的總有效率要優于86.67%的對照組總有效率，雖胃復春片組有效率較高，但兩組間差異仍有統計學意義(P<0.05)。“血為氣之母，氣為血之帥”，益氣與活血兩法相輔相成，共同調節素體機能，使已氣血失調的病位“得氣而煦之，得血而濡之”，自然療效可觀。

2.2.2 養陰化瘀法 此法多用于病程中后期，胃為太陰濕土，其性喜潤惡燥，臨床中CAG患者多數病程漫長，此種情況極易耗損胃中陰液，加之久病成瘀，從而表現出胃燥便干、中脘隱痛、口臭口苦，故治療多以養陰和胃。田新洋等[22]采用養陰益胃化瘀法，以自擬參麥養陰化瘀湯結合穴位貼敷治療CAG，用泡參、麥門冬、葳蕤、石斛養胃生津，牡丹皮、刺猬皮、丹參、玫瑰花涼血活血，黃梔、生甘草等清熱解毒，有效降低了組織里白介素水平，明顯改善了患者臨床癥狀，療效可觀。黎健等[23]將120位CAG患者列為研究對象，以隨機原則將其平均分為自擬方觀察組(自擬養陰和胃化瘀湯)和西藥對照組，藥方組成為赤芍藥、蛇舌草、北沙參、云苓、郁金、石斛、焦白術、砂仁、佛手，對照組服用維酶素與果膠秘，對其療效進行總結，得出結論，自擬方組達到91.67%的治療有效率，對比來看，對照組只有76.67%的治療有效率，湯藥治療有效率優于后者。50例CAG患者被李晶晶等[24]分為自擬方觀察組30例與西藥對照組20例，中藥組應用益氣養陰活血法，自擬養陰益氣活血湯(竹節參、北沙參、生黃芪、煅瓦楞、百合、莪術、半夏、干姜、花椒)，西藥組以潘立酮片與鋁碳酸鎂咀嚼片按療程口服，結果顯示中藥組的顯效率、痊愈率以及總有效率都明顯高于西藥對照組(P<0.05) 。陰傷在此病中最明顯的表現莫過于津傷，“津血同源、津血互生”，津液不足則無源化血，病位脈道無血充之，久而便可化瘀，瘀更增重其津傷狀態，惡性循環，養陰化瘀正是針對此種狀態最佳治療思路，臨床案例療效亦為此提供了證明。

2.2.3 溫中活血法 此法多應用于病程中后期，久病傷陽，寒凝成瘀狀態。慢性萎縮性胃炎患者多有久病多瘀的表現，其中一部分患者兼帶惡寒，寒則血凝，血離其經便為瘀，此證則可以化瘀通絡、溫中健胃為治則。臨床醫家謝日晶[25]治CAG常法疏肝活血，健脾溫中。藥用柴胡、佛手、香櫞等以疏理肝氣，調暢氣機。健脾溫中以白術、黨參、茯苓、良姜等，酌加赤芍藥、醋三棱、酒丹參、莪術等活血化瘀之品，其臨床療效顯著，被各地醫家所推崇。李梅等[26]收集48例門診CAG患者，以溫中活血為大法，自擬“溫中補氣化痰祛瘀湯”(云苓、芍藥、姜厚樸、桂枝、枳殼、浙貝、炙黃芪、當歸尾、法夏、蘇葉、焦山楂、桃仁、九香蟲、干姜、大棗、炙甘草)進行治療，觀察后得出結論，治療3個療程后,總病例中痊愈15,顯效18,有效10,無效5,最后的總有效率為89.6%。陽氣為生之根本，所謂“陽主陰從”，陽氣虛損則生氣不充，全身便可出現陰郁狀態，患處正氣無力與邪氣抗爭，病況更重，因此，溫中扶陽、活血通陽可用于此狀態病機的論治，一調病位，二調全身，使正氣得充，邪患得退。

2.2.4 清化濕熱法 臨床上慢性萎縮性胃炎的患者多因久食肥甘厚味、嗜好甜食、飲食不節等導致滋膩傷胃，最終形成濕熱體質。余吉等[27]將臨床選取的80份相關病例隨機分為中藥實驗組與西藥對照組，前者用清熱化濕方顆粒劑，后者按療程口服鋁鎂加混懸液，療程4周，中藥組總有效率明顯優于對照組，且兩者差異有統計學意義(P<0.05)。羅芳等[28]選取126份臨床HP相關CAG病例，隨機分為中藥實驗組與西藥對照組，前者用自擬“清熱化濕和胃湯”，方藥組成有佩蘭、竹茹、代赭石、藿香、木香、荷葉、旋覆花、黃連、茵陳、半夏、柴胡、檳榔、砂仁、蒲公英、三七等；后者使用常規三聯療法，觀察其對患者癥狀的改善情況，結果中藥組總有效率(96.83%)優于對照組總有效率(87.30%)。脾主運化水濕，脾胃中焦受邪則濕著彌漫，且濕性黏著，今人飲食大多肥甘厚味，其內蘊而化熱，濕與熱合而為患，纏綿難愈，《金匱》中“諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之”，故清熱與化濕并用。

3 總結與展望

綜上所述，CAG病機總屬本虛標實，中土耗損是此病形成的重要內在基礎，再加之外界刺激因素，使疾病進一步發生和發展，所謂“兩虛相得，乃客其形”，本病中后期“氣滯”與“血瘀”往往相伴而行，在此基礎上痰瘀互結，陰傷絡阻更是其是否惡變的重要因素，在治療上，除常法補虛瀉實外，多數醫家在本病的全程往往重視活血與行氣的合理應用。但由于目前中醫對此病證型的分型依據仍難做出明確的、指南性的標準劃分，事實上一定程度地阻礙了該病中醫治療的標準化，中醫醫療體系化、分科化背景下的中醫學對此病應用更廣泛、更深入、更系統的介入與干預。