翁鳳泉教授治療絕經后骨質疏松癥臨證經驗

王 鵬 翁鳳泉 陳述祥

1.湖南中醫藥大學研究生院，湖南 長沙 410208；2.廣東省江門市五邑中醫院骨二科，廣東 江門 529000

絕經后骨質疏松癥(Postmenopausal osteoporosis,PMOP)屬于一種常見的中老年骨性疾病，其病理為女性絕經后骨密度降低，骨微結構異常而增加了骨脆性，這樣會導致骨疼痛、脊柱變形、骨折發生率明顯提高[1]。其臨床表現及骨骼的結構變化來看，現代醫家對其歸屬中醫學“骨痿”范疇已達成共識。《黃帝內經》對其機理論述如下：“腎氣熱，則髓減，發為骨痿”。

翁鳳泉教授是廣東省名中醫，師從國醫大師韋以宗。他勤學古今，博采眾方， 結合自己幾十年臨床經驗，提出在治療絕經后骨質疏松癥上，從多虛多瘀立論，以滋補肝腎,健脾活血為法。本文主要介紹了翁鳳泉教授治療絕經后骨質疏松癥的臨證經驗及附病案一篇。

1 虛瘀病因病機闡微

1.1 腎虛為根本病因 翁鳳泉教授認為，本病虛證主要包括腎虛、肝虛、脾虛，但腎虛為該病發生的根本原因。根據中醫理論，腎藏精，精生髓，髓養骨，因而精充則骨強。“女子七七，……天癸竭” ，隨著年齡的增長，腎臟虛衰，腎失封藏，腎精不足而生髓乏源，髓少無以養骨，這直接導致絕經后骨質疏松癥的發生。

1.2 肝脾兩虛為關鍵因素 女子以肝為先天，肝為藏血之臟，其“以血為體”，而女子的氣血供應不足，進而導致肝臟受影響。肝主筋， 筋分剛柔，剛者束骨，柔者附骨，剛柔并濟，共同完成人體關節的活動功能。筋為血所養，肝血不足則筋弱爪枯，無以維系骨骼，發為骨痿；脾為后天之本，可起到營養物質生化的作用，精微物質輸布則關節疏利、筋骨強健，肝脾兩虛為該病發生的關鍵因素。

1.3 腎肝脾相互作用 在該病的發展過程中，腎、肝、脾三臟往往相互影響，同時致病。肝腎兩臟正所謂 “乙癸同源”，腎藏精，肝藏血，精血同生，故腎精虧虛久之必然導致肝血不足，肝血虧虛久之必然導致腎精不足，肌骨失養。脾腎兩臟一為后天，一為先天，中醫有言“先天為后天之根，后天為先天所養”，這充分說明了脾的運化依賴于腎陽的溫煦蒸化，腎精又依賴于脾運化水谷化生精微的充盈，故腎精虧虛或脾失健運都會導致化生失衡，無以滋養肌骨。于肝脾兩臟而言，《臨證指南醫案》云：“木能疏土而脾滯以行。” 這說明肝可疏脾滯而促氣血通，肝之疏泄對脾的功能維持有重要保證作用。脾氣健運，則水谷精微可充分的轉換血液而滋養肝。脾可起到良好的生血統血效果，其功能正常發揮則肝血充足，而對骨骼起到滋養作用，反之則骨骼失養。根據以上論述可知，腎、脾、肝存在密切的交互和協同關系，病理上相互影響，在辨證治療中應該對此予以重視。

1.4 血瘀致病 翁鳳泉教授認為本病病機為本虛標實：臟器以虛為本，血瘀為標。《讀醫隨筆》對此論述如下：“氣虛則血瘀。”氣能參與、促進血液化生，各臟之精化生各臟之氣， 腎虛則元氣不足 ，脾虛則谷氣不足，氣不足推動無力則血不行，必致血瘀。“精氣同源”，腎精與肝血相互滋生，盛則同盛，衰則同衰。反之，瘀又可致氣血運行不暢，不能濡養臟腑及四肢百骸，引起肝脾腎俱虛而加快骨質疏松癥的進展。總之，血瘀既是絕經后骨質疏松癥的病理產物亦是促進因素。

2 臨證經驗

翁鳳泉教授從多虛多瘀立論，提出絕經后骨質疏松癥總的治則是：滋補肝腎，健脾活血。并依據該治則擬定經驗方——補虛壯骨方，方藥為補骨脂、淫羊藿、熟地、菟絲子、白術、女貞子、黃芪、杜仲、丹參、當歸、骨碎補、大棗。在臨床運用中又可臨證加減，腎陽偏虛者，加續斷、狗脊以溫陽壯骨；脾氣偏虛者，去女貞子、丹參、當歸，加茯苓、山藥以加強補脾益氣之功；肝腎陰虛甚者，去淫羊藿，加白芍、枸杞子、生地黃、廣陳皮、青皮以補肝滋陰，疏肝理氣；血瘀者，適當加三七、全蝎、澤蘭、延胡索活血化瘀止痛。

其中主要藥物是現代醫學研究治療骨質疏松的熱門藥物，王旭東等[2]研究表明淫羊藿、骨碎補聯合使用具有增加大鼠骨密度和骨鈣含量的作用，可以減輕骨質疏松的程度，增加骨小梁成分；趙繼榮等[3]研究表明,杜仲有效成分可以通過調節雌激素水平、骨代謝相關細胞因子及護骨素的表達對成骨細胞、破骨細胞、骨髓間充質干細胞增殖分化綜合作用,有效防治骨質疏松。張志宏等[4]通過對淫羊藿、骨碎補、杜仲、巴戟天、黃芪、肉蓯蓉、女貞子、葛根等29種單味中藥研究發現：這些中藥是通過促進成骨細胞增殖分化、抑制破骨細胞形成、調節信號通路3個方面的作用機制發揮抗骨質疏松。顏宇軒等[5]研究表明在防治PMOP時，核心用藥絕大多數為補虛類藥物,歸肝腎經,中藥使用頻次排名依次為熟地黃、山藥、枸杞子、杜仲、牛膝、當歸、菟絲子、骨碎補、補骨脂。

3 驗案舉隅

王某，女，65歲，主訴：腰部酸痛間歇性發作2年余。癥見：腰背酸痛，怕冷喜溫，少氣納呆，肢體倦怠無力，夜尿5～6次，解黃色稀爛便。舌紅夾有瘀斑，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。查體：輕度駝背，腰部活動受限，T12～L4脊旁2 cm廣泛性壓痛(+)，雙下肢直腿抬高試驗(-)。雙能X線骨密度檢查提示：脊柱及左股骨頸的T值分別為-1.6、-2.6。西醫診斷：絕經后骨質疏松癥；中醫診斷：骨痿，證屬脾腎陽虛夾瘀。治以補腎健脾，活血化瘀，方用補虛壯骨方加減。方藥：補骨脂 30 g，菟絲子20 g，黃芪30 g，淫羊藿15 g，狗脊15 g，茯苓10 g，骨碎補20 g，杜仲15 g，續斷20 g，延胡索10 g，澤蘭10 g，山藥10 g，熟地10 g，白術10 g，當歸10 g，大棗6枚。上7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。1周后復診：訴腰部酸痛明顯減輕，怕冷癥狀好轉，夜尿減少至2～3次，大便可。舌質淡，稍胖，苔薄白，脈沉。前方基礎上去延胡索輕化瘀之功，加白芍10 g防溫補之過，并囑患者適當鍛煉。

按語：針對此類骨質疏松癥患者進行研究，辨其病機為脾腎陽虛夾瘀，選擇補虛壯骨方加減進行治療，該方以補骨脂強腎壯骨，是為君藥；淫羊藿、骨碎補、菟絲子補腎益精，是為臣藥；熟地補腎水，得白術滋陰而熟地不膩；狗脊、續斷以壯陽強骨，杜仲、補骨脂溫補腎陽兼補肝脾，得熟地配伍，陰陽兩補，補腎而無過燥之慮。澤蘭、延胡索配伍，入肝脾兩經，活血祛瘀。配黃芪、茯苓相關的藥物而補脾益氣，當歸為佐藥，可起到促進氣血運行的效果。其中當歸、黃芪對其他藥物可起到調和與促進作用，合用補益氣血，有利于補精血之力，大棗為使調和諸藥。本方在治療中可在養腎精基礎上，有效的滋補脾氣，合用而發揮寓通于補功效。總體上可滋補腎脾，促氣循行，疏通瘀血，實現治療作用。

4 小結

翁鳳泉教授認為在治療絕經后骨質疏松癥時，結合臟腑辨證和氣血辨證，提出“多虛多瘀”的辨證思想及“滋補肝腎，健脾活血”的治療原則。在臨床上，靈活運用中藥之性味歸經，據方臨證加減，往往收獲奇效。本文旨為臨床治療該病提供借鑒。