保陰煎聯合西藥治療產科抗磷脂綜合征陰虛血熱型患者的臨證經驗

仲亞梅 李淑萍

1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210000；2.南京中醫藥大學附屬常州市中醫醫院，江蘇 常州 213000

抗磷脂綜合征(Antiphospholipid syndrome,APS)是一種系統性自身免疫性疾病，是以血栓形成和/或病理妊娠為主要臨床特征，以及實驗室檢查為持續性抗磷脂抗體(Antiphospholipid antibodies,aPLs)陽性的一組癥候群[1]。以血栓形成為主要臨床表現時稱為血栓性APS(Thrombotic APS,TAPS)，以病理妊娠為主要臨床特征時稱為產科APS(Obstetric APS,OAPS)[1-2]。

1 產科抗磷脂綜合征與復發性流產

據國內研究[3]報道，抗磷脂抗體綜合征(APS)導致不良妊娠結局(即產科APS,OAPS)的概率為51.0%～68.4%,病理妊娠主要表現為早期復發性流產(Repeat pregnant loss,RPL)、胚胎停止發育，因胎盤功能不全及子癇等造成的早產、妊娠期高血壓疾病等。其與經典血栓性APS相比的特殊性愈發重要。美國生殖醫學會將復發性流產定義為連續2次及以上的流產[4]。復發性流產的發生嚴重影響患者的身心健康，其中由免疫因素引起的復發性流產是近年來亟需攻克的難點。約15%的早期復發性流產患者表現為持續抗磷脂抗體陽性[5]。抗磷脂抗體(aPL)是一組特異質性的自身抗磷脂抗體。主要包括狼瘡抗凝物(Lupus anticoagulant,LA)，抗心磷脂抗體(Anticardiolipin antibody,aCL)，抗β2糖蛋白I(β2-glycoprotein-I,β2GPI)，是臨床上三種最常見的APL，它與早期復發性流產、死胎、先兆子癇、胎兒宮內生長受限等疾病發生有關。APL陽性的患者中超過40%可出現不良妊娠結局，嚴重危害了女性生殖健康[6]。APS是近年來唯一公認、診斷明確的復發性流產自身免疫性病因[7]。抗磷脂抗體陽性者若不予及時醫治,極易造成反復流產。因此,這類婦女在計劃懷孕前及妊娠過程中應及時積極治療,可明顯提高妊娠成功率。目前我國育齡期女性大多因為反復的病理妊娠，在就診過程中被發現。

目前西醫治療的指南中推薦的OAPS孕期一線用藥雖然因國家不同而不同，但是小劑量阿司匹林聯合低分子肝素對于改善母胎結局的療效是公認的。西醫學治療的核心方案為小劑量阿司匹林(Low-dose aspirin，LDA)聯合低分子肝素(Low molecular heparia,LMWH)，可將活產率提高至70%～80%[8]，大多數研究者推薦預防性使用阿司匹林，肝素通常在備孕當月就開始使用后根據實驗室指標調整至妊娠期結束。但是，臨床使用阿司匹林、肝素的治療過程中，存在阿司匹林抵抗、出血風險、肝損等棘手問題與局限性。個別過敏性體質或對注射LMWH過敏，會出現皮疹甚至發生休克。此外，這些藥物用藥及停藥時機、用藥劑量、藥物有效性及安全性尚缺乏統一認識。

2 中醫對復發性流產的認識

中藥是我國獨特的衛生醫療資源，中醫藥的開發與研究越來越受到重視，中西醫結合方案為提高產科抗磷脂綜合征合并復發性流產患者活產率提供了新的治療思路。尋找新的有效療法是世界性關注點，故而中醫藥的作用越來越受到重視。

中醫學在遠古時代就十分重視生殖，《左傳》提及“同姓生而不殖”，最早提出近親結婚帶來流產的風險。中醫對復發性流產早有記載，多出現在“滑胎”“數墮胎”“屢孕屢墮”等章節。滑胎的主要病機是沖任損傷，胎元不固。致病因素包括母體和胎元兩個方面。對于滑胎的證型，常見大致歸納為陰虛血熱型、腎虛血瘀型、脾腎虧虛型、氣血不足型等。關于陰虛血熱型，從母體因素來講，婦人素體陽盛或者陰虛，孕后血聚以養胎，陰虛血少，制陽不足，則易生內熱；或數墮胎后精神情緒緊張，憂愁思慮過多，五志郁而化火，熱蘊于內；或飲食不節，平素嗜食辛辣溫燥，熱灼傷陰，耗氣動血；或起居不慎，感受溫熱邪毒，燔灼血液，熱擾胞宮，胎元失固，則容易發展為胎漏、胎動不安，甚至屢孕屢墮。《景岳全書·婦人規》亦有所述：“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安，故墮于內熱而虛者，亦常有之。”由此可見，血熱所致滑胎不容忽視。故治療上強調以養陰清熱、固沖安胎為主要治則。對于本病李淑萍教授認為屬于“本虛標實”之范疇，其病變基礎涉及多臟腑、多系統，患者或感受濕熱之邪，熱擾胞宮，以致胎元失固，而發墮胎小產。反復墮胎，一則損傷腎氣，二則耗傷陰血，陰血不足，相火偏旺，內熱加感受之濕熱，日久熱灼津血成瘀。本虛主要指腎氣不足、陰血虧虛，標實主要責之于血脈瘀阻、濕熱(郁熱)內結等。故選用保陰煎加減治療產科抗磷脂綜合征陰虛血熱型患者。

3 醫案分享

患者許某，女，28歲。首診時間：2020年8月14日，主訴：患者以“停經49天，陰道少量出血2天，伴腰酸隱隱”就診。月經史：5～7/28 d,量偏少，無痛經。LMP：2020-06-26。生育史：0-0-2-0。中醫四診：患者腰酸隱隱,漏下色鮮紅，口干咽燥,心煩不安,口喜冷飲，大便偏干,尿色黃。舌紅,苔薄黃而干,脈弦滑數。既往史：患者兩次不良妊娠(2018年、2019年分別孕2月、孕4月胎停。兩次胚胎染色體正常)。孕前病因篩查：自身免疫：磷脂綜合征檢測:抗β2-GPI抗體連續2次陽性。易栓狀態：血小板聚集功能、D-二聚體、凝血功能、蛋白C、蛋白S均正常。內分泌：性激素正常，甲狀腺功能正常，胰島素功能正常。夫妻雙方染色體正常。家族史：無。查體：多毛(-)痤瘡(-)黑棘皮(-)輔檢回示：孕酮(P)：14.47 ng/mL β-HCG(稀釋)：11703 mIU/mL(2020-08-12)。診斷為：早期先兆流產，習慣性流產，產科抗磷脂綜合征。治療上采用中華醫學會圍產醫學分會的產科抗磷脂綜合征診斷與處理專家共識[9]予以西醫標準化治療方案，具體如下：已于備孕前三個月予阿司匹林腸溶片(25 mg)(廠家：辰欣藥業，國藥準字H37023270,規格為25 mg×100片/瓶)口服，早晚各一次。于妊娠當月加用那屈肝素鈣注射液[商品名：速碧林 廠家：葛蘭素史克(天津)有限公司，批號：國藥準字J20130618規格0.4 mL∶4100 AXaIU]：皮下注射，每日1針。孕后第一次輔檢：產科抗磷脂綜合征相關免疫檢測均陰性。血小板聚集功能及D-二聚體在正常范圍(2020-08-12)。李淑萍教授辨證后予保陰煎加減治療：生地黃10 g，熟地黃10 g，黃芩10 g，黃柏10 g，續斷10 g，白術10 g，赤芍5 g，山藥10 g，甘草3 g。5劑，顆粒劑，早晚分服，開水沖服。西醫治療上阿司匹林腸溶片25 mg每日2次，那屈肝素鈣(0.4 mL∶4100 AXaIU)每日1支，達芙通(地屈孕酮片)10 mg(廠家：荷蘭AbbottBiologicalsB.V.批準文號：注冊證號H20170221)每日3次予黃體支持。二診：2020-08-27孕8w+5，刻下：現陰道少量褐色分泌物，輕微腰酸，無腹痛。中醫四診：陰道出血較前緩解，腰酸減輕，口微干欲飲水,略煩躁,大便偏干,尿微黃。舌紅,苔薄微黃,脈弦數。輔助檢查：β-HCG(稀釋)：37711 mIU/mL(2020-08-18),β-HCG(稀釋)：69833 mIU/mL(2020-08-21)。彩超可見孕囊、胚芽及胎心。(2020-08-21)治療上中藥赤芍改白芍10 g服7劑，西藥服法不變。三診：2020-09-03孕9w+5，刻下：陰道出血停止，微腰酸，偶有小腹抽痛，口微干，舌紅苔微黃，大便偏干，寐一般。治療上中藥續服3劑鞏固，10周停達芙通，其余西藥不變。四診：2020-09-17孕11w+5，刻下：癥狀緩解，服藥后陰道暫無出血、腹痛、腰酸。納寐一般，二便正常。輔檢回示：抗磷脂綜合征相關免疫檢查陰性(2020-09-10)。患者先兆流產跡象好轉，中藥停服。西藥阿司匹林腸溶片、那屈肝素鈣注射液根據實驗室血清學D-二聚體、血小板聚集功能指標子宮動脈血流阻力檢測再做調整。隨訪：患者服藥后出血停止，在西藥治療的同時保胎成功后一直于門診隨訪至今，胎兒發育良好。

按語：本例產科抗磷脂綜合征為典型的陰虛血熱型之證，李淑萍教授運用保陰煎加減，注重清熱養血，固沖安胎之法。關于保陰煎《景岳全書》中的論述有：“胎氣有熱而不安者，其證必多煩熱，或渴或躁，或上下不清，或漏血，或六脈滑數等證，宜涼胎飲，保陰煎之類主之。”李淑萍教授認為血熱證型胎漏、胎動不安者，雖因熱迫血行，但因妊娠期陰血下注養胞胎，易致陰血偏虛，從而表現陰虛血熱的證候，故用藥不宜過寒涼，治療均予保陰煎滋陰清熱，安胎止血。保陰煎方中以生、熟二地為君，熟地滋陰養腎，填精補髓，“壯水之主以制陽光”，生地滋陰清熱，養陰生津，二藥共為滋補腎陰之主藥；以山藥、芍藥、川斷為臣，山藥培補脾土，能以后天滋養先天，芍藥養血柔肝，合以甘草，酸甘化陰，進一步加強滋陰養血之效，川斷補肝腎、調血脈，其性微溫，與滋陰補血之藥配伍，溫補而不滯，三藥共助滋腎養肝之效；黃柏清退相中虛火，黃芩清熱瀉火，涼血止血，二黃相伍為佐藥，既消腎中虛火又滅血中實火；使藥甘草顧護脾土，以免方藥過寒傷中，調和諸藥。李淑萍教授認為患者受孕后妊娠期陰血下注以養胞胎，久而陰血耗傷，考慮到孕后久漏恐留瘀，于出血期改白芍為赤芍活血止血以改善母胎供血，達到止血而不留瘀，同時離經之血為病理產物，瘀阻于體內，愈久化熱，熱邪損傷血脈，加重瘀阻，故先用赤芍祛瘀散結。待患者出血停止改用白芍養血斂陰。全方用藥絲絲入扣，緊扣病機，補而不滯，邪去胎固。臨床中很大一部分OAPS女性表現為典型的陰虛血熱型的臨床癥候。李淑萍教授通過臨床治療得出保陰煎聯合西藥相較單純西藥治療在改善患者早期妊娠成功率及降低妊娠丟失率上有較大的優勢。

4 小結

現代社會隨著壓力的增加，環境的變化，復發性流產的發生率大大增加[10]，西醫根據病因的不同多用黃體酮、阿司匹林、低分子肝素、強的松、羥氯喹(紛樂)、免疫球蛋白等藥物治療，但仍需考慮西藥的局限性及副作用。中醫藥保胎歷史悠久，不良反應相對較小，安全性高，人們普遍可以接受。中藥治療可以起到更好的輔助作用。中醫治療的優點是通過望聞問切四診從而辨證施治，再針對不同的證型給予不同的方藥，療效常常令人滿意。后期再根據患者的癥狀變化，稍加更改方藥，即可達更好的治療效果。李淑萍教授平素接診較多復發性流產患者，該類患者再次妊娠時易緊張及焦慮，因此在藥物治療的同時，均會叮囑患者保持心情放松，避免情緒波動，飲食清淡，忌辛辣刺激，生活作息規律，方可達最佳保胎效果。