宮腔粘連的中醫認識及現代研究概況

謝紫微 潘麗貞

1.福建中醫藥大學,福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬南平市人民醫院,福建 南平 353000

宮腔粘連(Intrauterine Adhesions，IUA)其大多由于人流時過度搔刮宮腔、吸頭刮匙反復進出宮腔、吸宮時負壓過高、時間過長等操作，致使子宮內膜損害、裸露甚者破環內膜基底層，引起子宮內膜缺如、菲薄，進而引起子宮壁對合，形成瘢痕粘連[1]。臨床常見表現有月經量少、閉經、復發性流產、反復下腹痛甚至繼發不孕等[2]。近年來隨著宮腔操作的增加，宮腔粘連的發病率升高。其中人工流產被作為宮腔粘連發病率升高的主要原因[3]，嚴重影響當代女性的身心健康。IUA的防治成為臨床新的難題之一。

1 病因病機

中國古代文獻中尚未提及宮腔粘連這一說法，通過現代患者臨床表現，可將其歸屬于“月經過少”“閉經”“不孕”的范疇。現代醫家大多認為其病因病機多歸“腎”“瘀”“濕熱”相互交結，虛實夾雜。名老中醫陳霞[4]認為宮腔粘連的病因重點在于“虛、瘀”，金刃損傷宮腔致腎精受損，精血同源，精損氣血亦損，氣血虧虛，則內膜生化無源，經虧血少故月經量少、閉經；再者宮腔損傷瘀血不能及時排出，蓄積宮腔而致瘀血，氣血阻滯內阻胞宮，而致腹痛、復發流產等。基本病機多為腎虛血瘀，二者相互影響。雷磊教授[5]認為本病多本虛標實，宮腔粘連患者大多脾腎兩虛，加之金刃損傷宮腔致宮腔損傷，更耗傷氣血腎精，故虛為本；氣血不足則運行受阻，濕熱之邪易侵入胞宮，且瘀血郁久化熱，濕熱膠結為標。張曉甦[6]教授亦認為宮腔粘連為“腎虛”“血瘀”“濕熱”相互夾雜，互為因果。

2 宮腔粘連的中醫證候

臨床發現隨著IUA程度加重，其中醫病機與證型演變具有一定規律。輕度粘連多見氣血瘀證、肝郁氣滯；中度者多見脾氣虛、氣虛血瘀證；重度者多見腎虛血瘀、氣滯血瘀證[7]。張云[8]則發現，宮腔粘連的證候多為：肝郁氣滯證、腎虛血瘀證、氣滯血瘀證、瘀阻胞宮證、脾腎陽虛證、肝郁化火證六大種；其中以腎虛血瘀證最為常見。

3 宮腔粘連的中醫治療

3.1 專方治療 現代醫學名家通過臨床經驗總結，自擬治療專方均獲較佳效果。張曉甦等[6]通過臨床總結自擬消積活血方(赤芍、紅花、三棱、莪術、生薏仁、蒲公英、石見穿、當歸、川芎、桃仁、雞血藤、炙鱉甲、香附、川牛膝、生黃芪)清熱利濕、活血化瘀治療宮腔粘連，臨床取得顯著療效。曹亞芳等[9]對納入觀察組的50例重度宮腔粘連患者在行宮腔粘連分離術后予自擬方白蓮散結湯(莪術15 g，皂角刺10 g，豬苓20 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，土鱉蟲10 g，仙茅 15 g，淫羊藿15 g)聯合西藥芬嗎通治療，結果從子宮內膜厚度、子宮內膜下動脈情況、月經恢復及復粘率等均較單純西藥組優，且不良反應少。

3.2 分期治療 女性月經周期氣血盈虧表現特殊，故部分醫家善用周期療法分階段治療。尤昭玲[10]認為“清熱消炎、調膜助養”是宮腔粘連治療大法，適宜分期治療：行經期自擬宮腔粘連方以通為順，清熱消炎止痛；經后期自擬加減助卵湯，調膜助養以后天脾胃之水為主，后天調動先天。裘老[11]推崇補腎活血調周治療法，隨月經周期身體陰陽消長調整用藥，在卵泡期予“裘氏促卵泡方”、黃體期予“裘氏補黃體方”、經期予“裘氏催經方”分期治之。

3.3 針藥結合治療 中醫學針刺在臨床疾病的治療中起顯著療效，且副作用小。劉柱香等[12]采用中藥補腎化瘀方配合針刺三陰交、復溜、血海、腎俞、關元穴，與對照組單純西藥口服對比，在月經恢復、子宮內膜厚度等方面較優，有統計學意義。秦文敏[13]認為埋線法在針刺穴位的前提下，加強針刺效果，調節下丘腦-垂體-卵巢軸平衡，改善激素分泌及刺激血液循環，遂納入臨床病例采用口服中藥補腎活血方配合穴位埋線(關元、氣海、歸來、三陰交、血海)，結果提示復查宮腔鏡粘連評分顯著降低，且中醫證候改善。

3.4 耳穴貼壓治療 《靈樞·口問》：“耳者，宗脈之所聚也。”十二經脈均與耳關系密切，耳穴的刺激可調節臟腑，在臨床多配合治療疾病。吳陽等[10]認為，宮腔粘連術后基礎治療上配合耳穴壓豆，可起到調動全身臟腑，達事半功倍之效，常取脾、腎、肝、心用王不留行籽持續刺激，耐受為度。臨床映證效果極佳。王慧等[14]納入人工流產術后患者雙耳耳穴交替予王不留行籽按壓(脾、肝、腎、子宮、卵巢、內分泌)聯合復方左歸膠囊口服促進子宮內膜修復，結果發現可有效促進子宮內膜生長以及預防宮腔粘連的發生。

3.5 中藥宮腔灌注治療 近年來運用中藥制劑進行宮腔灌注也逐漸開始運用于臨床。戴小萍[15]觀察納入患者50例，利用丹參注射液行宮腔灌注治療宮腔粘連TCRA術后預防再粘連。結果提示從月經改善情況、宮腔形態恢復等方面均優于西藥透明質酸鈉灌注，且差異具有統計學意義(P<0.05)。湯鍶鍶等[16]通過對納入的宮腔粘連患者行丹參注射液宮腔灌注聯合中藥口服治療，結果觀察組中醫證候表現、粘連評分、彩超評估內膜血流等方面均優于西藥激素治療，且副作用小，不良反應發生率低，效果值得肯定。

4 中西醫結合治療

宮腔粘連的治療臨床上多首選宮腔鏡下粘連分離術，手術宮腔即可恢復正常形態，效果較好。但重度宮腔粘連患者復發率較高，且術后預防再粘連西醫有一定的局限性，故多數醫家在臨床采用中西醫結合治療預防術后再粘連。張苗苗等[17]經Meta分析顯示，TCRA術后予患者中藥聯合人工周期比較單純西藥，提示前者能顯著提高妊娠率，臨床總有效率明顯高于單純西藥治療，且中西醫結合能明顯改善宮腔粘連評分、子宮內膜及動脈血流灌注。張曉紅等[18]通過研究發現，IUA患者行宮腔鏡術后，予宮腔留置Foley球囊并口服雌孕激素序貫療法，觀察組在此基礎上配合自擬方益腎活血湯加減，結果提示中西醫聯合用藥效果更佳，總有效率達88.5%。李春香等[19]對納入的90例患者進行TCRA術，術后均宮內放置節育器一枚，觀察組采用中藥自擬方補腎活血湯加減(紫河車、川牛膝、赤芍、菟絲子15 g，枸杞子、丹參各10 g，當歸12 g，川芎、紅花、甘草各6 g)對照補佳樂+地屈孕酮片，結果提示中藥組效果更優，且無明顯不良反應，總有效率95.56%。

5 宮腔粘連的現代研究

5.1 現代發病機制研究 目前IUA的發病機制雖尚未明確，但實驗研究已達分子水平。杜娟等[20]通過臨床宮腔鏡下取患者內膜組織，并采用實時熒光定量PCR和免疫印跡檢測法進行觀察，結果提示microRNA-29a、TGF-β1mRNA及ERmRNA基因水平；TGF-β1及ER蛋白表達均與宮腔粘連患者子宮內膜相關。且MicroRNA-29a與ERm-RNA呈正相關，推測在宮腔粘連形成過程中microRNA-29在ERα信號通路中起調控作用。蒲雯婕等[21]通過手術取得宮腔粘連患者子宮內膜，采用免疫組化檢測IGF-1、TGF-β1在子宮內膜組織中的臨床表達，結果表明IGF-1、TGF-β1參與了IUA形成，且隨宮腔粘連程度加重而升高。鄭靜[22]研究發現NF-κB可能通過EMT相關因子參與了宮腔粘連的發生發展。考慮內膜損傷后,NF-κB升高,可能激活EMT相關因子,使得一部分腺上皮細胞向成纖維細胞分化,產生較多細胞外基質(ECM),促進宮腔粘連的形成。

5.2 宮腔粘連的現代證素研究 現代通過宮腔鏡下對局部子宮內膜研究，補充局部無證可辨患者的辨證途徑，并且四診合參歸納病性、病位證素。劉倩等[7]臨床探究宮腔鏡下宮腔征象與中醫證素的相關性，結果發現IUA最常見的病位為胞宮，其次為腎、脾、肝，胃最少見；在病性證素分布中，粘連程度不同的IUA出現血瘀的頻率均為最高，氣虛、氣滯、陽虛、血虛也較常見。且發現宮腔鏡下子宮顏色、子宮血管顏色及粘連程度均與中醫證素有一定的相關性。另一研究同樣支持了該觀點[8]。

5.3 現代藥理研究 隨著現代技術與中醫融合，不斷有研究發現中藥能在多方面影響宮腔粘連微觀通路和生物學因子進一步影響內膜修復。現代研究表明中藥可通過改善身體局部血供及針對性調節子宮內膜內微環境以促進子宮內膜的修復，另一方面發現菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉補腎益精藥有類雌激素樣作用，能夠增加大鼠卵巢、子宮重量等，促進子宮內膜修復。現代藥理也證明中藥可通過刺激下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的功能促進子宮內膜增長。且能通過調節神經遞質如腦內β-內啡肽、5-羥色胺等,影響促性腺激素釋放激素的分泌。侯建鋒等[23]采用免疫組化方法檢測40例IUA病人的內膜組織，觀察其TGF-β1與Smad2/3的表達情況，發現IUA中醫痰凝血瘀腎虛病機的現代基礎是對TGF-β1/Smad信號通路產生影響，且該通路可能是此法治療IUA的現代作用機制。譚雅莉等[24]通過機械損傷+感染建立IUA大鼠模型，標本采集及實驗觀察，發現婦科千金膠囊可能對TGF-β1-PI3K/Akt信號通路產生影響，進而抑制TGF-β1，PI3K和p-Akt蛋白表達，發揮其治療IUA的作用。王劍等[25]認為，定坤丹可能通過抑制子宮內膜組織TGF-β1、PAI-1的相關表達，進而對宮腔粘連患者子宮內膜恢復起到一定的作用。

現代中醫治療十分重視宮腔粘連患者的心理疏導，認為情志調暢更益于臨床療效。張曉甦[6]在臨床治療中十分重視患者情緒，給予患者治療的信心和決心，醫患情志上達到共鳴有利于提高患者醫從性及治療效果。臨床醫學根據ZSAS評分/ZSDS評分，宮腔粘連患者治療后焦慮抑郁情況增多，且該狀態與復發情況相關，即出現焦慮/抑郁狀態患者的復發率明顯較高[26]。魏競男[27]通過100例納入患者探究中醫證型，發現肝郁型數量最多。楊正望[28]也十分重視宮腔粘連患者心理疏導，認為女子素性憂思憂慮，疾病及多種因素易致女性肝郁，自擬柴歸湯加減，治以疏肝解郁、養血調經。

6 小結與展望

中醫治療宮腔粘連目前取得了較多成績，其療效已經獲得臨床醫師的青睞和認可，在實際的臨床工作中，采用中醫治療體現了中醫辨證施治，個體化的優勢，且安全有效，經濟簡單，副作用小等。然而近年來中醫治療仍存在一定的局限性和不足：①中醫辨證分型多樣，各類辨證分型的治療未能形成統一的最佳方案；②實際工作中，臨床醫師多僅給予患者單一的中藥或針灸療法治療，較少采用多種治療方式聯合治療的模式；③臨床研究中多為單中心研究，病例偏少，存在選擇性偏倚，試驗可重復性較差，今后仍需要大樣本、多中心的病例對照研究；④目前中醫治療的研究主要為臨床研究，國內仍缺乏大型的基礎研究，在探尋中醫藥治療宮腔粘連的病理生理機制方面還需要進一步探究，以便制定合理的動物實驗模型，研制出更加針對性、使用方便，安全有效的中藥制劑;⑤宮腔粘連影響女性心身健康，在實施中醫辨證施治的同時，還應當加強對患者的心理干預，以增強綜合治療療效。今后臨床應多采取中西醫結合治療法，術后予中醫多種模式預防再次粘連，進一步提高臨床療效。