冠狀動脈腔內影像學檢查在自發性冠狀動脈夾層中的應用價值

郭萌綜述，劉健審校

從1931 年報道首例自發性冠狀動脈夾層（SCAD）開始，人們對SCAD 的認識不斷加深。尤其隨著近年來冠狀動脈腔內影像學如血管內超聲（IVUS）、光學相干斷層成像（OCT）等的應用，其診斷更為明確，這些檢查手段臨床應用價值逐漸凸顯。

1 SCAD 的流行病學和病理生理學

1.1 流行病學

SCAD 并非以前認為的急性冠狀動脈綜合征（ACS）的罕見病因[1-2]，其發病率被低估可能與常致心原性猝死而在確診前即已死亡，或被誤診為動脈粥樣硬化性ACS 等有關。一項基于美國全國人口的隊列研究支持這一觀點，從2004 年1 月1 日至2015 年9 月30 日13 573 200 例ACS 患者中66 360 例被診斷為SCAD，占0.49%，且隨著時間推移SCAD 診斷呈上升趨勢[3]。我國人群中SCAD 的發病率雖不甚明確，也有兩項回顧性隊列研究表明ACS患者中患病率約為0.15%[4-5]。

在育齡期女性與幾乎無傳統心血管危險因素的患者中，SCAD 尤其值得關注[6]。研究表明，與動脈粥樣硬化性ACS 不同，SCAD 往往與Valsalva 型運動、肌纖維發育不良、多次妊娠、馬凡綜合征等結締組織病、全身炎癥狀態、可卡因濫用等有關[7-8]。此外，以往的研究認為SCAD 多見于年輕女性，尤其是妊娠或者圍產期女性[9]，而近年來中年或老年女性診斷為SCAD 的病例報道較前增多，這提示對于幾乎無傳統心血管因素的中老年女性ACS 患者也需警惕SCAD 的可能。

1.2 病理生理學

SCAD 定義為非創傷性也非醫源性的冠狀動脈管壁分離，與冠狀動脈壁內血腫形成壓迫真腔從而阻塞血流有關，但機制尚不明確。目前主要提出了兩種假說，“由內而外”假說和“由外而內”假說：前者認為內膜撕裂在先，隨后導致假腔形成和壁內血腫；后者認為冠狀動脈滋養血管出血伴中膜內出血導致了壁內血腫形成，其壓力導致了反向內膜撕裂和夾層形成[10]。

2 SCAD 的診斷

2.1 臨床表現與診斷

如果中青年患者無冠心病史或心血管危險因素但發生急性心肌梗死或心跳驟停，則應考慮SCAD，尤其是女性患者。然而SCAD 患者的臨床表現與其他原因所致的ACS 相似，均可表現為心肌梗死、心原性休克、惡性心律失常等，癥狀也主要為胸痛、頸部或左肩放射痛等[11-12]，這使得SCAD 可能被漏診或延誤診斷，然而SCAD 的處理與動脈粥樣硬化性ACS并不相同，因此如何最大程度地減少其漏診和延誤診斷就尤為重要，影像學檢查可發揮重要作用。

2.2 SCAD 的冠狀動脈造影分類

目前冠狀動脈造影仍是診斷SCAD 的一線方法，也是經驗豐富的介入心臟病醫生診斷SCAD 的主要手段。典型的SCAD 在冠狀動脈造影下的表現是：冠狀動脈內游離的內膜撕裂片形成薄而透亮的線樣影，真假腔均有對比劑充盈，假腔內對比劑排空延遲或滯留，真腔受壓變窄或無改變。其可發生于任何冠狀動脈，最常受累的血管為左前降支，且冠狀動脈遠端較近端更常受累[13]。

Saw[14]根據冠狀動脈造影表現將SCAD 分為三種類型：（1）1 型：動脈壁出現SCAD 特有的對比劑染料染色且伴多個可透射線的管腔，伴或不伴對比劑滯留或清除緩慢；（2）2 型：彌漫性長（一般＞20 mm）而光滑的狹窄灶，狹窄嚴重程度可從輕度狹窄至完全阻塞；這一彌漫狹窄病灶常見于血管中遠端且與壁內血腫的程度相一致，其中狹窄遠端為正常血管者歸為2a 型，而狹窄延伸到血管末端者歸為2b 型；（3）3 型：局灶性或管性動脈狹窄，與動脈粥樣硬化表現相似。

三種類型的SCAD 中1 型僅用冠狀動脈造影即可診斷，但僅占29%～48%；而3 型雖然在冠狀動脈造影下無法與動脈粥樣硬化區分但相當少見，僅占2.0%～3.9%；相對而言2 型最常見，占52%～67%，僅用冠狀動脈造影存在漏診或誤診可能；最近還提出了4 型SCAD，其表現為完全血管閉塞，通常見于遠端血管，并且排除了冠狀動脈栓塞且隨后有證據提示完全的血管愈合[1-2,15]。由于冠狀動脈造影無法評價血管壁，在一些情況下，可能無法將SCAD與其他病因區分開，冠狀動脈腔內影像學檢查有助于解決這一難題。

2.3 冠狀動脈腔內影像學的作用

一些復雜或非典型SCAD 患者僅通過冠狀動脈造影有誤診或漏診可能：其冠狀動脈造影可能并不是單純的1 型、2 型或3 型表現，比如2 型表現的長病變同時伴有1 型表現的短病變，或者形似冠狀動脈栓塞導致遠端冠狀動脈閉塞的4 型表現，還有少數累及左前降支的SCAD 可能會出現類似Takotsubo 心肌病的表現，而冠狀動脈腔內影像學可能有助于將SCAD 與其他病因區分開[16-17]。

2.3.1 IVUS 診斷自發性冠狀動脈夾層

SCAD 患者的IVUS 檢查主要表現為內膜撕裂，伴大小不一的假腔、血腫形成。其中內膜撕裂表現為內膜片的連續性中斷（內膜片為一層搏動性的高回聲結構）；假腔的外側壁僅表現為一層高回聲結構（不同于真腔的“高-低-高”三層回聲結構）；壁內血腫則常表現為內膜與中膜之間的均質新月形強回聲結構。

IVUS 對于一些單純根據冠狀動脈造影難以診斷的SCAD 具有明顯優勢，已有越來越多研究證實了其診斷SCAD 的有效性[18-19]。IVUS 可以清晰顯示血管橫斷面的結構，識別撕裂的內膜長度和形態，確認真假腔，還能夠判斷夾層沿血管縱向和橫向撕裂的范圍、程度并識別壁內血腫的長度和形態[19]。其組織穿透力較強，可以使整個壁內血腫更好地可視化，還可以較容易地識別假腔內的異質血栓[20]。但是IVUS 的空間分辨率僅為150 μm，對于內膜瓣、局部的夾層開口、真正的腔內血栓等細微結構可能難以完全識別，而可能漏診一些微小的內膜撕裂。

2.3.2 OCT 診斷SCAD

SCAD 在OCT 中一般表現為：成像導管進入真腔，可見內膜與中膜間新月形的假腔和壁內血腫，伴或不伴使真假腔相通的內膜撕裂瓣，真腔或假腔內常有血栓形成，有時也可見真腔“漂浮”在假腔中[21-22]。OCT 可以識別不同組分，比如血腫表現為暗的（低反射率），脂質沉積表現為亮的（高反射率）和高衰減的擴散邊緣，鈣化則是低反射率和低衰減的銳利邊緣。因而對于SCAD 疑難病例，OCT可以很好地區分自發性夾層與動脈粥樣硬化、冠狀動脈痙攣、血栓栓塞等其他病因。

相當一部分SCAD 患者發生血腫時不伴有內膜撕裂，應用OCT 可以顯著提高這些患者的檢出率。Nishiguchi 等[23]應用OCT 評價326 例ACS 患者，發現其中SCAD 患者占4%，且其中1/3 表現為假腔內血栓形成且無內膜撕裂，這提示OCT 可以減少SCAD患者冠狀動脈造影的漏診和誤診率。而且OCT 的空間分辨率為10～15 μm，在區分管腔與內膜界面，識別撕裂的內膜瓣、假腔、壁內血腫、腔內血栓等細微結構時具有顯著優勢。但由于需要在已受損的冠狀動脈內使用儀器，SCAD 的冠狀動脈解剖特點（比如嚴重的血管彎曲度，管腔小，遠端病變）可能會降低其安全性[24]，因此權衡受益和潛在的并發癥是必要的。OCT 可能由于對比劑注射的必要性、醫源性夾層風險、血流受限病變評估困難而受到限制[25]。

2.3.3 腔內影像學檢查與其他影像學檢查的比較

冠狀動脈造影是疑診SCAD 患者首選的影像學檢查，大多數SCAD 病變均可單獨通過冠狀動脈造影進行診斷，但一些疑難病例僅依據造影可能無法區分自發性夾層與動脈粥樣硬化、冠狀動脈痙攣、血栓栓塞等其他病因，此時需要腔內影像學提供幫助。少數病例也可以在保證安全的前提下復查造影動態監測。

此外，心臟磁共振成像（CMR）、冠狀動脈CT血管造影（CTA）也能提供線索：CMR 存在晚期釓增強時可能提示發生SCAD；CTA 則可以發現血管中部偏心性低密度的壁內血腫及受壓變窄的月牙形真腔。CMR 與CTA 因無創優勢獨特，然而由于對小血管的分辨率較低，其陰性結果需謹慎解讀。雖然CMR 與CTA 可用于SCAD 患者的隨訪，尤其是病變位于冠狀動脈近端或直徑較大者，但不建議用于SCAD 患者的診斷[1，17]。

冠狀動脈腔內影像學，特別是具有高空間分辨率的OCT，可以通過識別真腔和假腔、壁內血腫、夾層皮瓣、窗孔和連接真腔和假腔的入路撕裂來確認SCAD 的診斷，幫助排除動脈粥樣硬化等其他病因。而且腔內影像學可以確定導絲進入真腔、確定支架放置適當從而可以指導SCAD 患者行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。但SCAD 局部冠狀動脈往往嚴重迂曲、管腔小、病變位于遠端，這使得腔內影像學可能增加夾層范圍擴大、血管閉塞等的風險[1，26]。IVUS 與OCT 相比，IVUS 空間分辨率較低而組織穿透力較強，優勢在于評估壁內血腫的深度和范圍；OCT 則空間分辨率更高而組織穿透力較弱，能更準確地評估內膜撕裂瓣、真假腔、壁內血腫的超微結構。但是，評估壁內血腫的深度和范圍臨床意義不大，相較而言，OCT 對于SCAD 的診斷更具優勢。然而由于OCT 成像需要高壓注射對比劑，因此其安全性較IVUS 更低。

2.3.4 腔內影像學檢查的臨床診斷應用

目前，腔內影像學檢查主要作為SCAD 患者的輔助診斷，用于冠狀動脈造影診斷存疑或行PCI 的患者。對于臨床懷疑SCAD 的患者應盡早行冠狀動脈造影：若診斷1型SCAD，則無需應用腔內影像學評估，除非血流動力學不穩定而需要緊急血運重建者；若為3 型，由于冠狀動脈造影下與動脈粥樣硬化并無區別，則必須行OCT 或IVUS 明確診斷；若為2 型，首先需在冠狀動脈內應用硝酸甘油以排除冠狀動脈痙攣的可能，此后診斷仍存疑者建議應用OCT 或IVUS 明確，或4～6 周后復查冠狀動脈造影[1-2,27]。

整體上IVUS 和OCT 對于SCAD 的成像有互補之處，但由于成本等原因兩者幾乎不可能同時應用。由于在壁內血腫、內膜撕裂瓣、雙腔可視化等方面的優越性，OCT 是SCAD 成像的首選。但是對于一些OCT 潛在的并發癥風險較高者，比如高壓注射對比劑風險較高者，可以選擇IVUS，需要更仔細地檢查以區分斑塊和SCAD。對于僅需明確診斷者，將評估范圍限制在血腫的最近端可將并發癥的風險降到最低[26]。

3 冠狀動脈腔內影像學指導SCAD 行PCI

一項納入7 347 例表現為急性心肌梗死的SCAD女性患者的大型觀察性研究表明，大多數患者確診后優先選擇保守治療且監測隨訪，其預后優于PCI[28]。歐洲心臟病學會急性心血管理護理協會關于SCAD 的意見書，也提出對于血流動力學特點穩定也非高危病變者首選保守治療，而存在持續性缺血癥狀、血流動力學特點不穩定、左主干病變等高危患者則需血運重建[2]。保守治療的優先地位可能與SCAD 病程演變中血腫吸收自然愈合的趨勢以及PCI的高失敗率及高并發癥風險有關[27，29]。

與動脈粥樣硬化相比，SCAD 患者局部冠狀動脈往往嚴重迂曲、管腔小、病變位于遠端，這使得PCI 在技術上更具挑戰性。而且SCAD 患者行PCI的并發癥風險也會增高，包括導絲不易進入真腔，導絲、球囊、支架均可能擴大夾層或壁內血腫，彌漫病變可能需要長支架或串聯支架，夾層累及遠端時管徑太小不足以置入支架等，還有可能增加醫源性夾層的風險，由于壁內血腫吸收致晚期支架貼壁不良并增加支架內血栓的風險[27]。因此，僅在患者有臨床指征時才行PCI，并且應考慮進行腔內影像學檢查來優化PCI。

腔內影像學獨特的成像可以幫助確定導絲是否進入真腔，較精確地評估夾層或壁內血腫的長度，能更好地指導支架的尺寸選擇與置入策略，并且能夠評價支架置入后即刻效果（支架貼壁情況、支架膨脹情況、支架內組織脫垂、邊緣夾層等）及遠期效果（晚期貼壁不良、晚期血栓、支架內內膜覆蓋評估等）以優化PCI，能有效控制術后殘余夾層和壁內血腫的擴張[27，30]。

4 展望

隨著對SCAD 認識的日益提高，冠狀動脈腔內影像學在SCAD 中的價值越來越受到認可，但目前客觀證據仍不足，而且多為觀察性、回顧性研究，可能存在偏倚，SCAD 的認識和管理要取得進展仍需要更多前瞻性研究和隨機研究的證據支持。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突