毛以林教授活用溫膽湯化裁驗案舉隅

梁鈺堇 毛以林*

1.湖南中醫藥大學， 湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院， 湖南 長沙 410005

溫膽湯(《三因極一病證方論·卷九》)為祛痰名方，具有理氣化痰、清膽和胃的功效，臨床上廣為使用，其基本組成為：半夏6 g，竹茹6 g，麩炒枳實6 g，陳皮9 g，炙甘草3 g，茯苓4.5 g，生姜5片，大棗1枚。《三因極一病證方論·卷九》之溫膽湯較《集驗方》之溫膽湯君臣佐使變化而主治由“膽虛寒”擴展為“氣郁生涎，涎與氣搏”。故后世醫家多在《三因方》之溫膽湯基礎上化裁加減，從而達到理想的臨床治療效果[1]。湖南省名中醫湖南中醫藥大學第二附屬醫院大內科主任，章朱學派傳承研究室主任，經典中醫病房學術帶頭人毛以林教授擅長活用溫膽湯化裁治療各類內科疾患，療效卓著，現介紹如下。

1 病因病機

失眠及慢性胃炎伴膽汁反流在中醫上屬于“不寐”和“胃痛”病范疇，二者雖分屬心系疾病及脾胃疾病，但往往聯系緊密，正所謂“胃不和則臥不安”。歷代醫家認為，不寐及胃痛均涉及肝脾，共同的病因為情志失調、飲食不節、脾虛氣弱[2]。脾為生痰之源，百病皆由痰作祟，不寐與胃痛的主要病理產物之一為痰。痰飲致病，隨氣流行，外達經絡，內抵臟腑，無處不到，痰濁飲邪流注經絡，經絡阻滯，氣血運行不暢，臟腑氣機失調，循經擾心，肝失疏泄，脾失健運，胃失和降，上述為不寐或胃痛的基本病機之一。毛以林教授基于經絡臟腑辨證，對其基本病機進一步闡述，認為不寐及胃痛均離不開少陽。邪犯少陽，膽火內郁，陽盛陰衰，陰陽失調，故為不寐；邪犯少陽，樞機不利，胃氣郁滯，失于和降，故為胃痛，二者日久均可出現虛實錯雜的病理變化[2- 3]。

2 驗案舉隅

2.1 不寐 梁某，女，64歲，2019年3月26日初診。主訴：入睡困難10余年。確診失眠10余年，平素有頭暈伴沉重感，每晚僅睡1小時。但訴自行服用“甲磺酸倍他司汀片5 mg， 每晚1次”及“鹽酸氟桂利,10 mg， 每日1次”后則每晚能睡6小時。現見癥：入睡困難，頭暈伴沉重感，晨醒后不欲起，口干口苦，飲水多，喜冷飲，手稍涼，畏熱，潮熱微汗出，背心脹痛，時易饑，偏嗜水果，二便調，舌質淡紅，苔黃膩，脈沉細。血壓：127/88mmHg。既往否認高血壓、冠心病、糖尿病等病史。輔助檢查：焦慮自評量表19分、抑郁自評量表14分，提示重度焦慮、中度抑郁。西醫診斷：失眠；中醫診斷：不寐(痰火擾神證)。方擬柴芩溫膽湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，竹茹10 g，枳實10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，夏枯草10 g，酸棗仁20 g，川芎10 g，茯神15 g，知母6 g，炙甘草10 g。14劑，日1劑，濃煎服，分早晚溫服。

2019年4月2日二診：服藥后夜寐轉佳，頭暈緩解，仍頭昏沉，背熱，納可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。血壓：120/80 mmHg。前方加百合30 g，天麻10 g。續14劑，煎服方法同前。

2019年4月18日三診：患者訴左側頭皮麻木2天，夜寐及頭暈明顯轉佳，頭沉重感除，背熱，口干口苦，偶有潮熱盜汗出，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。血壓：122/80 mmHg。前方加合歡皮10 g。續14劑，煎服方法同前。

2019年5月5日四診：藥中病機，諸癥皆平。輔助檢查：焦慮自評量表11分、抑郁自評量表9分，提示中度焦慮、輕度抑郁。以它病就診，后隨訪3月無復發。

按：徐春甫《古今醫統大全》謂：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者，多矣。”認為情志內傷以至痰火擾心所致不寐者甚多；清·張溫亦認為“濁氣痰火擾之則不眠”。可見，痰火是不寐的重要致病原因和病理產物[4]。《靈樞·經脈》云：“三焦手少陽之脈……布散落心包……是主氣所生病者，汗出……”“足少陽之正……屬膽，散之肝，貫心，以上夾咽……是動則病口苦，善太息，心脅痛……”[3]。可見，少陽二經在生理病理上與心相互聯系，少陽樞機不利，氣血津液停留瘀滯，是心系疾病發生的主要病機。

患者口干口苦，頭暈頭重，苔黃膩可知病位在少陽，病性為痰熱。痰熱郁阻少陽，膽火夾痰熱循經上擾心包，心神失養，則入睡困難；或循經上達頭面，則頭暈頭重，左側頭皮麻木；痰熱郁遏少陽，三焦樞機失常，氣機不利，津液失布，陰陽失和，故表現為飲水多、手涼畏熱、潮熱微汗出、背心脹痛；少陽屬木，疏土而助脾之運化，痰濕郁阻少陽，木郁土虛，脾虛胃強，故表現為時易饑。治宜和解少陽，調達樞機，清膽化痰，養心安神。

方選柴芩溫膽湯加減，方中柴胡為治少陽之要藥，與黃芩同用，共收和解少陽之功；法夏、竹茹共用清熱化痰；枳實行氣化痰，使痰隨氣下，助陳皮理氣化痰之力；茯苓、茯神同用健脾安神，酸棗仁益肝養陰，收斂止汗，與茯苓茯神二味共奏安神之功；川芎歸肝膽心包經，性善行竄，能“上行頭目，中開郁結”，有活血調氣之功；知母質甘潤燥，防止全方過燥傷陰，取瀉火存陰之意；夏枯草清瀉肝火，伍法夏可交通陰陽以助眠；炙甘草調和諸藥。諸藥合用共奏和解少陽，調達氣機，清膽化痰，養心安神之效。二診時患者諸癥皆減，原方基礎上加百合養陰清心，天麻平肝通絡。三診時患者出現左側頭皮麻木，余癥皆大減，原方基礎上加合歡皮，取其活血通絡，解郁安神之功。四診時藥畢，諸癥皆除。

2.2 胃痛 劉某，女，66歲，2019年10月8日初診。主訴：胸骨疼痛半年，加重3天。確診“慢性胃炎”20余年，平素服用“泮托拉唑腸溶40 mg， 每日1次”護胃。現見癥：胸骨疼痛，飲水緩解，口苦口干，偶有噯氣吞酸，納一般，寐淺，二便調，舌質紅，苔黃膩，脈沉細。血壓：122/79 mmHg。既往否認冠心病、高血壓病史。輔助檢查：胃鏡提示非糜爛性胃炎(膽汁反流)。西醫診斷：慢性胃炎伴膽汁反流；中醫診斷：胃痛(膽火犯胃證)。方擬芩連溫膽湯加減：竹茹10 g，枳實10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，黃芩10 g，黃連6 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，川石斛10 g，鬼見羽15 g，炙甘草10 g。7劑。日1劑，濃煎服，分早晚溫服。

2019年10月15日二診：服藥后胸骨疼痛感除，口干口苦顯減，二便調，納一般，寐淺足心熱，舌質干紅，苔薄黃，脈沉。前方去黃連，加白芍30 g，玄參10 g，酸棗仁20 g，龍骨30 g(先煎)。7劑，煎服方法同前。后患者未至門診就診，隨訪3月無復發。

按：中醫論疼痛不外乎不榮則痛與不通則痛，張景岳認為“胃脘痛證……所以治痛之要，但查果屬實邪，皆當以理氣為主”；李東垣認為“痛隨利減，當通其經絡，則疼痛去矣”[2]；《靈樞·經脈》云：“胃足陽明之脈，起于鼻之交中頞……過客主人”“足陽明之胃，上通于心……”“少陽之勝，熱客與胃，煩心心痛……”[3]。可見，少陽經氣不利，可涉及脾胃、心之病變。

患者口干口苦，舌質紅，苔黃膩，可知病位在少陽，病性為痰熱。痰熱郁阻少陽，少陽經氣不利，膽火夾痰熱循經犯胃，熱郁胸膈，則胸骨疼痛，飲水緩解；或循經犯胃，胃失和降，則噯氣吞酸；或循經擾心，則寐淺。治宜和胃利膽，理氣化痰。

方擬芩連溫膽湯加減，方中黃芩與黃連同用，共清中上焦之熱；法夏、竹茹、枳實、陳皮四藥共用理氣豁痰，使痰有出路；茯苓健脾寧心，取“木生于水，長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降”之意[5]；川石斛益胃滋陰；鬼見羽活血化瘀，涼血而不留瘀；炙甘草調和諸藥。諸藥合用共奏和胃利膽、理氣化痰之效。二診患者癥狀顯減，故去苦寒之黃連，但寐淺，足心熱，舌質由紅轉為干紅，乃為痰熱日久，火盛傷陰，上擾心神，再用養心安神之要藥―酸棗仁，與白芍、玄參同用酸甘養陰，與龍骨共用重鎮安神。此外，龍骨尚能制酸止痛。

3 小結

溫膽湯化裁臨床應用廣泛，諸如高血壓、冠心病、擴心病、失眠、神經官能癥、急慢性胃炎、高尿酸血癥、高脂血癥、高血糖、精神分裂癥、腦梗死后遺癥恢復期、嗜睡癥、甲減等可從少陽辨證的疑難雜癥者，往往頗有奇效。毛以林教授常常根據患者的臨床癥狀隨癥加減：若痰盛者，加瓜蔞、薤白、郁金以化痰；若痰火擾神者，加石決明、龍骨、蛇含石清火重鎮以安神；若兼血瘀者合入肝著湯，佐以如丹參、三七、水蛭、蜈蚣、全蝎等活血之品。體現了中醫辨證論治下“異病同治”的特點，值得學習和借鑒。