從六經辨證論治婦人腹痛

楊朝梅 王 琪

1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州 貴陽 550001

從六經著手論治婦人腹痛，為婦科急慢性盆腔痛的辨證治療提供新思路。筆者反復研讀，現將六經辨證運用于婦人腹痛之學習心得歸納如下。

1 婦人腹痛的古今定義及范疇

婦女在非行經、妊娠及產后期間發生于小腹或少腹疼痛，甚至痛連腰骶的，稱為婦人腹痛。婦人腹痛有急、緩之分，現代醫學中的盆腔炎性疾病及其后遺癥與之對應。盆腔炎性疾病是指包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎在內的一組女性上生殖道感染性疾病[1]。若盆腔炎性疾病未得到及時正確的治療，可繼發盆腔炎性疾病后遺癥，即婦人慢性腹痛。中醫古籍中并無盆腔炎之名，在“熱入血室”“帶下病”“產后發熱”“癥瘕”“不孕”等以腹痛為主要表現的病癥中散在記載[2]。

2 傷寒論之六經辨證

《傷寒雜病論》創造性地對外感疾病錯綜復雜的證候表現及演變規律進行了分析歸納，創立了六經辨證的理論體系。六經辨證原為外感疾病立法處方的基本法則，但古今很多醫家認為六經是臟腑經絡由表及里演變規律的總結，即六經為諸病而設，非為傷寒一病而設，故六經辨證同樣適用于婦人腹痛的論治。

3 從六經論病因病機

太陽為六經之首，能統攝營衛，主一身之表，太陽之氣能衛外而為固，故太陽又為諸經之藩籬。外邪入侵人體時，太陽首當其沖，以致營衛不和，發為各種疾病，其中包括婦人腹痛。再者，太陽經證因治法不當，如誤汗、誤下后，導致邪熱內傳入腑時，可見太陽蓄水證和太陽蓄血證。

陽明叫兩陽合明，意為陽明在太陽和少陽之間，以它的陽氣最強，乃多氣多血之經，故陽明經病多燥熱。陽明病常見于盆腔炎性疾病的急性發作階段。

少陽為出入之樞機，少陽為膽，同厥陰肝互為表里。若邪入少陽，膽火內郁，影響肝氣疏泄，故見因情志因素發為婦人腹痛。

太陰病為三陰病的初始階段，太陰為脾，又與陽明胃互為表里，故病入太陰，多表現為脾陽不運，寒濕阻滯所致的婦人腹痛。

少陰腎為一身陰陽之根本，少陰病見陽氣衰微，陰寒內盛，或外感寒邪太盛，直中少陰，導致陽氣被遏，從而出現陰寒內盛或陽熱內郁等所致的急性或慢性婦人腹痛。

厥者，極也，盡也。厥陰有“陰極陽衰”“陰盡陽生”的含義，所以，病至厥陰，可見寒熱錯雜、病情變化多端。足厥陰肝經繞陰器，過少腹，布胸脅，所循行的部位與婦科疾病的發生密切相關，故可從厥陰論治慢性婦人腹痛屬病久而病情復雜者。

4 從六經論治方藥

4.1 太陽經論治 桂枝湯為《傷寒論》的第一張方，柯韻伯稱其為“群方之冠”。桂枝湯的功效在于調和營衛氣血，調和陰陽，故治療范圍較為廣泛。桂枝類方的靈活運用更是拓寬了其臨床運用范圍。譚政[3]通過對桂枝類方治療婦人痛癥的疾病種類統計得出：桂枝類方治療婦人痛癥的疾病主要涉及產后腹痛、婦人腹痛、痛經、產后身痛和妊娠腹痛5種，其中，婦人腹痛占比31.7%。

太陽蓄水證為外邪不解，循經入里，氣化不利，導致水蓄膀胱而引起的一系列癥候，方用五苓散，以通陽化氣利水，如急慢性腎盂腎炎、間質性膀胱炎等。在婦人腹痛范疇，卵巢囊腫、帶下病以及慢性盆腔炎性疾病辨證屬陽虛氣化不利者，也可用五苓散加減，臨證時根據濕熱、瘀滯等兼夾，酌情加入清熱利濕、活血行氣之品。

太陽蓄血證：《傷寒論》中提及的蓄血證分為輕證和重證。第106條云：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂……外已解也，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”此條不僅說明了太陽蓄血證的病機為太陽經證不解，邪熱內傳入里，與下焦瘀血互結于下焦，也說明了蓄血輕證治當用桃核承氣湯瀉下瘀熱。第124條：“太陽病六七日，表證仍在……以太陽隨經，瘀熱在里故也。抵當湯主之。”表邪盡而里熱既深為蓄血之重證，此時應當以抵當湯攻之。因此，桃核承氣湯、抵擋湯可用于治療子宮內膜異位癥、急慢性盆腔炎性疾病、盆腔瘀血綜合征等病機屬瘀熱互結于下焦型婦人腹痛，病性屬實者。葉潤英等[4]用桃核承氣湯類加減治療瘀熱互結下焦型婦科下腹痛病，患者常見面色晦暗、下腹脹痛、舌暗紅苔薄白脈沉。故臨床運用時，根據患者舌脈證臨證加減，方能取效。

4.2 陽明經論治 陽明病是疾病過程中邪入陽明，正邪交爭劇烈，邪熱亢盛至極的階段，病性多屬里、熱、實。故陽明病可以見于盆腔炎性疾病的急性發作階段，臨床可表現為下腹部疼痛拒按、寒戰高熱、帶下量多色黃或赤白如膿血、大便秘結等癥。急則治標，緩則治本，若盆腔炎性疾病見高熱不退，大便不通，舌苔黃，脈滑數等陽明腑實證時，可先予大承氣湯通腑泄熱。《傷寒論》第237條:“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血……宜抵當湯下之”。此條闡述了素體本有瘀血，加之陽明邪熱內擾，與瘀血相結而成的陽明蓄血的證治。慢性盆腔炎性疾病中屬邪熱與瘀血內結證者，可與抵擋湯治療，以取逐瘀瀉熱之功，奏止痛之效。

4.3 少陽經論治 婦人因房勞、多產、調攝失宜等原因導致正氣不足，胞脈空虛，易受邪擾。當邪犯少陽，樞機不利，膽火內郁，又因肝膽互為表里，肝的疏泄功能失常，氣血運行不暢，故可發為婦人腹痛。小柴胡湯為和解少陽的代表方，其功能特點在于一個“和”字，所謂“隨其所而調之”。所以，本方可用于因陰陽氣血不和所致的急慢性婦人腹痛。在此基礎上化裁而來的柴胡類方，臨床運用更為廣泛。柴胡類方亦為婦人腹痛常用方，盆腔炎性疾病者可予柴胡類方加清熱解毒、活血化瘀藥加減[5]。

4.4 太陰經論治 婦人因經期、產后攝生不慎，感受寒邪，或者原本脾之陽氣虛弱，不能運化水濕，導致寒濕之邪阻于下焦，則見少腹疼痛，痛勢綿綿，得溫痛減，還可伴見白帶增多、四肢不溫、大便溏等表現。《傷寒論》第277條“自利不渴者，屬太陰，……當溫之，宜服四逆輩”。“四逆輩”即為四逆湯、理中湯一類的方劑，有溫中、散寒、養血、補虛、和營止痛之功，故對于病機屬太陰脾土不足，中焦虛寒所致的婦人腹痛，可用理中湯(丸)、四逆湯等加減治療。

4.5 少陰經論治 少陰為三陰之樞，如若少陰樞機不利，氣機不暢，陽氣內郁，則有陽郁致厥的表現。《傷寒論》第318條論述了四逆散，有調暢氣機、疏利血脈之功，常用于治療少陰陽熱內郁，不能布達四末，四肢厥冷之證。魏紹斌教授常將四逆散用于治療婦科痛癥，針對婦人腹痛伴經期乳房脹痛者，常用四逆散合金鈴子散[6]；婦科臨床見盆腔包塊，疼痛性質以刺痛為主時，用四逆散合失笑散加減；盆腔炎性疾病患者小腹疼痛伴白帶量多色黃等濕熱征象時，用四逆散合四妙散；對于盆腔炎性疾病，疼痛綿綿，喜揉喜按并伴見氣血虧虛之象時，用四逆湯合四物湯加減論治。

4.6 厥陰經論治 從厥陰論治婦人腹痛，以各種原因導致的慢性腹痛為主。烏梅丸見于《傷寒論》第338條：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，……蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利。”后世據此將烏梅丸作為治蛔祖方，但僅將本方作為驅蛔專劑，則太過局限。柯韻伯在注疏《傷寒論》338條時提出“看厥陰諸癥，與本方相符，下之利不止，與又主久利句合，則烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣。”故烏梅丸可用于慢性盆腔炎性疾病、帶下病等屬寒熱錯雜證者。

當歸四逆湯為治療血虛寒凝，血行不暢諸證的方劑，有養血通脈、溫經散寒之功，見于《傷寒論》第351條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”婦人因各種原因導致血虛經脈失養，陰寒內生，痰飲、瘀血等病理產物蓄積于胞宮胞脈，則可見以腹痛、手足不溫等為主要表現的帶下過多、癥瘕、不孕等病，治宜養血通脈，溫經散寒。姚氏婦科用當歸四逆湯加減治療閉經、癥瘕、輸卵管阻塞、積水等有腹痛而辨證屬血虛寒凝者[7]。

白頭翁湯為治療厥陰熱證的代表方，《傷寒論》第371條：“熱利下重者，白頭翁湯主之。”白頭翁湯方證的病機是肝經濕熱，下迫大腸，故可用于治療下焦少腹的病變，證屬肝經濕熱者。凡帶下病、陰癢等屬肝經濕熱下注，蘊結胞宮，阻滯氣血所致的少腹疼痛，均可用白頭翁湯加減清熱燥濕、和血止痛。于善堂[8]、王付[9]用白頭翁加減治療急、慢性盆腔炎均取得較好的療效。在臨床運用時，濕熱重者可酌情加入金銀花、蒲公英、紫花地丁、敗醬草等加強清熱利濕之功；腹痛甚者，予川楝子、延胡索活血行氣止痛。

5 桃核承氣湯治療慢性盆腔炎驗案舉隅

患者，女，36歲，已婚。2020年7月26日初診。主訴:下腹脹痛3個月，加重1周。患者3個月前因下腹脹痛就診于外院，行陰道彩色多普勒超聲檢查，結果示：左側卵巢內囊性回聲，大小約4.2 cm×4.0 cm×2.9 cm，考慮左側卵巢囊腫。此后患者前往藥店自行購買藥物口服(具體不詳)，未見明顯好轉。1周前下腹脹痛加重，白帶量多、色黃及腰部酸脹。LMP：2020年7月18日，既往月經規律，經期5～6天，周期28～30天，G1P1。刻下癥見：下腹部脹痛、刺痛交作，帶下量多、色黃，大便秘結難解，舌暗紅、苔黃，舌邊散在瘀斑，脈沉澀。復查B超提示包塊較前增大(5.6 cm×6.0 cm×3.9 cm)。西醫診斷：盆腔炎性疾病后遺癥。中醫診斷：婦人腹痛(瘀熱互結證)。治當清熱利濕，逐瘀止痛。處方：桃仁12 g,大黃10 g,芒硝9 g,桂枝9 g,炙甘草6 g,川楝子15 g,延胡索20 g,柴胡10 g,蒲公英20 g,紫花地丁15 g。共7劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服(芒硝溶于藥汁服用)，囑患者注意避孕。

2020年8月6日復診：服藥后下腹疼痛較前明顯好轉，白帶量較前減少，色淡黃，偶有外陰瘙癢，面色少華，二便調，納眠可，舌淡紅，苔薄黃，脈細澀。處方于初診方去芒硝，減大黃為6 g，加生地15 g，當歸12 g,白芍12 g,川芎10 g。共7劑，每日1劑,水煎分早晚兩次口服，保婦康栓(國藥準字Z46020058)2盒,外用,每次1粒,每天1次。并囑注意避孕。

2020年8月25日三診：訴下腹疼痛已不明顯，白帶量色可，復查B超示左側附件區包塊較前減小(3.8 cm×3.2 cm×2.3 cm)，囑患者定期復查子宮附件B超。隨訪至2021年1月病情穩定，未見復發。

6 小結

婦人腹痛之病因病機較為復雜，從六經論病因病機，以厥陰肝功能失常，太陰脾、少陰腎的虧虛為本，太陽蓄血、陽明胃腸瘀熱互結、少陽膽郁熱為標，其病變復雜，亦可寒熱實夾雜，多經同病[10]。從六經論治法，需靈活辨證選方加減，為本病的辨證治療提供思路，更以獲得更好的臨床療效。