《臨證指南醫案·噎膈反胃》辨治淺析

王園園 劉培民 段海瑞 郭軍輝

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南中醫藥大學第二附屬醫院腫瘤科，河南 鄭州 450002

反胃、噎膈一般包括現代醫學中的食管癌、反流性食道炎等[1]，二者有相通之處。關格與現代臨床中肝腎綜合征、腎功能衰竭的臨床表現相似，然食管癌終末期亦可出現小便不通與嘔吐并見的臨床表現。中醫學認為，反胃指飲食入胃以后，間隔一段時間又吐出，以宿食不化、脘腹脹滿、朝食暮吐、暮食朝吐為主要臨床表現的一種疾病[2]。噎膈則以吞咽障礙為主要臨床表現。噎即噎塞，指吞咽時哽噎不順，吞咽困難；膈即隔拒，指飲食不下，或進食即吐。噎可單獨出現，又可為膈證的前期；噎是膈之始，膈為噎之漸[3]。古今醫家大多認為關格是一種小便不通與嘔吐并見為臨床表現的危重病證，為陰陽失衡,不能互根互用的嚴重病理狀態[4]。蔣寶素在《醫略十三篇·卷十三·關格考(附刻)》中記載了反胃、噎膈、關格之間的關系：“……即由嘔吐而反胃，反胃而噎膈，噎膈而關格……嘔吐即反胃噎膈關格之始，關格即噎膈反胃嘔吐之終也。”認為反胃、噎膈、關格相通，嘔吐可發展為反胃，反胃進而發展為噎膈，噎膈最終發展為關格。反胃、噎膈病位多在肺、脾、胃三臟，關格病位多在肝、脾、腎，傷及先后天之本。《臨證指南醫案·噎膈反胃》篇記載反胃、噎膈、關格這三種病證，結合現代醫學對食管癌的描述，認為三者可出現于食管癌的不同發展階段。本文以反胃、噎膈、關格醫案為依托，以治法為主線，總結反胃治則：益火之源、溫暖脾胃；噎膈治則：噎證-甘寒以救陰，膈證-化痰降逆、通絡祛瘀、通補胃陽；關格治則：交通陰陽。本文將葉氏治療反胃、噎膈、關格的學術思想總結如下。

1 反胃辨析

張仲景在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》首載“胃反”之病名：“胃氣無余，朝食暮吐，變為胃反。”認為胃屬陽土，主納食，胃虛不納，進而胃氣上逆發為胃反。葉天士繼承張仲景的學術思想，認為反胃為胃中無陽，不能容受食物，或命門火衰，不能熏蒸脾土，以致飲食入胃，不能運化，而為朝食暮吐，暮食朝吐，治宜益火之源以消陰翳，補土通陽以溫脾胃[5]。在食管癌早期或形成前期，邪氣尚不亢盛，機體尚能驅邪外出，故以顧護脾胃、增強體質為主。葉天士善用吳茱萸、干姜辛熱以益火之源，以消陰翳；茯苓補土健脾，半夏降逆止嘔、消痞散結。

2 噎膈辨析

“噎膈”首見于《內經》：“鬲咽”“膈”“鬲塞”“膈塞”等。《素問·通評虛實論》云：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”《素問·至真要大論》云：“厥陰之勝，胃脘當心而痛，上支兩脅，甚則嘔吐，鬲咽不通。”《素問·六元正紀大論》云：“木郁之發……鬲咽不通，食飲不下。”內經認為噎膈的形成與精神因素、胃脘損傷、肝木乘脾等相關。后世醫家對噎膈的病因病機進行了補充。《諸病源候論·五噎候》曰：“夫五噎，謂一曰氣噎，二曰憂噎，三曰食噎，四曰勞噎，五曰思噎……”《諸病源候論·五鬲氣候》云：“五鬲氣者，謂憂鬲、恚鬲、氣鬲、寒鬲、熱鬲也……”認為噎膈的發生與外感、飲食、情志、勞倦內傷等因素均相關。葉天士在《臨證指南醫案·噎膈反胃》篇記載了噎膈相關病因病機，認為年老體衰、飲食不潔、情志郁怒為噎膈發生的主要原因，陰陽兩傷是噎膈發生發展的病機關鍵，氣滯、痰凝、血瘀相互搏結，阻滯食管，使胃失通降，最易出現吞咽困難或進食即吐的癥狀。治以顧護陰液、降逆氣、化痰涎、通絡祛瘀、通補胃陽。

在食管癌中期，邪氣亢勝，正氣損傷，機體不能祛邪外出，治療當兼顧邪正雙方。噎為膈證的前期，噎輕而膈重。通過對《臨證指南醫案·噎膈反胃》篇噎膈相關醫案辨析，認為噎證主要以陰虛為主，尚未有痰濕瘀毒等病理因素膠結滯留，以顧護陰液為先。膈證既有痰濕瘀毒等病理因素相互搏結，又有陰陽失調，為虛實夾雜之證，病機較為復雜，以化痰降逆、通絡祛瘀、通補胃陽為治則。

2.1 噎證——甘寒以救陰 《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”津液由脾胃運化而生，經過肺通調水道而運行至全身，故而肺胃津液不足能引發全身津液虧虛，繼而產生一系列病證。葉天士善用生地、冬瓜、麥冬等甘寒之品以救陰，常配合麻仁、松子仁、杏仁等甘潤之品以養陰。另外，氣滯則津液無以流通，而津虧更重，故兼氣滯者應以理氣為先。

2.2 膈證——化痰降逆、通絡祛瘀、通補胃陽

2.2.1 化痰降逆——苦降辛通 《醫宗必讀·反胃噎塞》云：“大抵氣血虧損，復因悲思憂憤，則脾胃受傷，血液漸耗，郁氣而生痰，痰則通塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路，飲食難進，噎塞所由成也。”《臨證指南醫案·噎膈反胃》曰：“氣滯痰聚日擁，清陽莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈漸至。”膈證既有痰濕瘀毒等有形之邪阻隔食道胃脘，又有無形之氣上逆、無以下行。因痰阻隔于食道胃脘者，以苦降之，以辛通之。多以黃連、枳實、杏仁苦降，二陳辛通，常配合郁金、淡香豉等宣通氣機之品。

2.2.2 通補胃陽——辛熱開濁 葉天士認為：“胃為水谷之海，多氣多血之鄉，臟病腑病，無不兼之，宜補宜和，應寒應熱，難以拘執而言。若努力損傷者，通補為主。”胃陽虛則易生寒，凝固血液，釀生痰濕，痰濕瘀血結于食道胃脘，而成噎膈。治以“通補胃腑，辛熱開濁”[5]。葉天士善用人參、姜汁(或干姜)以溫陽，半夏辛溫以降逆和胃。

2.2.3 活血化瘀——辛香通絡 薛雪在《掃葉莊醫案·卷二》一醫案中曰：“凝瘀既久，三焦通路為壅，延成反胃噎膈。議論緩逐一法。人參研桃仁去皮尖烘脆麝香研大黃蟲酒浸新瓦上烘焙脆當歸梢烘。煉蜜為丸。”薛雪用蟲類性善走竄之品以通絡，又以人參顧護胃氣。葉天士認為邪氣傷人“初為氣結在經，久則血傷入絡”，又“氣為血之帥”，“氣行則血行”，氣結日久，瘀血阻絡，故善用辛香通絡兼理氣之品如延胡、川楝子、郁金、新會皮等以理氣通絡祛瘀，當歸、桃仁活血通絡，人參、薤白汁通陽護正氣。

3 關格辨析

關格一詞，首見于《素問·六節臟象論》：“人迎一盛病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明，四盛以上為格陽；寸口一盛病在厥陰，二盛病在少陰，三盛病在太陰，四盛以上為關陰。人迎與寸口俱盛四倍以上為關格，關格之脈羸，不能極于天地之精氣，則死矣。”此處指的為脈象。《靈樞·脈度篇》：“陰氣太盛，則陽氣不能榮也，故曰關，陽氣太盛，則陰氣弗能榮也，故曰格，陰陽俱盛，不得相榮，故曰關格，關格者，不得盡期而死也。”可見關格已處于陰陽離決的病理狀態。《傷寒雜病論》言：“寸口脈浮而大，浮為虛，大為實。在尺為關，在寸為格，關則不得小便，格則吐逆”；“趺陽脈伏而澀，伏則吐逆，水谷不化，澀則食不得入，名曰關格”。張仲景對關格之名進行了闡述，認為關格的主證為小便不通與嘔吐。張景岳在《景岳全書》中云：“關格證，所傷根本已廢……如精虛者當助其精，氣虛者當助其氣。”認為本虛為關格產生的基本病機。葉天士《臨證指南醫案·噎膈反胃》篇認為關格病機為陰枯而陽結，為陰陽逆亂之象。在食管癌晚期，機體正氣虧虛，陰陽逆亂不相交合，治當通補兼施，使陰陽交合。葉天士善用人參振奮陽氣，附子辛甘大熱以回陽散寒，半夏、姜汁辛開中焦郁結之氣，川連泄熱堅陰。

4 小結

腫瘤的形成大多不是一蹴而就，往往要經歷一個從量變到質變的過程。溫病學家葉天士治療反胃、噎膈、關格的思想，也為后世醫家治療食管癌提供了思路。在食管癌早期或形成前期，邪氣尚不亢盛，機體尚能驅邪外出，以顧護脾胃、增強體質為主；在中期，邪氣亢勝，正氣損傷，機體不能祛邪外出，治療當兼顧邪正雙方；在晚期，機體正氣虧虛，陰陽逆亂不相交合，治當通補兼施，使陰陽交合。另外，葉天士注重顧護肺胃之津液，善用辛開苦降之法以化痰降逆，姜汁以溫陽兼止嘔；并根據病情特點，靈活選擇藥物，其中性味苦、辛、甘的藥物應用最多；其還注重肺、脾、胃等臟腑的調理、氣機的梳理以及陰陽的協調平衡。葉天士治療反胃、噎膈、關格的學術思想值得后世進一步研究。