新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)證治舉隅

牛軍強(qiáng) 姚曉泉 孫 潔 焦婷紅 張志明 魏玉輝 張 煒

1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

新型冠狀病毒(2019-nCoV)引起的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)[1]，目前在全球范圍內(nèi)流行。蘭州大學(xué)第一醫(yī)院作為甘肅省新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院，積極采用中西醫(yī)并重的診療方案，在治療中保證患者第一時(shí)間進(jìn)行中醫(yī)治療，并做到“辨證施治、一患一方”，取得明顯效果。

1 中醫(yī)對(duì)新型冠狀病毒肺炎的認(rèn)識(shí)

本病具有流行性、傳染性強(qiáng)、人群普遍易感的特征，屬于中醫(yī)的“疫病”范疇[2]。古人早在西漢就對(duì)“疫病”有較為全面的認(rèn)識(shí)，如《素問(wèn)·刺法論》曰：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似。”隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，古代醫(yī)家對(duì)“疫病”的認(rèn)識(shí)更加全面，《諸病源候論》中提出疫病乃“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門(mén)，延及外人”。至明清時(shí)期，“瘟疫學(xué)說(shuō)”日趨成熟，吳又可在《溫疫論》中認(rèn)為：“溫疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”；吳瑭的《溫病條辨》曰：“溫病者：有風(fēng)溫、有溫?zé)帷⒂袦匾摺⒂袦囟尽⒂惺顪亍⒂袧駵亍⒂星镌铩⒂卸瑴亍⒂袦丿憽保渥宰ⅰ皽匾哒撸瑓枤饬餍校嗉娣x濁，家家如是，若役使然也”。結(jié)合新型冠狀病毒肺炎的發(fā)病季節(jié)和湖北省的地理氣候因素，此次新型冠狀病毒肺炎的病因可概括為具有寒濕性質(zhì)的疫毒，即疫毒夾濕致病[3-4]。鑒于地域、氣候等環(huán)境因素的影響，甘肅省新型冠狀病毒肺炎具有輕癥為主，重危較少；初起證候，癥狀輕微；濕邪突出，貫穿全程的特點(diǎn)[5]。我院確診患者中，也以濕邪犯肺者居多。

2 辨證施治

葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷四·肺痹》中載：“凡六淫之氣，一有所著，即能致病。其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕，最畏火、風(fēng)。邪著則失其清肅之令，遂痹塞不通爽矣”。肺為嬌臟，疫癘之氣侵犯機(jī)體，肺臟往往最先受邪，致其宣發(fā)肅降功能失常[6]。新型冠狀病毒肺炎患者的證型也以邪氣犯肺為主。濕熱郁肺者，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱或熱勢(shì)不高、咳嗽伴乏力，舌質(zhì)紅、苔薄黃或黃膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)，選方為柴胡達(dá)原飲或宣肺化濁方加減，以清熱化濕、宣降肺氣。若寒濕犯肺者，則見(jiàn)胸悶氣短，咽部不適，倦怠乏力，發(fā)熱較輕或不發(fā)熱，舌質(zhì)淡或黯紅，苔白厚膩，脈浮緊，選方為羌活勝濕湯或瓜蔞薤白半夏湯加減，以散寒通陽(yáng)、宣肺化濕。痰濁壅肺者，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰(痰量較多)，納呆，舌質(zhì)黯紅，苔白膩，選方為滌痰湯加減，以宣肺祛痰。

對(duì)于部分患者伴有腹瀉、大便粘膩不爽、胸悶、頭暈等癥狀，屬于中醫(yī)濕勝的特點(diǎn)，在治療上，則著重調(diào)理患者的脾胃功能，肺脾同治。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”濕為陰邪，其性重濁，易阻氣機(jī)，使脾胃氣機(jī)升降失常，故見(jiàn)腹瀉、大便粘膩等癥狀。《石室秘錄·臟治法》中記載：“臟有五，治法惟三，脾肺同一治……肺氣之傷，必補(bǔ)脾氣，脾氣既傷，肺氣亦困，故補(bǔ)肺必須補(bǔ)脾，而補(bǔ)脾必須補(bǔ)肺。……人以為咳嗽宜治肺，吐瀉宜治脾。殊不知咳嗽由于脾氣之衰，而吐嘔瀉由于肺氣之衰，蓋肺氣無(wú)清肅之下行，始上嘔而下瀉。脾氣斡旋之令不行，則上為咳嗽矣。”肺主肅降，脾主升、主運(yùn)化，且脾喜燥而惡濕。若濕邪困脾，則中焦氣機(jī)不暢。脾失運(yùn)化，水液聚濕而生痰進(jìn)而影響肺的宣發(fā)肅降功能，則肺失宣降而咳嗽。

3 瘥后防復(fù)

新型冠狀病毒肺炎患者臨床痊愈后，往往還存在余邪未盡的情況，加之受疫情影響，會(huì)出現(xiàn)緊張、擔(dān)心感染他人等情志變化[7]，易致肝脾功能失調(diào)、外邪再次侵襲人體。因此，對(duì)已出院患者，囑其繼續(xù)服用由甘肅省衛(wèi)生健康委員會(huì)組織專(zhuān)家總結(jié)的康復(fù)方——益肺健脾方，本方由柴胡疏肝散合補(bǔ)中益氣湯加減，具有疏肝健脾、扶正祛邪的作用，可以有效防止患者瘥后復(fù)發(fā)。

4 病案舉例

患者，男，57歲，2020年2月14日就診。主訴：咳嗽8天伴發(fā)熱2天。癥見(jiàn)：發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.3 ℃，咳嗽，偶有咳痰，痰呈白色泡沫樣，納可，眠安，二便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔黃厚膩。在本院發(fā)熱門(mén)診行血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白(CRP)檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.77×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.95×109/L，淋巴細(xì)胞百分比：20.0%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.38×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：70.80%，CRP：19.83 mg/L。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果：陽(yáng)性，胸部CT示：雙肺內(nèi)多發(fā)片狀磨玻璃影，考慮感染。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒感染肺炎 普通型；中醫(yī)診斷：疫病，證屬濕濁壅肺；治法：宣肺化濁；處方：蜜麻黃6 g，連翹15 g，前胡9 g，姜半夏12 g，蒼術(shù)12 g，廣藿香6 g，羌活9 g，酒大黃6 g，陳皮6 g，黃芩6 g。5劑，每日1.5劑，水煎服，早、中、晚分服。

2020年2月22日二診：患者訴服藥后未再發(fā)熱，咳嗽癥狀較前緩解。現(xiàn)患者氣短，食納尚可，大、小便正常。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，薄黃。繼續(xù)宣肺化濁，透散余邪。處方：蜜麻黃6 g，生苡米15 g，連翹20 g，前胡12 g，化橘紅9 g，赤芍12 g，水蛭3 g，酒大黃6 g，桔梗9 g，生姜3 g，姜半夏6 g。5劑，日1.5劑，水煎服，早、中、晚分服。

2020年2月25日三診：患者訴未發(fā)熱，胸悶、咳嗽、氣短較前明顯緩解，出現(xiàn)雙下肢水腫，食納尚可，大、小便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩。上方加秦艽6 g，5劑。

2020年3月3日四診：患者訴無(wú)發(fā)熱，咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等癥狀已不明顯，雙下肢水腫消退，納可，大、小便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白。復(fù)查2次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均陰性。予益肺健脾方加減出院后調(diào)理。處方：炙黃芪15 g，黨參 6 g，陳皮9 g，當(dāng)歸9 g，柴胡6 g，桔梗3 g，炒白術(shù)15 g，炒白芍9 g，砂仁(后下)3 g，生麥芽 15 g，炙甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服，每日2次，早、晚飯后溫服。

按語(yǔ)：此案患者出現(xiàn)咳嗽后8天入院，伴咳痰、發(fā)熱等癥狀，舌苔白膩，為濕濁壅肺，病位在肺、脾，予宣肺化濁方治療。5日后患者咳嗽緩解，發(fā)熱已無(wú)，但氣短不適，苔膩，薄黃。考慮患者濕已去大半，促使余邪透散，繼續(xù)予宣肺化濁方加減治療。三診時(shí)患者諸癥明顯緩解，唯雙下肢水腫，故加秦艽6 g，以加強(qiáng)祛濕消腫之力度。四診后患者無(wú)其他不適，復(fù)查核酸檢測(cè)陰性后出院，考慮患者濕邪未盡、情志不暢，易致病邪復(fù)來(lái)，出院后予以補(bǔ)中益氣湯合柴胡疏肝散加減扶正調(diào)理，分別于2020年3月23日和4月8日復(fù)查核酸檢測(cè)，結(jié)果均為陰性，患者也無(wú)其他不適。

5 小結(jié)

大量研究[8]表明，中醫(yī)藥在抗病毒方面具有多靶點(diǎn)、多機(jī)制和多環(huán)節(jié)效應(yīng)，可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能進(jìn)而達(dá)到防治病毒感染的作用。鐘南山院士也在抗擊傳染病的經(jīng)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)與西醫(yī)理念及原理相比，中醫(yī)在治療傳染病方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[9]。對(duì)此次新型冠狀病毒肺炎的治療，筆者發(fā)現(xiàn)通過(guò)中醫(yī)的早期干預(yù)，可以有效防止普通型向重型轉(zhuǎn)變，降低重癥患者的發(fā)病率；對(duì)于危重型患者，合理使用中藥，亦可降低病死率，提高患者生存質(zhì)量。