基于張錫純治療癃閉經驗論治肛腸病術后尿潴留

楊傳廣 席作武 金曉玲

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫院肛腸科，河南 鄭州 450046；3.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

張錫純是近現代學貫中西的醫學大家，而《醫學衷中參西錄》一書乃其屢試屢驗之方，并于方后各加詮解，并附載眾多醫案，以論證所述之真偽，被尊為“醫學實驗派大師”。肛腸病術后尿潴留是指術后大量尿液潴留于膀胱內而不能自主排出，癥狀輕者則小便費力，排出不暢或呈點滴狀，重者數小時內不能排出，發生一時性尿潴留，導致膀胱過度充盈，膨隆，引起下腹疼痛，是肛腸病術后較常見的并發癥之一[1-2]，發生率高達52%[3]。大量病因學表明，尿潴留的發生與麻醉影響、手術刺激、疼痛、心理因素、環境因素、其它疾患因素有關[4]。若處理不及時，容易并發尿路感染，嚴重者導致膀胱破裂等癥狀[5]，筆者總結了張錫純治療癃閉的經驗，并為臨床中醫藥治療肛腸病術后尿潴留提供新的方藥。

1 病因病機

癃閉之名，首見于《黃帝內經》[6]，如在《素問·五常政大論》：“其病癃閉，邪傷腎也”[7]。關于癃閉的病位，涉及多個臟腑，《素問·宣明正氣》云：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”[7]；《靈樞·四時氣第十九》：“小腹痛腫，不得小便，邪在三焦約”[8]；指出癃閉的病位主要在腎、膀胱和三焦。對于癃閉病機的闡述，《內經》認為主要是邪氣傷腎，膀胱不利，陰陽失調，三焦失司；《諸病源候論》認為“小便難者，此是腎與膀胱熱故也”[9]；李東垣在《蘭室秘藏》中指出“關無出之謂，皆邪熱為病也，分在氣在血而治之，以渴與不渴而辨之，如渴而小便不利者，是熱在上焦肺之分；如不渴而小便不通者，熱在下焦血分，故不渴而大燥，小便不通也，熱閉于下焦者，腎也，膀胱也，乃陰中之陰，陰受熱邪，閉塞其流”[10]；朱丹溪在《金匱鉤玄》中指出“小便不通乃氣虛、血虛、痰、風閉、實熱，吐之以提其氣，氣升則水自下，蓋氣承載其水也”[11]；朱丹溪在《丹溪心法》中指出“夫心腎不交，陰陽不調，故內外關格而水道澀，傳送失度而水道滑，熱則不通，冷則不禁，其熱盛者，小便閉而絕無，水挾熱而行澀，為是以數起而溺有余瀝”[12]；黃元御在《四圣心源》中指出“淋瀝者，乙木之陷于壬水也，膀胱為太陽寒水之府，少陽相火隨太陽而下行，絡膀胱而約下焦，實則閉癃，虛則遺溺；相火在下，逢水則藏，遇木則泄；癸水藏之，故藏而不至于閉癃，此水道之所以調也”[13]；張錫純在治癃閉方開篇指出陰陽虛損均致小便不利，由此可知其認為癃閉的主要病機為陰陽失調，此外，還指出濕熱壅滯、下焦受寒、下焦蘊蓄實熱等均可致小便不利，張錫純重視三焦氣化功能正常在津液輸布代謝過程中的作用，三焦作為水液運行的通路，三焦通則臟腑輸布津液的道路亦暢通無阻，若三焦水道不暢，則會致使水液停聚，亦會導致癃閉，他認為:三焦氣化流行，自能運轉水飲，由連網而達于膀胱。且其借唐容川之言來描述何為三焦，以此來加深對三焦的認識，即如《內經》所言：“三焦者決瀆之官，水道出焉”。肛腸病術后尿潴留從中醫角度講，人體被刀刃所傷，耗損人體氣血津液，致使陰陽失調，膀胱氣化無權，開闔失司，導致小腹墜脹，欲飲水而小便不得出或排便不暢，再則由于患者精神緊張，導致氣機不暢，致使人體的津液運行輸布困難，從而加重尿潴留。

2 特色治法及方藥

2.1 塞因塞用法 人體水液的代謝依賴于人體各臟腑的協同作用，當人體機能減退時，臟腑功能亦會隨之減弱，腎居下焦，為人體陰陽之根，為水之下源，腎氣具有調控全身水液代謝的功能，膀胱雖是儲藏和排泄尿液的的器官，但是只有在腎氣的蒸化作用下才能保證尿液的生成和排泄功能的正常。若腎氣不足，則會導致腎氣的蒸化作用減弱，致使陰陽失調，膀胱氣化無權，則可引起尿少、尿閉癥狀。肝主疏泄，其最根本的是調暢氣機，氣能行津，氣行則津布，若肝血不足，導致肝失疏泄，人體氣機運行不暢，致使津液輸布代謝出現障礙，水液停聚于內，不能正常排泄于體外。脾居中焦，為水液升降輸布之中樞，其主要生理機能是主運化，脾氣通過運化水液來調節人體水液的代謝作用。若脾氣虧虛，則其運化、散精功能減退，失其健運之功，導致水液停聚于內。肺居上焦，為水之上源，肺以其氣的宣發肅降，來調節全身的水液代謝，《素問》稱其“通調水道”，若肺氣虧虛，則其宣發肅降功能減弱，行水功能失常，致使水液停聚于內；張錫純在開篇提出，若陽分虛損，則氣弱不能宣通，陰分虛損，則血虧不能濡潤，均致小便不利，故以宣陽湯以象日象暑，宣陽滋陰，以助陽化氣而利小便，以濟陰湯，象月象寒，滋陰化陽而利小便。用補益之藥以補臟腑功能之不足，維持人體陰陽平衡，則病必除。

2.2 善用脈診 脈象的形成不僅與心脈、氣血有關，同時與臟腑的整體功能活動亦有密切關系，脈是人體氣血運行的通道，通過對寸關尺三部的脈診可以判斷人體臟腑功能的盛衰及氣血的盈虧。張錫純在本書中雖未有對脈診的專門論述，但在其醫案中對脈診的論述頗為詳細。其脈診理念可分為：①據脈象以辨病機，如“脈數者則為陰虛，無力則為陽虛”；②據脈象以析病因，如“脈浮者，多因風水閉塞腠理肌膚，致使小便不利；若浮而兼數者，則為陰虛火旺；脈沉水腫，亦未可遽以涼斷；若沉而按之有力者，則為下焦有熱”“脈沉而有力……，知其實熱郁于下焦”。

2.3 擅用外治法 術后尿潴留，若內服效果不佳時，可使用外治法，有時能取得很好的療效，張錫純在本書中提及以下幾種外治方法。

外敷法：取土狗后截和麝香搗，納臍中縛定，即通，土狗即螻蛄。螻蛄，性咸，寒，歸膀胱、胃經，具有利水消腫的功效，臨床可用于治療小便不利；麝香辛溫，可活血通經，《本草綱目》言其“通諸竅，開經絡，能通諸竅之不利，開經絡之壅遏……，經絡壅閉，孔竅不利者，安得不用為引導以開通之耶？非不可用也，但不可過耳”[14]。

聞藥方：用明雄黃一錢，蟾酥五分(焙法)，麝香六厘，共研細，鼻聞之，小便即通。

導尿法：張錫純指出但服藥不能療之證，當用西人引溺法[15]。

2.4 方藥分析 書中共記載9方，用藥精妙，用藥頻率超過兩次的有以下8味：人參、威靈仙、地膚子、芍藥、白茅根、柴胡、白術、雞內金。由此可總結出張錫純治療癃閉的常用方藥，其中人參味甘、微溫，性平。能大補元氣，患者術后多元氣受損，氣血不足，投之以人參可固本培元，助命門之火旺而不衰，維持腎之蒸化之功，以復膀胱氣化之權，其入脾肺二經，能補脾肺之氣，肺居上焦，為水之上源，白術屬補益之藥，能補益人體氣血津液，符合張錫純塞因塞用之法，以補藥之體，通膀胱之閉。芍藥善利小便,《神農本草經》曰:“芍藥主邪氣腹痛,除血痹,破堅積,治寒熱疝瘕,止痛,利小便,益氣。”[16]芍藥可養血斂陰，對于陰虛有熱所導致的小便不利具有很好的療效，并且還能疏肝柔肝，調節肝之疏泄功能，使肝氣條達，張錫純在一醫案中指出對于陰虛小便不利者投以芍藥六兩、阿膠二兩以滋陰化陽，且宜生用，量宜大，方能取得較好的療效。威靈仙可利水消腫，《本草求真》記載:“專入膀胱”[17]。《本草乘雅半偈》言其“去膀胱宿膿惡水”[18]，可知其有宣通泄水之功。李東垣之除濕丹即是配伍威靈仙以取其利水除濕消腫之效。本品辛散溫通，咸以入腎，專歸膀胱經。張錫純在陽虛癃閉組方宣陽湯中配伍威靈仙，以其溫通之力行人參之壅滯，引藥效達于膀胱經，治療陽虛氣弱之小便不利。地膚子善清熱利濕，《神農本草經》云：“味苦，寒，主膀胱熱，利小便”[16]，本品苦寒降泄，善清利下焦濕熱而通淋，治療膀胱濕熱之小便不利，淋瀝澀痛。孫思邈在《千金要方》中以之與木通、瞿麥等同用治療下焦熱結之熱淋。張錫純在治療癃閉的組方中配伍地膚子作為向導藥，使藥力直達膀胱。白茅根善清熱利尿，《本草綱目》云：“白茅根甘，能除伏熱，利小便”。張錫純以白茅根湯治療陰虛不能化陽或濕熱壅滯所致小便不利，其性涼，味甘且淡；涼能清火，甘能出熱，淡滲以利小便，并且認為其外形與人之十二經絡相似，故又能疏通經絡，促使人體氣血津液正常運行。柴胡善于疏肝解郁，《神農本草經》云：“主心腹腸胃結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳出新”[16]，患者出現排便不暢時，則心情不暢，焦慮不安，致使肝氣郁結，失其疏泄之功，張錫純以之與陳皮同用，柴胡升而陳皮降，一升一降，以調節人體之氣機，氣機暢則津液行，維持人體水道的通暢，促進津液在人體的輸布排泄。雞內金味甘、性平，歸膀胱經，善化有形瘀積，有化堅消石之功，以之治療砂石淋證，張錫純言其為雞之脾胃，中有瓦石鍋鐵皆能消化，能直入脾中，以消回血管之瘀滯。

3 肛腸病術后尿潴留的中醫外治法特色治療

3.1 取嚏療法 取細辛、皂角、甘草等份共研細末，每次取少許，鼻吸取嚏，患者取嚏后小便可通。肺與大腸相表里，大腸主津，參與人體的水液代謝，肺氣宣發肅降之功正常，則大便通暢，小便亦可順利排出；細辛辛散溫通，芳香透達，可宣通鼻竅；皂角可通竅開閉，《本草綱目》言其通肺及大腸氣，“其味辛而性散，氣浮而散，吹之導之，則通上下諸竅”[18]。

3.2 針刺治療 針灸具有疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪的作用，臨床應根據病人自身特點，以中醫針灸理論為指導來選穴，可取中極、膀胱俞、陰陵泉、三陰交等穴，若因疼痛而出現排尿障礙可配以止痛穴位。朱建偉等[19]采用針刺療法治療肛腸病術后尿潴留患者47例，結果治療有效率為94%，明顯高于對照組(甲基硫酸新斯的明)的61%。

3.3 推拿按摩 推拿具有疏通經絡、行氣活血、調整臟腑功能等作用，可調節膀胱張力和括約肌功能，按揉腎俞、丹田、龜尾、三陰交等穴可以治療尿潴留[20]。推拿療法作為中醫治療方法，對尿潴留的療效明顯，且安全可靠，簡單易行[21]。

3.4 艾灸療法 灸法具有溫經散寒、消瘀散結的作用，可以促進血液循環，使經絡暢通；體質虛弱的患者可選擇直接灸，取穴：關元、氣海、中極、三焦俞、至陰；體質較好的患者可選擇間接灸，取穴：神闕。曹銘英等[22]采用艾灸療法與常規護理相對比，結果艾灸組可降低尿潴留發生率，且可縮短首次排尿時間。

3.5 耳穴療法 《靈樞·口問》言“耳者，宗脈之所聚也”[8]；《靈樞·脈都》言“腎氣通于耳”[8]，耳與經絡及臟腑的生理功能、病理變化密切相關；通過刺激耳部穴位可以疏通經絡，調節臟腑功能；取穴：膀胱、腎、尿道、交感、皮質下，找準敏感點后，用耳針或壓豆刺激，3～6分鐘刺激1次，直至順利排尿。

3.6 貼敷療法 可選用搗碎的蔥白、生姜適量，敷于患者肚臍上，紗布膠帶固定，用熱水袋熱敷則療效更佳；熱敷是通過物理方法來提高膀胱區溫度，緩解尿道括約肌的痙攣，使尿道口括約肌松弛[23]，配合辛散溫通之蔥白、生姜以助膀胱氣化。

4 小結

在目前病因和發病機制不明確的情況下，相當長時間內，心理疏導、誘導方法是臨床上的主要方法，但療效并不理想，而導尿對患者帶來很大的痛苦。因此，必須尋找新的更有效的方法應用于臨床，減輕患者痛苦。這就需要醫學工作者發揮中醫學的特長，挖掘先賢對于尿潴留的經驗和方法。而張錫純治療的癃閉一病主要癥狀為小便不通，與肛腸病術后潴尿留癥狀相似，其病機主要為邪氣傷腎，膀胱不利，陰陽失調，三焦失司。善于運用塞因塞用法，于補益藥物中酌加通利之品以達陰陽平衡之態。臨床應用時應辨明氣血盛衰，判別病之虛實，確定以疏泄還是補益為主，再則辨別病情之緩急，遵循急則治標，緩則治本的原則，并根據患者服藥后病情變化隨時調治整療原則，一般來說，平素體虛者，當以補益為主；平素體實者，當以淸利為主；偏陽質，當以補陰為主；偏陰質，當以補陽為主；并依據患者自身情況，選擇適合的外治方法，唯有辨明病機，方能正確遣方用藥，臨床才能取得較好的療效。