中醫學寒濕病因內涵探賾?

王曉梅， 姜秀新，丁 寧，李 媛，徐世杰△

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所， 北京 100700； 2.中國中醫科學院， 北京 100700)

隨著氣候變化以及生活方式的變化，人的體質與疾病證候發生了極大的變化，古時氣候環境惡劣，人多寒濕之證，而今人多濕熱，正如孔伯華先生“濕熱何其多”之言。當今對于濕熱病證的研究為數眾多，而寒濕的相關內容卻寥寥無幾，盡管氣候體質發生了重大變化，“寒”與“濕”作為中醫病因學中重要的理論內容，至今仍有重大的探討及研究意義。面對多發的傳染性疾病，本文又重新回顧整理了中醫學寒濕病因的相關理論內容，以期使得寒濕類疾病的特點及認識更加清晰。

1 寒濕與氣候環境的關系

外感病在中國醫學史上占有極其重要的地位。由于農業為主的歷史背景，中醫學尤其重視外來的致病因素，即外邪。中醫學對外邪的認識最初是建立在六氣之上的，邪氣逐漸從環境之氣中分離出來，形成了具有致病性質的六淫概念。正常情況下，人與自然環境是相互適應和諧的統一關系，機體與外界環境之間保持著動態平衡，當氣候環境突然發生變化，對機體的免疫狀態會產生顯著的影響。寒濕作為正常的氣候環境之氣，往往在一定條件下容易對機體的肌肉、關節、筋骨產生相應的損傷，即寒濕痹證。正如《素問·長刺節論篇》所說：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹，傷于寒濕。[1]”

1.1 寒濕環境導致的病證

當外界正常氣候變化超過機體耐受能力而發病時，我們往往稱其位“淫”，這是對物理性致病因素[2]的統稱，寒濕痹證即為此種情況。痹證的發生往往是在氣血失于榮養、筋骨不堅的情況下，不能耐受寒濕的氣候環境，從而出現經絡、肌肉、筋骨、關節的麻木、重著、疼痛等癥狀?！端貑枴け哉撈吩疲骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也”以及《濟生全書·濕證》：“寒濕客于經絡，腰腳酸痛，渾身麻木”，所說的“寒濕”均為寒濕氣候及環境因素之意。

1.2 寒濕氣候對機體免疫的影響

除外寒濕環境對痹證發生的影響，現代研究[3]還發現寒濕環境影響更能誘發上呼吸道感染的發生發展，增加對病原體的易感性。寒濕環境能夠降低正常及上呼吸道感染小鼠血清中IL-2、IFN-r的含量,導致機體免疫力低下。

2 寒濕之邪的性質及致病特點

“邪”往往指的是環境中的生物性因素，類似于現代醫學中的病毒、細菌等[2]。而中醫的兼邪[4]是以一種邪氣為主兼具其他邪氣的性質，寒濕則是以濕邪為主兼具寒邪的特點。正如《葉選醫衡·濕論》：“大抵濕之為病，感于寒則為寒濕”[5]以及《醫原》：“寒濕為濕之本氣，本氣為陰邪”，此二者均可表明寒濕是以濕邪為本兼具寒的性質，故為寒濕兼邪，所以寒濕之邪侵襲人體導致的是濕病。

寒為陰邪易傷陽氣，寒性凝滯、收引；濕為陰邪易傷陽氣，困阻氣機，重濁黏滯。寒濕作為兼邪，相比于單一邪氣其致病往往使得病情較為復雜，病機更加交錯多變。張偉[6]等經過實驗研究證實，寒濕之合邪為病對肺臟組織病理改變較寒邪單純為病更加嚴重。在光鏡下寒邪環境和寒濕環境大鼠均出現了支氣管、血管、間質炎癥等肺組織病理改變,但寒濕環境大鼠肺臟組織病理改變較單純寒邪環境嚴重。

2.1 寒濕為陰邪易傷陽氣

寒邪與濕邪同為陰邪，同類相求易于相兼致病。高鵬[3]指出寒濕邪氣侵襲人體多從外受,從皮毛、口鼻而入。并在其研究中還指出，寒濕相兼為病易傷陽氣，導致陽氣虛衰。如《素問·調經論篇》曰：“寒濕之中人也,皮膚收,肌肉堅緊。榮血泣,衛氣去,故曰虛。虛者聶辟氣不足,按之則氣足以溫之,故快然而不痛”，則足以說明寒濕陰邪重在損傷人體的陽氣，從而導致衛氣不足，營血失去溫煦。

此外，寒濕之邪除了之邪消耗陽氣之外，仍可郁滯陽氣，胡子宏[7]在其研究中指出寒邪郁閉陽氣，郁滯氣機。而濕邪又亦阻滯氣機，寒濕兼邪則易于郁滯陽氣。

2.2 寒濕只入氣分，不傷血分

胡子宏[7]指出寒傷氣分不入血分。寒為陰邪，傷人陽位，其發病無論表里都以氣分為主。而濕邪為陰邪，也不入血分[8]，只有與熱相合時方可傷及血分，才有薛雪《濕熱病篇》中“濕熱傷營”的病情，而當濕與寒相合為寒濕之邪時，病位只可在氣分不可傷及血分。

而《瀕湖脈學》言：“澀緣血少或傷精，反胃亡陽汗雨淋，寒濕入營為血痹，女人非孕即無經。[9]”“營”雖為營血之意，但“寒濕入營”并非寒濕入于血分，而是寒濕凝滯血脈，導致血脈閉塞不暢，是病機寒凝血瘀之意，而非寒濕邪氣入血導致動血出血之意。因此筆者認為寒濕之邪入侵人體，病位往往局限于氣分，以閉郁陽氣、耗傷陽氣為主。

3 寒濕病證的特點

六淫之邪侵襲人體，大多以“冒、傷、中”3種形式發病。冒者，觸冒之意，病勢比較輕淺；外邪以“傷”的方式侵襲人體，易發生不同病位的傳變；“中”則為外邪直中于里，病勢一般比較重。寒濕之邪以不同的方式發病，根據病位的不同，癥狀與病機也各有差異。本文查閱相關的古籍文獻，列舉了幾種常見的寒濕病證，大致如下。

3.1 頭中寒濕

寒濕之邪以冒的方式發病，病在局部，以局部氣機郁滯為主，無全身癥狀。張仲景《傷寒論》：“濕家，病身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，納藥鼻中則愈。”寒濕之邪以“冒”的方式侵襲機體局部，故并無全身癥狀，以局部的氣機和陽氣受損為主，治療采取“納藥鼻中”的方法，局部給藥，宣暢局部氣機，宣陽化濕。

3.2 寒濕傷表

此為寒濕之邪以傷的方式發病，張仲景《金匱要略》提出麻黃加術湯，后人加以整理闡釋為“治寒濕，身體煩疼，無汗，惡寒發熱者”，可以作為寒濕在表的綱要性總結。寒濕之邪侵襲人體，正氣與之相抗爭，必發熱；寒濕郁滯表陽并且傷陽氣，故無汗且惡寒明；由于寒傷形，濕邪郁滯氣機，陽氣郁而不暢，故體痛而煩?！夺t原》言：“再以外感寒濕言之。寒濕為濕之本氣，本氣為陰邪。其見證也，惡寒戰(身戰)栗(心栗)，周身疼痛，或外邪郁遏內熱，疼而且煩，但舌苔白滑，不渴不飲，內無熱象，故為寒濕?！边@與張仲景的認識基本是一致的?？梢姾疂裰扒忠u肌表，其致病特點兼具寒邪與濕邪二者的性質特點，病情也比較復雜。

3.3 寒濕在胃腸

大多以直中的方式發病。寒濕之邪入侵胃腸，胃腸氣機與津液運行輸布失常，陽氣受損，陰盛陽衰則吐瀉交作。如《圣濟總錄》：“今寒濕之氣，內客于脾，則不能埤助胃氣，腐熟水谷。致清濁不分，水入腸間，虛莫能制，故洞泄如水，隨氣而下?！笨梢姾疂袂忠u胃腸，擾亂胃腸氣機，多以脘腹脹滿疼痛，嘔吐納差、大便稀溏、小便清長為特點。

寒濕之邪雖然主要以傷胃腸為主，但肺為嬌臟不耐寒熱，“形寒飲冷則傷肺”，故寒濕之邪也亦侵襲肺臟。而根據濕邪致病分泌物較多以及寒傷陽的性質特點來看，寒濕傷肺當影響肺氣的宣發肅降，往往以咳嗽、咳喘、痰多為特征。孫劍峰[10]在相關研究中總結寒濕感冒的特點，其中也有“痰多質清稀”的描述。

章敏[11]在研究中也指出寒邪和濕邪相合,即為寒濕之邪。寒濕之邪俱為陰邪,最易阻遏和損傷陽氣，并對不同病位的寒濕證進行了闡述，指出寒濕客表則惡寒、肢厥；阻于經絡則全身關節冷痛浮腫,屈伸不利；寒濕直中脾胃,阻滯氣機,則見濡瀉、嘔逆、胸腹痞滿。

寒濕雖為陰邪，法當以氣分病為主，但是寒邪郁閉陽氣，濕邪阻滯氣機，陽氣郁滯則易化熱，出現熱的病機，熱蓄積則亦傷血分，使病證變得復雜。此外，病因與體質之間相互影響，也會出現不同的病證轉化。古人言：“肥人多寒濕，瘦人多燥火”。當代人由于生活飲食習慣往往也多內火，故雖為寒濕也亦向熱、燥從化，出現寒、濕、熱、燥、瘀等復雜病機。

4 寒濕變病與壞病

寒濕之邪致病始終在氣分不血分，只有在發展過程中方可出現其他病機的變化。此外寒濕本病不入血分，但變病與壞病的情況下則可出現血分的病變。“壞病者，言為醫藥所壞，其病形脈證不復如初”[12]。張仲景《傷寒論》記載了一系列寒邪傳變與治法的方藥，寒邪本不入血分，但由于失治誤治則出現發黃、蓄血、結胸等血分證候。此外在疾病過程中由于復感新邪，邪氣的性質發生了本質的變化，即“變病”，也可擾動血分。

盡管寒濕之邪不入血分，若在疾病過程中復感溫熱類邪氣亦可擾動血分，而見出血動血的表現；由于寒濕之邪可郁滯氣機，若治療失當或過用溫燥藥，氣機郁結不暢，亦可化熱化火擾動血分。

至此，寒濕雖以郁閉氣機、傷陽氣為主，但疾病發展往往有多種可能，或病機復雜多變，或多重感邪，或失治誤治均可突破本病的發展界限，導致疾病的錯綜復雜。

5 寒濕疫

“疫”，《說文解學》：“疫，民皆疾也”；《字林》：“疫，病流行也”，均表明了疫病具有傳染性的特點?！段烈哒摗肥状螌鍤膺M行了描述：“夫溫疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天氣間別有一種異氣所感?！蔽闹兴f的“風、寒、暑、濕”乃是氣候環境之義，即物理性致病因素的“淫”，吳又可的目的在于強調乖戾之氣乃是一種傳染性很強的致病微生物，已經與氣候環境截然不同。對于疫病，《黃帝內經》最早提出了“五行疫”，之后在《仁齋直指方論》中提出了五行疫即風、熱、濕、燥、寒疫，隨著溫病學的發展又有了溫疫，可見瘟疫是指具有強烈傳染性的急性感染性疾病，又根據病因及疾病規律特點的不同，有風、寒、濕、熱、溫、燥等不同的瘟疫。

由于邪氣性質的不同瘟疫具有多種分類，在一定條件下，當寒濕之邪具有傳染性之時，便可引發寒濕疫。根據寒濕邪氣郁滯氣機、傷陽氣，以氣分病變為主，偏傷胃腸的特點，基本可以看出，寒濕導致的瘟疫應以吐瀉為突出癥狀，若傷于肺，則咳嗽痰多清稀，依據疫邪所在的部位出現相應的表證與里證。

以上筆者以相關的古籍及研究梳理了氣候環境之寒濕，兼邪以及疫邪的寒濕內涵，將寒濕病因的理論進行了整理和回顧。筆者認為即使“事態居民有變”，濕熱體質與濕熱病證偏多的時代，我們也不可忽視寒濕的病因理論內容，全面客觀地梳理外感病因的相關內容，是應對各種突發傳染性疾病的重要前提。