鄭洪新治療幼年型類風濕關節炎經驗總結?

譚青青， 王 東， 鄭洪新

(1.遼寧中醫藥大學， 沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院， 沈陽 110032)

幼年型類風濕關節炎(juvenile rheumatoid arthritis，JRA)好發于16歲以下兒童，是幼年期常見的一種結締組織病，具有一定的遺傳傾向。不同于成人類風濕關節炎(RA)是以關節炎、炎性滑膜炎為主的慢性炎性關節疾病，以手、中指、掌指關節晨僵腫痛及類風濕因子升高為臨床表現[1-2]。JRA幼年患者臨床表現為患兒不規則發熱、關節腫脹、疼痛、活動受限、炎性病變等，若不及時醫治可導致關節逐漸畸形、僵硬，最終活動功能完全喪失并致殘，是一種嚴重危害小兒身體健康的疾病[3]。且類風濕因子多為陰性，陽性率僅占1%[4]，因而臨床上易誤診、漏診。免疫學檢查是診斷此病的重要指標，結合周圍血象、白細胞及中性粒細胞、血沉、C反應蛋白(CRP)明顯升高，而血培養陰性，抗生素治療無效，參考黏蛋白、血清蛋白電泳及免疫球蛋白的變化，可診斷本病[5]。西醫主要以非甾體抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質激素(GC)、生物制劑[白細胞介素(IL)-1受體阻斷劑、IL-6受體阻斷劑、腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑]以及化學合成類改變病情的抗風濕藥治療為主[6]。此類藥物副作用明顯，長期使用易致耐藥性且價格昂貴，此病遷延難愈、反復發作阻礙患兒生長發育。

中醫學尚無此病的記載，認為幼年型類風濕關節炎與“風濕”“歷節病”臨床癥狀相似，因而屬于“痹病”范疇[7]?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也”“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕者也”“所謂飲食居處，為其病本”，認為其病因為風、寒、濕邪與飲食和生活環境均有關[8]。

鄭洪新教授是全國第六批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事臨床工作40余年，擅長治療類風濕關節炎等風濕免疫病。認為幼年型類風濕關節炎先天不足、肝腎虧虛為內因，風寒濕熱之邪為其外因，內因為本外因為標。此病病本在腎，與肝脾密切相關。先天不足無助后天脾胃之氣，或后天脾胃失調氣血虧虛不能充實先天之精，肝氣滯則氣血不行無以滋養脾腎，導致正氣虛衰，痹病由生。因幼兒臟腑嬌嫩正氣不足則無力抗邪，治療上以顧護正氣為主加以祛邪。

1 幼年發病，病本在腎

《證治準繩·腰痛》[9]曰：“痹病有風、有濕、有寒……皆標也，腎虛其本也。”腎為先天之本，腎虛則元氣虧虛，衛氣不足，營衛不能各司其職，導致百病生、百邪侵[10]。腎為水火之臟，督統一身之陽，衛源于下焦，百邪入內，腎先受之。若腎虛而衛陽不足，腠理空疏，易致風、寒、濕、熱等外邪乘虛侵襲，機體無力驅邪外出，使邪氣由表漸深入于里，留于關節。腎主骨，所藏之精、所主之液可化生骨髓滋養骨骼，髓足骨堅，筋骨堅固有力，若腎精不足則出現骨骼病變[11]。鄭洪新認為，幼年型類風濕關節炎發病大多與家族遺傳有關，腎為人體生命之本源具有遺傳特性，藏先天之精主生長發育，故JRA患兒臨床上生長發育遲緩。腎精源于先天，助于后天脾胃。《靈樞·五癃津液別》說:“腎為之主外?！本裢鷦t能起亟應變，調節機體與外界環境之間的平衡，防御外邪維護機體健康[12]。腎為五臟之根，腎氣虛，五臟皆損而體弱，外邪入侵機體無力抗爭引發本病，因而腎氣虛衰為發病的內在因素。

2 筋骨并重，兼以補肝

“肝主筋”，筋連于關節，對骨關節活動起到約束作用，且手足病變與肝相關[13]。JRA臨床表現以手足小關節疼痛、活動受限為主。臨床上部分醫家按發病階段將痹病分早、中、晚期分別從肝施治，早期疏肝理氣養血通絡，中期疏肝活血化痰通絡，晚期補益肝腎通絡止痛[14]。按病因將痹病分為內外因，風寒濕邪是外因，筋骨相連、肝腎虧虛是內因，外因是痹病條件，內因是痹病關鍵，外因通過內因起致病作用[15]。鄭洪新認為肝以氣為用、以血為體，氣為陽而血屬陰，與筋骨濡養運動密切相關。肝血濡養筋目，使筋骨強健，耐受疲勞。肝腎陰陽互資、藏泄互用，腎失封藏則肝失疏泄，機體陰陽失調，疾病由生，臨床表現為關節疼痛、晨僵拘急等，因此肝失疏泄為筋骨失調的重要病機。

3 后天失養，尤當顧護

《醫原·兒科論》[16]曰:小兒“稚陽未充，則肌膚疏薄，易于感觸；稚陰未長，則臟腑柔嫩，易于傳變，易于傷陰?！毙簩僦申幹申栔w，臟腑嬌嫩且脾常不足。中醫認為，JRA的發病是由于氣血陰陽不足，拒邪無力，再受風寒濕熱之邪，內外相應合而為痹。以正氣虛衰為病變關鍵，尤其是脾胃、氣血虧虛為發病之本[8]。鄭洪新認為從后天養先天的角度，脾胃納運水谷、化生氣血能充養肝腎之精血，有助于生長發育；從自身正氣的角度，脾運輸水谷精微以充養機體，脾陽不足，清陽不升，不能向上充實皮毛、散布百脈，風寒濕乘虛而襲，經氣郁而不行，不通則痛[17]。脾胃虛則機體失養，氣血陰陽虧虛正氣虛衰。又宗氣由吸入之清氣與脾胃運化生成的水谷精微結合而成，行血氣資先天。《讀醫隨筆·氣血精神論》[18]曰：“宗氣者，動氣也。凡呼吸、語言、聲音，以及肢體運動、筋力強弱者，宗氣之功也?！北静∫运闹绕湫￡P節滑膜炎為主要表現。四肢為諸陽之末，由脾胃所主，脾胃氣虛陽氣不能達于四肢，故健脾益氣是其主要治法之一[19]。

4 外邪為標，審因論治

臨床治療幼年型類風濕關節炎過程中，以痰、濕、瘀濁等病理產物最難剔除，一旦形成則氣血經絡的運行受阻，使病情反復難愈，同時亦能成為此病致病因素，從而相互影響惡性循環，在JRA治療上成為極大阻礙。小兒因純陽未散、生機蓬勃的生理特點，在病機方面每有易于“易寒易熱”之趨向。幼年型類風濕關節炎在活動期或發作期也有“熱病居多”“較少寒證”的臨床特點，雖有風、寒、濕、痰、瘀，但大多日久化熱[3]。臨床上根據其特點分為風寒濕阻型、風濕熱郁型、痰瘀互結型、腎虛寒凝型、肝腎陰虛型、氣血虧虛型6種證型[20]，分別進行對癥治療。

5 典型病案

張某，女，8歲，2019年2月16日初診：患兒2年前于中國醫科大學附屬醫院診斷為“幼年型類風濕關節炎”。曾應用益賽普注射，每周1次，配合甲氨蝶呤注射液(具體用量不詳)，已停用2個月。來診時手足關節腫痛，以指關節最明顯，走路時足趾、踝部略痛，手足偏涼易汗出，遺尿，身高矮于同齡兒童，飲食可，大便調，形體瘦弱，舌質紅少苔，脈緩。詢問其母38歲生育此女為二胎。輔助檢查RF：58.360↑ (0～20) ，C-反應蛋白(CRP)、抗鏈球菌溶血素(ASO)、紅細胞沉降率(ESR)、血常規等無明顯異常。西醫診斷幼年型類風濕關節炎，中醫診斷尪痹，其病機為肝腎虧虛、寒濕偏盛，治宜補益肝腎、益氣固表、蠲痹止痛。處方：黃芪6 g，炒白術5 g，防風3 g，獨活5 g，桑寄生6 g，益智仁6 g，桑螵蛸5 g，牛膝3 g，木瓜5 g，菟絲子5 g，延胡索5 g，白芍5 g，穿山龍6 g，炒薏苡仁6 g，茯苓5 g，雞血藤5 g，甘草3 g，14劑水煎服，每日1劑分2次溫服。囑患兒家屬勿過勞，防感冒，忌食生冷之物。

3月1日二診：患兒一般癥狀平穩，指關節腫痛，走路時足趾略痛較前好轉，體力有所恢復，汗出減少，面部片狀皮疹瘙癢，遺尿且夜尿略多，飲食可，大便調,舌質紅薄苔，脈浮略數。方藥：上方加山藥10 g，烏藥5 g，炒蒼術5 g，牡丹皮5 g，銀柴胡3 g，土茯苓5 g，威靈仙5 g，改益智仁為9 g，14劑服法同上。蒼術燥濕健脾，祛風散寒；牡丹皮清熱涼血，清透陰分伏熱；銀柴胡清虛熱除骨蒸；土茯苓除濕，通利關節；威靈仙祛風濕，通經絡，止痛。

3月30日三診： 患兒已無明顯癥狀，遺尿基本好轉，飲食二便如常，面部皮疹大部分已愈。今日檢查RF25.20↑ (0～20)，CRP、ASO、ESR、血常規均無明顯異常。舌質紅少苔，脈緩。上方去烏藥、牡丹皮、銀柴胡，改益智仁為6 g，21劑服法同上。

4月28日四診：患者已無明顯癥狀，飲食二便正常，舌脈同前。效不更方，于上方14劑，病情變化隨診，陸續用藥1年。

2020年4月8日來診，患兒已無明顯癥狀，身高明顯長高，已不遺尿。復查類風濕因子(RF)、CRP、ASO、ESR、血常規均無明顯異常。

按語：該患兒先天腎精不足，后天脾胃虧虛，致正氣虛衰、風寒濕邪侵襲關節所致。鄭洪新認為治療本病當以補益肝腎、益氣固表為主，兼以祛風散寒化濕。方中以黃芪為君，補氣健脾兼以固表；白術、防風為臣，白術助黃芪益氣之功以強正氣，防風助黃芪固表之力以除外邪；桑寄生、菟絲子、山藥以祛風濕、補肝腎；益智仁、桑螵蛸補腎助陽，固精縮尿；白芍味酸入肝脾經調營血不足；獨活、牛膝以祛風濕、強筋骨；薏苡仁、茯苓健脾利水滲濕；木瓜、穿山龍舒筋通絡，除濕止痛；雞血藤活血補血，舒筋活絡；延胡索活血行氣止痛；甘草補脾益氣兼以調和諸藥。患兒遺尿生長發育遲緩，為腎氣不固特征表現，故方中加入縮泉飲諸藥，與方中諸藥協同作用。二診考慮患兒面部片狀皮疹且瘙癢為過敏所致，故運用過敏煎以治療。三診患兒癥狀緩解去烏藥、牡丹皮、銀柴胡，益智仁減量。全方肝腎脾同補、先天后天兼顧，并以祛風散寒除濕止痛，臨床療效顯著。

6 總結

鄭洪新根據腎肝脾虛正氣虧虛為JRA發病根本，在治療中以玉屏風散為首，衛氣虛則固護肌表無力，免疫力低下則風寒濕邪趁虛侵襲，此方發揮抵御病邪、守衛機體的作用，其作用于多個免疫系統環節，調節機體免疫功能治療類風濕關節炎[21]。同時用補益肝腎健脾之藥，腎氣健，封藏得固后天得充；脾氣盛，運化得宜先天得養；肝氣足，氣血調和經絡相通。兼以祛風散寒化濕之藥，各藥配伍能夠祛除外因切中風寒濕邪滯留肢體關節、筋肉，經脈痹阻、不通則痛的病機特點，很好地緩解膝關節炎疼痛、關節僵硬等癥狀。升正氣平內因，祛邪氣消外因，標本同治，運用此法收效頗佳。