住院患者跌倒后規范化管理的最佳證據總結

王蕾 王穎 楊偉梅 楊雪柯 郭曉貝 魯志卉

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030)

跌倒是導致全球患者死亡率和疾病負擔增加的重要原因之一[1]，每年約有3%住院患者發生跌倒[2]。有研究發現，約30%的跌倒給患者帶來傷害(如身體功能受損、焦慮等[3-4])，其中高達6%的患者發生骨折、大出血等嚴重傷害[5]。據世界衛生組織 (The world health organization,WHO)報道，每年需對3 730萬跌倒患者進行醫療照護[6]，患者平均住院日和醫療花費均增加[3,7]。據統計，約85%的跌倒為可預防性[4]，跌倒史為跌倒重要風險因素，美國疾病預防與控制中心(Centers for disease control and prevention,CDC)報告指出有跌倒史患者再次發生跌倒的機率將加倍[8]，但再次跌倒存在一定規律，研究發現[9]再次跌倒的患者中有58%患者跌倒形式(如床邊跌倒，行走時跌倒等)重復，64%患者跌倒場所重復，且通過加強跌倒后管理可降低再次跌倒發生率，并有助于減少跌倒相關傷害[2,10]。跌倒后良好溝通對于患者的康復極為重要[3,11]。跌倒后管理是降低跌倒風險不可或缺的部分，其主要目標包含兩個方面：一是對跌倒患者進行及時評估與處理以預防二次傷害(如疼痛，活動受限等)；二是預防患者再次跌倒[4]。國外已發布的跌倒后管理實踐指南[12-13]，對跌倒后醫務人員分工管理進行了系統化闡述。雖然我國于2011年出臺了老年人跌倒干預技術指南[14]，但指南中尚未對住院患者跌倒后管理給予明確闡述。因此，研究人員尚需探索跌倒后管理具體、可實施的標準規范。本研究旨在通過系統化證據檢索與評價對證據進行匯總，以期為住院患者跌倒后管理提供證據支持，進而規范護理實踐。

1 資料與方法

1.1檢索策略 以“fall,falls,falling,falls accidental,accidental fall,post fall,post-fall,postfall,after fall,fallers” “assessment,prevention,management,treatment,care,nursing” “patient,patients,inpatient,inpatients,hospital,hospitalization,hospita-lized patient,hospitalized patients,acute,rehabilitation”為英文關鍵詞，以“跌倒/意外跌倒/摔倒/墜床/跌倒后” “評估/預防/管理/治療/照護/護理”“住院病人/住院患者/急性照護/康復”為中文關鍵詞，依據“6S”模型自上而下進行檢索。對以下數據庫進行檢索：加拿大安大略注冊護士協會 (Registered nurses’ association of ontario，RNAO)、加拿大患者安全學會(The canadian patient safety institute，CPSI)、BMJ最佳臨床實踐(British medical journal best practice)、澳大利亞JBI(The joanna briggs institute)循證衛生保健中心數據庫、英國國家臨床醫學研究所 (National institute for healthand care excellence，NICE)指南庫、UpToDate、國際指南圖書館(Guidelines international network，GIN)、美國指南網(National guideline clearinghouse，NGC)、中國臨床指南網、 PubMed、Embase、Cochrane 循證醫學數據庫、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學數據庫(SinoMed)，檢索時限為建庫至2019年11月20日，同時對英國國家醫療服務體系(National health service,NHS)、澳大利亞安全管理委員會(Australian commission on safety and quality in health care,ACSQHC)、澳大利亞政府等官方網站進行檢索補充。

1.2文獻納入和排除標準 納入標準：研究對象包含住院患者；內容包含跌倒后管理；研究類型為指南、證據總結、最佳實踐、系統評價及政策報告；語種為中文或英文。排除標準：研究對象為非住院患者(如社區、長期照護機構等)；未涉及跌倒后管理內容；文獻信息不全；文獻類型為計劃書、草案或摘要；文獻質量評價后未達標的研究。

1.3文獻的質量評價 文獻質量評價由2名經過循證培訓的研究人員獨立完成，如存在爭議則與第3者協商。當證據來源不同存在沖突時，遵循循證證據優先、高質量證據優先、近期發表優先的原則。指南采用臨床指南研究與評價系統(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)進行質量評價[15]，該工具包括6個維度23個條目，附加2個全面評價條目。每個條目評分為1-7分(1=很不同意，7=很同意)。專家意見/意見、系統評價、隊列研究等文獻分別采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)的評價工具[16-18]。證據總結和最佳實踐則追溯其原始文獻，并選擇相應工具進行質量評價。

2 結果

2.1文獻納入結果 本研究共納入文獻17篇，包括7篇指南[12-13,22-26]，1篇證據總結[3]，1篇最佳實踐[19]，1篇系統評價[27]，1篇隊列研究[21]、6篇專家共識/意見[11,20,28-31]。見表1。

表1 納入文獻一般特征

2.2文獻質量評價結果 指南評價結果見表2，專家共識/意見評價結果，見表3。1篇證據總結[3]來源于1篇指南[12]和1篇專家共識/意見[20]，評價結果見表2和表3。1篇系統評價[27]評價結果：除條目5“采用的文獻質量評價標準是否恰當”和條目6“是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質量評價”的評價結果為“不清楚”外，其他條目的評價結果均為“是”。1篇最佳實踐[19]評價結果：證據來源于1篇隊列研究[21]，除條目3“對暴露因素的測評方法是否有效、可信”評價結果為“不清楚”，條目10“是否采取措施處理失訪問題”評價結果為“不適用”外，其余條目評價結果均為“是”。

表2 指南方法學質量評價結果

表3 專家共識/意見質量評價結果

2.3證據描述與匯總 經篩選與整合共提取47條可用證據，綜合成22條最佳證據，見表4。來源于JBI的證據直接應用其證據評價結果，非JBI來源證據采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[32]進行評價。

表4 最佳證據總結

2.3.1應急處理 若未對跌倒患者進行充分評估及傷勢檢查，不應移動患者(急救除外)以免引發二次傷害[11,13,31]。對于頭部損傷患者建議加強患者疼痛管理， NICE指南指出疼痛可導致顱內壓升高，進而增加患者的傷害[24]。發生嚴重的院內跌倒事件時，安全轉移、及時評估與治療對患者預后至關重要[33]。英國國家患者安全局(National patient safety agency，NPSA)安全報告中對跌倒后事件的審查結果顯示，跌倒后未能識別潛在傷害和危險這一現狀普通存在[34]，醫務人員應加強對跌倒后傷情及時評估與處理的關注。

2.3.2評估與觀察 患者跌倒后存在潛在傷害未被及時發現或出現新的病情變化等情況[34]。頭部損傷或接受抗凝治療的患者跌倒后腦出血風險大幅增加[35]，建議加強神經系統觀察[3,11,13,24]。若觀察不嚴或未記錄，將延誤患者顱內出血的診斷與治療時機[34]，且接受抗凝治療的患者若跌倒后失去意識并伴有顱內出血，有較高死亡風險[35]。即使患者基線評估神經系統正常，仍需進行至少6 h的持續監測[11]。建議加強患者跌倒后心理管理。因目前住院患者跌倒后心理研究較少，可借鑒社區研究證據。指南中建議對社區有跌倒史的老年人進行害怕跌倒的心理評估[22]。社區跌倒的證據可能不適用，但跌倒相關傷害的評估在任何地方可能都是相同的[35]。研究[27,36]發現跌倒后患者存在跌倒后綜合征的風險，跌倒后綜合征最常見的表現為害怕跌倒。害怕跌倒為患者跌倒風險因素，且可使患者行動受限，影響步態和平衡能力進而增加跌倒的風險[14,37]。

2.3.3溝通與教育 鼓勵患者表達自我情感[26]，如疼痛、害怕跌倒等。鼓勵患者不因害怕跌倒而減少活動，通過轉移與走動等練習提升自信[26]，逐步恢復正常活動水平[22]。

2.3.4事件上報與管理 為使醫務人員準確地報告跌倒情況，不因害怕受罰而隱瞞事實，醫院應營造公平公正、無懲罰性不良事件管理文化[22]。跌倒后管理可營造反思和開放式溝通的文化，對于患者的康復極為重要[3,11]。

3 小結

本研究總結了住院患者跌倒后管理相關證據，為醫務人員進行跌倒后應急處理、評估與觀察、溝通與教育、事情上報與管理提供循證依據。醫務人員宜結合臨床環境、現行政策及證據的適宜性與可行性，有選擇地將證據應用于臨床。同時，在證據運用過程中需提高患者參與度，結合患者需求制定個性化管理方案。目前，國內外關于跌倒后管理證據相對缺乏，證據多基于專家意見，高質量原始研究較少，證據質量相對較低，未來研究者宜結合臨床開發原始研究，進而完成對證據的驗證與不斷更新。